肝门部胆管癌的治疗
肝门部胆管癌无法手术怎么办
肝门部胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤。
50~70岁的中老年人，60岁左右最多，近些年有增加的趋势，因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。
那么肝门部胆管癌无法手术切除怎么办呢？肝门部胆管癌，是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的胆管癌。
肝门胆管癌由于位置特殊，在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异临床表现，不易引起病人及外科医生的重视。
因此在临床上，不少患者在发现病情的时候都是中晚期，已经失去了手术治疗的机会，那么应该怎么办呢？其实肝门部胆管癌无法手术也可以选择其他治疗方法，如放化疗和中医药治疗等，特别是中医药治疗，联合放化疗可增强放疗敏感性，减少放疗毒副作用，并且还具有抵抗化疗药物的免疫抑制作用，提高患者的免疫力，保证化疗的效果。
同时还具有免疫调节和体细胞修复的作用，可以减轻患者在放化疗期间出现的消化道症状，恢复患者的精神状态和体力，让患者的生存质量得到提高。
肝门部胆管癌也可单独采用中医药治疗，中医认为肝门部胆管癌的发生与饱食不节，肝气郁结，脾气虚损有关，在肝门部胆管癌的治疗时应攻补兼施，在抑制肝门部胆管癌细胞，提高免疫力，改善生存质量上都起到肯定的作用。
且中医治疗肝门部胆管癌采用天然的中草药，无手术的痛苦和创伤，无放化疗的毒副作用，可以在家治疗，饮食起居，家庭护理，功能锻炼均方便，心理无压力，更有利于患者治疗疾病。
近些年，随着中医药的不断发展，中医治疗癌症的的作用越来越突出，在中医治癌领域，独树一帜的“三联平衡疗法”具有不错的患者口碑，治疗效果不仅得到了患者及家属的认可；更是誉享国际，得到了国内外诸多知名肿瘤专家的称赞。
该疗法是从整体出发，治疗“肿”、“痛”、“水”这些“标”症的同时，更注重辨病因、病机，重点治疗肿瘤“虚”、“瘀”、“毒”三大本质，并且调整全身的免疫和阴阳平衡，疗效持久稳定。
帮助了不少患者减少了痛苦，延长了生命。
肝门部胆管癌
肝门部胆管癌张继红中山大学附属第一医院东院肝胆外科（广州，510070）肝门部胆管癌又称高位胆管癌、Klastin瘤，是指发生于左右肝管及其汇合部的恶性肿瘤，是最常见的肝外胆管癌（占肝外胆管癌的58%～75%）。
由于其病变解剖部位特殊，进展快，容易侵犯肝动脉和门静脉，临床治疗困难，远期疗效不佳，是早年肝胆外科医生的拦路虎。
近年来，随着影像学技术和手术技术的进步与完善，肝门部胆管癌的诊断和治疗均取得了较大进展，临床检出率明显提高，手术切除率及术后生存率均有显著改善。
肝门部胆管癌的手术治疗是我科的技术强项之一，现简单介绍如下。
一、临床表现肝门部胆管癌早期无特殊临床表现，常见临床表现以无痛性梗阻性黄疸为主要表现，呈进行性加重，可伴有上腹隐痛、纳差、乏力等症状，同时可出现恶性梗阻性黄疸的相应症状如皮肤瘙痒、尿黄、大便呈白色或颜色变浅，晚期出现消瘦、衰竭等恶液质变现。
二、临床分型目前肝胆外科学界广泛采用是分型是Bismuth 分型：Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为Ⅲａ型，累及左肝管者为Ⅲｂ型；Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累。
三、转移途径肝门部胆管癌的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯、腹膜腔种植5种形式。
其中神经侵犯和向周围纤维组织侵犯可以认为是胆管癌转移的重要特点，也是难以根治和高复发率的首要原因。
大多数病例肝门胆管癌早期临床表现隐匿，肿瘤多呈浸润性、跳跃性生长，常会累及神经束膜、侵犯血管及肝脏组织、发生淋巴结转移，预后甚不理想。
四、分期系统1、美国癌症联合会肝外胆管癌分期系统Tis原位癌T1：组织学上肿瘤局限在胆管；T2：肿瘤肿瘤侵犯超过胆管壁；T3：肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺或单侧门静脉分支或单侧肝动脉分支；T4：肿瘤侵犯下列任何部位：门静脉主干、肝总动脉或其它临近组织（结肠、胃、十二指肠、腹壁）。
N0：无区域淋巴结转移。
肝内胆管癌一线治疗方案
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腹腔镜肝门部胆管癌根治术2024PPT
患者恢复情况的观察
术后恢复情况分析
通过长期跟踪研究，腹腔镜肝门部 胆管癌根治术患者的恢复情况良好 。
术后并发症处理
对于腹腔镜肝门部胆管癌根治术患 者，术后并发症的处理是关键，早 期发现和处理可有效避免病情恶化 。
术后生活质量评估
腹腔镜肝门部胆管癌根治术不仅提 高了患者的生存率，也显著改善了 患者的生活质量。
术后并发症的处理
腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术后可能 会出现并发症，如出血、感染等。医生应 根据具体情况采取相应的处理措施，如止 血、抗感染等，以保证患者的安全和康复 。
处理合并症问题
1
淋巴结清扫的指征
对于有淋巴结转移可能的患者，应进行淋巴结清扫。
2
淋巴结清扫的步骤
清扫淋巴结时，需将胆管旁及肝十二指肠韧带上的淋巴结一并清除。
血管切除重建的风险与挑战
腹腔镜下血管切除重建手术风险较高 ，可能增加术后并发症发生率和病死 率，需要经验丰富的手术团队进行操 作。
肝尾状叶的处理方式
肝尾状叶的解剖关系
肝尾状叶与肝门部胆管癌的解剖结 构关系紧密，因此需在手术中仔细 处理。
肝尾状叶的处理难点
由于肝尾状叶的位置较深，血供丰 富，其切除是腹腔镜肝门部胆管癌 根治术中的技术难点之一。
心理疏导的重要性
患者心理状况的影响
01 疾病给患者带来的心理压力会影响治疗效果和术后恢复。
医护人员的心理疏导作用
02 医护人员的理解和关心，能有效地帮助患者缓解心理压力。
建立良好的医患关系
03 通过积极的心理疏导，可以建立良好的医患关系，提高患者的治疗信心。
手术效果及未来展望
短期效果的评估
腹腔镜手术的短期效果
腹腔镜肝门部胆管癌根治术
肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗
肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗肝门部胆管癌是一种比较罕见但危险的肿瘤，常常发生在肝门部位，严重影响患者的生活质量和生存期。
目前，根治性切除术是肝门部胆管癌的主要治疗方法之一，然而手术后的并发症仍然是一个严峻的挑战。
本文将从肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗两方面进行详细探讨。
1. 术后出血：术后出血是肝门部胆管癌根治性切除术后常见的并发症之一。
患者术后突然出现腹部疼痛、呼吸困难、心动过速等症状，应该高度怀疑为术后出血。
此时应该及时进行复查CT或者超声检查，确定出血的位置和程度，然后积极采取手术或者介入治疗。
2. 肝功能衰竭：由于肝门部胆管癌紧邻肝脏，并且手术过程中需要切除部分肝脏组织，因此术后肝功能衰竭是一种常见的并发症。
临床上如患者出现恶心、食欲下降、黄疸等症状，应该考虑到肝功能衰竭的可能性。
此时可以通过血清生化指标、胆汁排泄功能检测等方法进行确诊，然后积极进行肝功能支持治疗。
3. 胆漏和胆瘘：术后胆管狭窄和胆管残端漏、胆瘘是肝门部胆管癌根治性切除术后的常见并发症。
患者出现持续性腹痛、腹部压痛、发热、黄疸等症状时应该高度怀疑胆漏和胆瘘的可能性。
诊断时可以通过CT、MRCP等影像学检查、ERCP或PTCD等介入治疗方式进行确诊和治疗。
4. 肝门部淋巴结转移：肝门部胆管癌根治性切除术后，肝门部淋巴结转移是一种不可忽视的并发症。
患者特别是术后一段时间内出现腹部肿块、体重减轻、贫血等症状时应该及时行CT、PET-CT等检查，以明确有无淋巴结转移，然后及时采取相应的治疗措施。
1. 术后出血的治疗：对于术后出血，首先应该迅速进行止血治疗，包括输注凝血因子、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆等，保持患者血容量的稳定。
对于较大出血而不能自行止血的患者，还可以考虑行介入治疗或者再次手术。
2. 肝功能衰竭的治疗：肝功能衰竭的治疗主要包括对症治疗和肝功能的支持治疗。
对症治疗包括利尿、抗感染、营养支持等，而肝功能的支持治疗则可以通过血浆置换、生物反应调节药物等方式维持患者的生命体征。
肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗
肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗肝门部胆管癌根治性切除术是一种常用的治疗肝门部胆管癌的方法，能够有效地控制癌症的局部进展，并提高患者的生存率。
术后并发症的发生是肝门部胆管癌根治性切除术的一种常见现象，严重影响患者的术后生活质量和生存时间。
对于肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的早期诊断和及时处理以及预防非常重要。
1.切口感染：切口感染是肝门部胆管癌根治性切除术后常见的并发症之一，主要表现为术后切口红肿、疼痛、渗液等症状。
诊断主要依靠临床症状和体征，并进行病原学检查。
治疗主要包括切口护理、使用抗生素等方法。
2.胆瘘：胆瘘是指胆管术后出现异常通道，导致胆汁漏出。
胆瘘可分为内瘘和外瘘两种类型。
临床上常见症状包括持续性胆汁漏出、腹痛、黄疸等。
诊断主要依靠超声、CT、MRI等影像学检查。
治疗一般采用内镜下胆管支架放置、外科手术修复等方法。
3.术后出血：术后出血是肝门部胆管癌根治性切除术比较严重的并发症之一。
主要症状包括术后胸痛、腹痛、腹胀等。
治疗一般采用输血、手术止血等方法。
5.肝功能障碍：肝门部胆管癌根治性切除术后，由于肝脏受到一定程度的创伤和破坏，容易导致肝功能障碍。
主要表现为黄疸、肝功能异常指标升高等。
治疗主要包括康复护理、肝保护治疗等方法。
对于肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断，主要依靠临床症状和体征以及相关的辅助检查，如超声、CT、MRI等。
还需要根据患者的具体情况进行细致的个体化评估，以制定合理的治疗方案。
对于肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的治疗，主要根据具体病情制定治疗方案。
常规治疗包括抗感染、止血等药物治疗，同时需要个体化的康复护理和生活指导，以提高患者的生活质量和生存时间。
肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗
肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗胆管癌是胆系疾病中一种较为罕见但危害性较大的恶性肿瘤，常见于肝门部胆管。
根治性切除术是治疗肝门部胆管癌的主要手段，但由于手术创伤大、手术难度高，以及术后容易出现一系列并发症，术后的护理和治疗十分重要。
一、术后并发症1. 肝功能不全：切除胆管癌后，由于切除肝组织，对肝功能产生不可避免的负担，容易出现肝功能不全。
病人出现乏力、食欲不振、恶心呕吐、黄疸等症状提示肝功能受损。
2. 腹水：由于术后切除部分肝脏，对肝脏的代偿性调节受到影响，导致术后出现腹腔积液。
如果腹水过多，会压迫脏器，影响呼吸和循环，引起严重的并发症。
3. 消化道瘘：术后肝门部胆管癌根治性切除术后，可能会出现消化道瘘。
表现为饮食后腹部不适、腹泻、腹胀等症状，甚至引起严重的腹腔感染。
4. 肝内胆管狭窄：肝门部胆管癌根治性切除术后，肝内胆管狭窄是常见的并发症之一。
病人表现为恶心、呕吐、胆汁淤积等症状。
二、诊断1. 肝功能测试：通过测定病人的血清胆红素、ALT、AST、ALP等指标，可以评估肝功能的状态。
2. 影像学检查：包括B超、CT和MRI等，可以用于观察术后患者的腹水、胆管狭窄和胃肠瘘等。
3. 内窥镜检查：用于观察术后患者的胆管和肠道情况，有助于发现胆道狭窄和胃肠瘘等。
三、治疗术后患者出现并发症后，需要积极治疗，以缓解症状和改善生活质量。
1. 肝功能支持治疗：包括保肝、解毒、促进胆汁排出等措施，可以缓解肝功能不全。
2. 腹水治疗：通过抽取腹水、限制钠盐等方法，可以有效控制术后腹水的积聚。
3. 胆管修复：对于出现胆管狭窄和胆道瘘的患者，可以采用内镜治疗或手术修复，以促进胆汁的正常排出。
4. 营养支持治疗：术后患者可能出现食欲不振、消化不良等症状，需要采取适当的营养支持治疗，以维持营养平衡。
五、结语肝门部胆管癌根治性切除术是治疗肝门部胆管癌的主要手段，但术后容易出现一系列并发症，对于这些并发症需要及时进行诊断和治疗，以缓解症状，改善生活质量。
手术记录：肝门胆管癌根治术(左半肝+肝管汇合部+胆囊切除,右肝管—空肠)
手术记录：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)术前及术后诊断：
术前诊断：肝门胆管癌
术后诊断：（具体术后诊断需根据病理报告和细胞学检查进一步明确）
手术方式：
1.左半肝切除术
2.肝管汇合部切除
3.胆囊切除术
4.右肝管—空肠吻合术
麻醉方式：
全身麻醉
手术经过：
1.患者进入手术室，麻醉后，取平卧位，常规消毒铺巾。
2.在剑突下做一长约8cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织和腹膜。
3.暴露出肝脏后，切断左半肝，将胆囊切除，然后切除肝管汇合部。
4.切断右肝管并进行冰冻切片检查以确定癌细胞是否已完全清除。
5.使用可吸收线缝合右肝管和空肠，保证吻合无张力，无渗漏。
6.术中出血量约为XXXml，使用XXXml血浆和XXXml红细胞进行输血。
7.手术结束后，将患者送入复苏室进行复苏。
术后注意事项：
1.患者将在复苏室监测一段时间以确保生命体征稳定。
2.在医生确定患者可以进食后，可以从流食开始逐步恢复至正常饮食。
3.在患者身体状况允许的情况下，建议进行化疗以进一步清除可能残留的癌细胞。
4.患者需要定期进行肝功能和肿瘤标志物的检查以监测病情。
5.在术后的恢复期内，患者应避免剧烈运动，但需要在医生建议下进行适当的活动以
促进康复。
6.患者在术后可能出现一些并发症，如肝功能衰竭、感染等，需要及时就医进行治疗。
围肝门切除联合左三区切除治疗BismuthⅣ型肝门部胆管癌
对进展期肝门部胆管癌，多需要在围肝门切除的基础上联合肝叶切除［1］。
与联合左半肝切除相比，联合左三区切除可以获得更长的阴性胆管切缘和更高R0切除率［2］，但考虑到预留肝叶体积较小且肝实质离断平面较难控制，此种术式被认为是12种定型肝切除术式中最难的一种，在文献中报告较少［3，4］。
近年来作者团队对该术式积累了一定的经验，本文将我们的做法和技术细节报告如下。
1手术指征、术前评估及术前预处理主灶偏左的肝门部胆管癌如明显侵犯右前叶胆管，预计切断右前叶胆管不能重建，则有本手术的指征。
另外，部分肝内胆管细胞癌不但浸润了门静脉左支，也侵及门静脉右前叶支与右后叶支的分叉部，只有合并切除门静脉的左三区切除才是唯一根治性切除的手术方式。
术前评估需要注意：①胆道受累范围的评估：接受此类手术的患者属于进展期肿瘤，多需要胆道造影确定肿瘤的进展范围和预切线（图1）；②肝右后动脉的解剖：肝右后动脉一般为南绕型，如右后动脉或7段动脉为北绕型则易于受累（图2），此时需要仔细评估肿瘤与动脉的关系并慎重考虑是否施行该手术方式；③门静脉右后支的解剖（图3A ，B ）：右后支如为工字型则右后叶占全肝的体积比较大，加上此时右后动脉均为南绕型，则适合施行左三区切除［5］。
此外，如门静脉右后支未形成主干，则解剖肝门时勿将7段门静脉支误认为粗大的尾状叶支予以切断（图3C ，D ）；④肝右静脉的解剖：如无粗大的右后下静脉和优势型肝中静脉，则能在肝切除后的断面上显露出肝右静脉基金项目：国家自然科学基金面上项目（81930119）；和黄科研基金项目（CCP2005001P ）作者单位：1.清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心、清华大学临床医学院，北京102218；2.连云港市第一人民医院肝胆外科，江苏连云港222061；3.淮安市第一人民医院肝胆外科，江苏淮安223300*通讯作者：项灿宏，Email:**************围肝门切除联合左三区切除治疗Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌黄鑫1，王良1，张跃伟1，严哲1，王开宇1，肖鸣1，张琪佳1，尚皓1，葛夏青2，宋研3，项灿宏1*doi ：10.3969/j.issn.1009⁃976X.2021.01.004中图分类号：R735.8；R657.4文献标识码：A·手术详解·图2肝右后动脉的解剖注：RPHA ：肝右后动脉；A6：6段肝动脉；A7：7段肝动脉的全长（图4A ，B ），反之则仅能在断面的头侧显露出肝右静脉（图4C ，D ）。
胆道引流姑息性治疗肝门部胆管癌
胆道引流姑息性治疗分为:
• 手术方法： 胆道外引流 胆道内引流 • 非手术方法：经皮经肝胆道引流术： 外引流 内引流 经内镜胆道引流术 ： 外引流 内引流
手术胆道外引流术
手术胆道内引流术
• 高位胆管与空肠间的搭桥引流术：
– 于肝表面切开肝实质，找到肝内胆管插管至扩 张的肝管，并顺其一直插到肝总管或最低位， 所插引流管之另一端引入十二指肠或空肠，完 成高位胆肠内引流术。插入的引流管在胆管和 肠道之间起搭桥作用。 – 本手术创伤小，安全、简便，手术时间短，近 期引流效果尚可，对于高龄或营养不良，或肿 瘤已发生腹腔广泛转移者可行此术。
手术胆道内引流术
• 右侧肝内胆管胆囊空肠吻合术：
– 术前PTC证实右前叶肝管扩张 – 术中切开胆囊，经后壁穿刺抽到胆汁，找到右 前中下段（Ⅴ段）胆管，然后沿穿刺针用血管 钳扩开肝组织直至扩张的胆管，再行胆囊前壁 与空肠吻合 – 此术式操作简单，创伤小，吻合容易，术后不 易发生胆漏、吻合口狭窄等并发症。
手术胆道内引流术
• 记忆合金胆道支架置入：如果能够将胆道阻塞打 通，术中利用记忆合金胆道支架进行管腔内支撑 是一个可选的方法。 • 记忆合金支架置入有三种方法：
– 插入式：支架近端经肝门部胆管癌进入肝管，远端留 在胆总管内； – 架桥式：支架近端插入左或右肝管，支架本身经过肝 门部胆管癌瘤体，其远端再插入胆总管，支架裸露部 分用肝圆韧带、大网膜包绕； – Roux-Y式：支架近端插入肝管，再行肝门部空肠 Roux-en-Y吻合，将支架远端包埋在空肠袢内。
手术胆道内引流术
• 经肝圆韧带途径Ⅲ段胆管空肠吻合术：
肝门部胆管癌ppt课件
5
HCC分期
0期
Tis
N0
M0
ⅠA期
T1
N0
M0
ⅠB期
T2
N0
M0
肝门部胆管癌的治疗
——外科十二区
1
肝门部胆管癌
2
肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma,HCC)指发生于胆囊 管开口以上肝总管与左、右二级胆管起始部之间，主要侵 犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的黏膜上皮癌， klatskin于1965年首先描述此类肿瘤的临床病理特征，故又 称为Klaskin瘤。
优点：依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断 肿瘤的可切除性具有较大意义。
缺点：是淋巴结转移、局部肝动脉侵犯情况、局 部浸润深度以及远处转移并没有在该分期中得到 体现。
9
诊断
肝门部胆 管癌
临床表现：进行性加重的无痛 性黄疸等
影像学检查：MRCP、ERCP、B 超、CT、PET-CT等
肿瘤标志物:胆管癌相关抗原 (CCRA) 、CEA等
11
2.Jonas S,Benckert C,Thelen A,etal.Radical surgery for hilar chol angiocarcinoma. Eur J of Surg On col,2008,34:263-271.
扩散模式特点
①胆管的透壁性浸润和 向胆管周围组织及邻近 组织的放射状扩散。
占胆管癌总数的50%以上 ，在各类胆管癌中发病率最高， 处理最为困难，预后亦较差，未进行治疗者通常只能生存 3个月到1年 ⑴。
肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗
肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗肝门部胆管癌是一种恶性肿瘤，病情严重且预后较差。
根治性切除术是目前治疗肝门部胆管癌的主要手术方法，但手术后可能会出现一些并发症，严重影响患者的生存质量。
对根治性切除术后并发症的及时诊断和治疗显得尤为重要。
本文将主要探讨肝门部胆管癌根治性切除术后可能出现的并发症、其诊断与治疗方法。
一、出血根治性切除术后出血是比较常见的并发症。
患者术后要密切观察术区的引流管排出的引流液，如出现大量鲜红色引流液或引流量显著增加，应及时进行CT血管造影检查，明确出血灶的位置和程度。
针对出血灶进行介入栓塞术或手术止血治疗。
二、肝功能损害根治性切除术后由于手术干扰了肝脏的解剖结构，可能引起肝功能损害。
患者术后要重点观察黄疸、肝功能指标和凝血功能的变化情况。
如患者出现明显黄疸、ALT、AST、TBil、DBil等肝功能指标升高或凝血功能异常，应及时进行肝功能检查，评估肝功能损害的程度，积极采取相应的处理措施，如应用肝保护药物、改善肝功能支持治疗等。
三、肝胆汁漏由于根治性切除术后切除了一定范围的胆管组织，可能导致术后肝胆汁漏。
患者术后要仔细观察引流管排出的引流液性状，如出现明显的胆汁漏，应怀疑肝胆汁漏的可能性。
可行胆管造影或MRCP检查明确诊断，治疗上可以采用保守治疗，如禁食、胆外引流及抗菌药物治疗，对于反复发生或治疗无效的患者可考虑行腹腔镜下手术修补。
四、肝脏空洞感染根治性切除术后肝脏空洞感染是一种严重的并发症。
患者术后要密切观察体温的变化情况，如出现高热、持续发热或寒战等症状，应考虑到肝脏空洞感染的可能性。
可行CT扫描或超声检查明确诊断，治疗上应及时使用抗生素进行治疗，如革兰氏阳性菌可以选用青霉素类或大环内酯类抗生素，革兰氏阴性菌可以选用第三代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素。
根治性切除术后并发症的及时诊断和治疗对患者的生存质量至关重要。
围绕这些并发症进行精心的观察和治疗，将有助于提高患者的生存率和生存质量。
肝门部胆管癌治疗方式的研究现状
肝门部胆管癌治疗方式的研究现状肝门部胆管癌（Hilar cholangiocarcinoma，HCC）又称Klatskin瘤［1］，占肝外胆管癌的60%～70%，发病率有逐年升高的趋势。
根治性切除手术是肝门部胆管癌根治的唯一希望。
然而由于其早期诊断困难，肝门部解剖结构特殊及容易早期侵犯周围组织等原因，根治性切除率较低。
针对已失去根治机会的病例，有效的胆汁引流、延缓肿瘤生长速度是提高患者生活质量、延长患者生存期的关键。
手术治疗术前评估：术前评估不仅要评估患者的全身情况、肝脏代偿能力、胆道重建难度，更要进行肿瘤大小、部位、与周围组织侵犯程度的判斷。
B超、CT、MRCP 相结合可准确判断肿瘤的位置、周围组织浸润情况、肝内转移及肝组织萎缩情况、淋巴结肿大及腹膜转移情况，可准确显示肝动脉及门静脉有无受累。
完善相关检查后对HCC进行分型及分期，常用Bismuth分型和T分期，结合全身情况制定适当的治疗方案。
术前准备：根治性手术常需联合肝叶切除，应考虑残存肝脏代偿能力的问题，日本学者最早实施术前右肝门静脉栓塞，使术后肝功能衰竭发生率明显下降。
Tsuda等［2］报道对22例肝门部胆管癌患者术前行患侧门静脉栓塞后，余肝体积增加8.6%，19例患者肝切除术后无肝功能衰竭发生。
Hemming等［3］对80例患者进行回顾性研究，得出类似结论。
术前减黄是否进行及其价值一直存在争议。
减黄可改善肝功能，所以大多数学者认为减黄应作为肝叶切除术前常规处理措施［4］。
然而Ferrero等［5］的研究表明术前减黄增加了并发症的发生率。
因此有选择的进行术前减黄的观点已渐渐被关注。
Laurent等［6］认为TB＜200μmol/L、梗阻性黄疸时间少于2～3周的患者无需常规进行术前减黄。
根治性手术：Iwasaki等［7］提出HCC行根治性手术的标准：肿瘤未侵犯静脉及肝动脉主干；非病变侧门静脉和肝动脉无肿瘤侵犯；肿瘤侵犯远端胆管，但仍有足够的正常胆总管以便切除；肿瘤侵犯近侧胆管，但至少有一侧胆管的二级分支联合部正常。
肝门部胆管癌诊断和治疗指南
肝门部胆管癌诊断和治疗指南肝门部胆管癌是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌，亦称高位胆管癌、近端胆管癌或KIatSkin肿瘤。
肝门部胆管癌的发病率呈逐年增高的趋势，尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01%~0.20%,肝门部胆管癌占其中的40%~60%°肝门部胆管癌的临床分型和分期目前肝门部胆管癌常用的分型和分期系统主要有以下4类：（DBiSmUth-Corlette分型；（2）MSKCCT分期系统；（3）AJeC的TNM 分期系统；（4）国际胆管癌协会分期系统。
Bismuth-Corlette分型是经典的临床分型方法。
该分型是以肿瘤累及胆管的解剖部位及范围为依据，对于手术方式的选择具有重要价值，但该分型没有表述对胆管癌切除和预后有影响的血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等因素。
MSKCCT分期系统是根据肿瘤累及胆管范围、门静脉侵犯和合并肝叶萎缩3个因素对肝门部胆管癌进行分期。
该分期系统在判断可切除性或是预后判断方面均优于Bismuth-Corlette分型，但未体现肝动脉侵犯、淋巴结转移和远处转移等病理要素。
AJCC的TNM分期是基于病理指标的一种分期系统，有助于对患者预后的判断，但由于术前几乎得不到分期所需的相关资料，因此该分期临床实用价值有限。
国际胆管癌协会分期系统对胆管癌肿部位和形态，门静脉、肝动脉受累状况，预留肝脏体积、并存肝实质病变，淋巴结及远处转移等病理要素给予了全面评估和表述。
借助这一分期系统，可对肝门部胆管癌的可切除性、术式选择及预后做出更准确的判断。
肝门部胆管癌的病理类型与生物学特性肝门部胆管癌的组织病理类型以腺癌居多(占90%以上)，少见类型尚有透明细胞癌、印戒细胞癌、鳞癌、腺鳞癌和未分化癌等。
按大体形态可分为硬化型、结节型和乳头型。
硬化型约占70%,多见于低.中分化腺癌；结节型约占20%；乳头型约占10%,多为高分化腺癌，切除率高，预后好。
目前认为，肝门部胆管癌具有多极化浸润转移的生物学特性，癌肿沿胆管树轴向近端和远端胆管浸润，同时可突破胆管树向侧方侵犯邻近的门静脉、肝动脉和肝脏实质，且常发生区域性淋巴结和神经丛转移。
治疗肝门胆管癌的中药经验方
肝门胆管癌是一种严重的疾病，需要综合治疗。
虽然中药可以作为辅助治疗手段，但并不能完全替代现代医学的治疗。
以下是一些可能有助于缓解肝门胆管癌症状的中药经验方：
1.龙胆泻肝汤：主要由龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草组成。
具有清热解毒的功效，在临床上主要用于缓
解肝火上炎证引起的头晕目赤、耳鸣耳聋、胁肋疼痛等症状。
对于治疗肝门胆管癌具有一定的辅助作用。
2.茵陈蒿汤：主要由大黄、黄柏、苍术、猪苓、茯苓、白术、半夏、附子、桂枝、干姜、细辛、秦艽、防风、白芥子、川芎、芒硝组成。
具有清热
利湿、退黄疸的作用，在临床上主要用于缓解肝胆湿热郁蒸所致的黄疸，症见身目悉黄、胸腹胀痛、呕逆、小便短赤等病症。
以上经验方并不能保证完全有效，因为每个人的身体状况和疾病情况都是不同的。
在使用中药辅助治疗肝门胆管癌时，应该咨询专业中医师的建议，并告知医生自身的身体情况、药物过敏史等重要信息。
肝门部胆管癌的治疗研究进展
疗存活 ２ａ 。国内亦有学者” 认为 ， 胆管支架植入术 后结 合
化疗可延长患者生命 。此外 ， 也有学 者报道 ， 术后 辅助放 疗 亦有可能提高患者长期存 活率 。陈大朝等 采用胆 管支架 置入联合三维适形放疗 ， 晚期 Ｈ Ｃ患者的中位生存期延长 了 ６ ５个月。但 是 ， ． 术后 辅助 放疗及 化疗 仅适 用于少 数患 者 ， 对于大部分 患者而言 ， 生存 率及生活质量 的提高并不明显。
其 治疗进展作一综述 。
１ 外 科 治疗
合肝叶切除在近些年的研 究中已逐 步被认可 ， 国内有 患者无 瘤生存 达 ８ａ的报道 。此术式 可明显降低 切缘癌 的残 留
几率 ， 但对是否联合尾状 叶切除仍存在争议 。而远处 淋巴结
清扫 由于没有足够 的生存 率提高 的证据 ， 并不 建议 进行 。
２ 放 疗 及化 疗
高 （４ ６ ） 预后也较好 ，０例患者 中 ３例生存时间 ＞ ３．％ ， ２ ５年。 对于 Ｉ ＨＣ患者 ， 型 虽然 已报道认 为胆管和肝叶联合切除有 助于提高患者生存率 ， 但仍需进一步研究 。局部切除应仅 限
于未侵犯 至胆管汇合部 的小乳头状 Ｈ ， Ｃ 而扩大 治疗主要 由
不宜在治愈性切 除手术前进行 ， 因为这并不能提高患者 生存
率， 但非手术方式 的引流对梗阻性黄疸引起 的肝功 能损 害是 有益的。 目前 ， 未见术前各引流方式间随机对 照实验 的相关
瘤、 解除梗阻 ， 提高患者术后生活质量 ， 降低病死率及并发症 发 生率 。有学者认为 ， 姑息性切除 对 Ｈ Ｃ患者提高 生存率有 着有利影响 ， 非手术 引流能更好 的缓解生存时间小于 ６个 较
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肝门部胆管癌的治疗作者：解英俊，张学文△，赵吉生，姜涛，季德刚，曹宏，张丹【摘要】目的探讨肝门部胆管癌的治疗方法。
方法回顾性分析我院1996～2004年间52例肝门部胆管癌患者的临床病例资料。
Ⅰ型癌肿切除率最高，Ⅳ型癌肿切除率最低。
结果本组52例肝门部胆管癌中，围手术期死亡2例，均死于肝肾功能衰竭，余50例中31例术后获得随访，失访19例，随访率为62%。
结论疑似或诊断肝门部胆管癌应早期积极手术探查，争取行根治性切除术；肝门部胆管癌肿瘤切除疗效明显优于其他治疗方式。
【关键词】肝门部胆管癌；治疗【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic methods for hilar bile duct carcinoma.Methods Retrospective analysis of surgical management was performed on patients with hilar bile duct carcinoma in China-Japan Union Hospital between January 1996 and January 2004 years.Results There were 37 males and 15 females in 52 cases，aged 31 to 71 years(mean 54.8 years).History is between 5 days and 3 years，mean equals 2.5 months.Conclusion The surgical resection surpasses the other therapy in the long-term curative effect.If the tumor could not be resected，select drainage and support treatment should be chosen in order to prolong survival times and improve life quality.Radical resection should be accomplished if it is feasible.【Key words】 hilar bile duct carcinoma；treatment肝门部胆管癌（hilar bile duct carcinoma，HBDC)由于特殊解剖关系及生物学特征，早期诊断较困难，误诊率高，手术切除率低，预后极差［1］。
本文对肝门部胆管癌进行回顾性总结，分析了不同手术术式在诊治肝门部胆管癌的发生情况。
参照国内外文献，提出如何治疗肝门部胆管癌，旨在探讨诊断肝门部胆管癌的最佳方法。
1 临床资料1.1 一般资料选取我院从1996年1月～2004年1月共确诊HBDC 52例，男37例，女15例，男女比为1∶0.405。
年龄31～71岁，平均54.8岁。
1.2 治疗方式分型对术式的影响较大，Ⅰ型癌肿切除率最高，Ⅳ型癌肿切除率最低。
见表1。
表1 分型及术式选择（例）注：Ⅰ、Ⅱ型与Ⅲ、Ⅳ型手术切除比较：χ2=9.252941，P<0.011.3 术后病理诊断高分化腺癌23例，中分化腺癌9例，低分化腺癌10例。
1.4 术后并发症肿瘤切除组术后并发症明显高于肿瘤未切除组，见表2。
1.5 随访情况本组围手术期死亡2例，均死于肝肾功能衰竭，余50例中31例术后获得随访，失访19例，随访率为62%。
随访时间1～40个月不等。
肿瘤切除组12例获得随访，存活时间为（19.08±10.10）个月，其中6例生存时间>12个月，4例生存时间>18个月，其中1例高分化腺癌已超过3年。
死亡原因均为癌肿局部复发、转移。
手术引流组8例获得随访，存活时间为（6.6±2.54）个月，最长16个月。
介入支架组6例获得随访，存活时间为（4.3±2.22）个月，最长9个月。
单纯手术探查组5例获得随访，存活时间（1.2±0.5）个月，最长3个月，最短仅20天。
表2 术后常见并发症（例）注：肿瘤切除组与肿瘤未切除组术后并发症比较：χ2=7.71229，P<0.012 讨论外科切除是HBDC获长期生存的唯一治疗选择，因此目前HBDC 仍以手术治疗为主。
但由于HBDC解剖位置的特殊性，易于侵犯肝门区重要血管和肝实质，分化较差的癌肿易于远处转移，因此癌肿切除率很低。
2.1 肝门部胆管癌分型及手术方式的选择 HBDC切除术后主要复发方式是局部复发，无残留癌组织、无淋巴结转移是切除手术后长期生存的主要因素。
因此，术式选择成为手术治疗的关键。
Bismuth 分型为术式选择提供依据。
Ⅰ型肿瘤位于肝总管，但未侵犯左右肝管汇合部，肿瘤易于切除，切除后有可供吻合的胆管，本组8例行根治术。
其根治性切除范围［2］包括肿瘤及其上缘1cm肝管切除、低位肝外胆管切除，肝门部血管骨骼化，扩大淋巴结清扫。
扩大淋巴结清扫范围［3］为：上达肝门部，下抵肠系膜上动脉，右侧从胰十二指肠外侧缘开始清扫，包括下腔静脉，腹主动脉的血管鞘全部剥除，做到真正的骨骼化清扫。
也有学者［4］认为这类手术创伤太大，建议术中分步做淋巴结冰冻+病理，以决定清扫范围。
神经周围间隙是一个独立的肿瘤细胞转移途径，因此根治术要求同时切除肝门区神经纤维、神经丛，有时甚至包括右侧腹腔神经节［5］。
如果肿瘤侵犯门静脉主干时，如受侵范围小，可切除血管壁，用无损伤线修补，如受侵范围大，需切除重建［6，7］。
Ⅱ型肿瘤侵及肝总管和左右肝管汇合部，肿瘤位置较高，为了增加显露，利于根治和吻合，常需联合肝方叶切除术。
同时Ⅱ型以上HBDC 经常累及尾状叶，其主要原因有两点：（1）左右肝管汇合部的肿瘤与尾叶贴近，易直接蔓延；（2）由于2～3支尾叶胆管开口于左右肝管分叉处，肿瘤可沿胆管壁向尾叶浸润。
文献报道［8］，肝门部胆管癌97%侵犯肝尾叶。
因此，常需联合肝尾叶切除，提高术后生存率。
其余切除范围同Ⅰ型。
左右肝管分别与空肠行Roux-en-Y吻合，或左右肝管成型后与空肠行Roux-en-Y吻合，但前者术后胆漏发生率高于后者，因此建议左右肝管成型后与空肠行Roux-en-Y吻合。
Ⅲa型肿瘤侵及肝总管、左右肝管汇合部和右肝管，因肿瘤多已侵及右侧二级肝管或已侵犯门静脉右支，常需联合右半肝及尾状叶切除。
本组1例因肿瘤为结节型，腔内生长，仅侵犯右肝管主干，未行肝叶切除，切除后残端无癌细胞，而且残留胆管足够长做吻合。
Ⅲb 型肿瘤侵及肝总管、左右肝管汇合部和左肝管，常需联合左半肝及尾状叶切除。
本组1例肿瘤沿胆道侵及胰头，故行根治性切除联合肝尾状叶、胰头十二指肠切除术。
Ⅳ型肿瘤侵及肝总管和左右肝管，因肿瘤侵犯范围较广，切除难度大，只有在仔细分离过程中，证实未侵犯门静脉主干及左右门静脉干（或侵犯面积较小，可切除静脉壁给予修复），才有切除的可能，常行联合部分肝叶区域性整块切除［9］。
本组1例行根治术切除联合肝部分切除、二级肝管空肠Roux-en-Y吻合术。
联合肝叶切除术，是提高肝门胆管癌切除彻底性的关键步骤［10］。
肝叶切除术包括肝左叶切除、肝左三叶切除、扩大肝左叶切除、肝右叶切除、肝右三叶切除、扩大肝右叶切除、部分肝切除等。
左肝管较右肝管长，肝左叶较右叶薄，因此联合左肝叶切除最常见，Ⅲb 型较Ⅲa型和Ⅳ型切除率为高。
肝叶切除范围及切除量的多少取决于肿瘤浸润的范围和病人的耐受程度。
Makuuchi［11］提出手术前病例施行经皮切除侧门静脉栓塞术，待2～3周后对侧肝脏体积增大后才施行手术，可以增加肝叶切除术的安全性。
本组4例术中判定无法根治性切除，行单纯姑息性切除。
如术中见肝脏广泛转移者；已有远处转移者应争取行肿瘤局部切除，减轻肿瘤负荷，即姑息性切除。
有文献报道，姑息性切除患者的生存时间和生存质量均优于非手术组［12］。
本组手术切除率Ⅰ型69.2%，Ⅱ型42.8%，Ⅲa型33.3%，Ⅲb 型66.7%，Ⅳ型8.6%。
其中Ⅲb型略高于Ⅱ型、Ⅲa型，考虑与该组病例过少有关，无明确意义。
Ⅰ、Ⅱ型癌肿切除率明显高于Ⅲ、Ⅳ型癌肿切除率。
在统计学上差异有极显著性（χ2=9.252941，P<0.01)。
总之，Bismuth分型可为手术方式选择提供依据。
文献报道手术切除率由90年代的10%提高到现在的50%水平，而我院手术切除率为34.6%。
考虑与病例总数少及病程晚、癌肿侵犯广等因素有关。
2.2 肿瘤无法切除者治疗方式选择术中判定双侧二级以上胆管受侵者；肝动脉、门静脉广泛浸润或同时受侵者，癌肿无法切除，应行引流术。
引流目的是解除胆道梗阻，引流胆汁，减轻肝功能损害，控制胆管炎发生，延长生存时间，提高生活质量。
引流治疗包括内引流和外引流。
本组行内外引流术共13例，其中行右侧肝内胆管-胆囊-空肠吻合术1例，高位胆管插管与空肠搭桥引流术4例，T型管引流2例，U型管引流6例。
外引流优点为术式简单创伤小，还可经引流管行放化疗治疗。
但由于丢失大量胆汁，易造成水电解质平衡紊乱，而且引流管易阻塞、移位、脱落，引流管护理困难，容易招致感染，继发胆管炎，影响生活质量。
内引流由于保存了胆汁代谢的正常生理途径，效果好于外引流。
所以，多数学者主张应尽量选择内引流手术。
内引流手术包括胆肠吻合术、搭桥式内引流术、经胆管置入内支架引流术等，其中胆肠Roux-en-Y吻合术最为常用。
各项辅助检查明确提示肝脏广泛转移；双侧二级以上胆管受侵；肝动脉、门静脉广泛浸润或同时受侵；远处转移者或根治术后局部复发再次出现胆道梗阻者，可行PTCD或ENBD引流或采取介入方法经PTCD、ERCP放置支架。
其中支架术优点是操作简单有效，符合生理，通过内支架达到内引流目的，并且内支架的放置可采用多种方法，能适用不同病情的病人。
支架术缺点主要是可能发生胆泥壳样沉着，或肿瘤向支架内生长，从而导致支架堵塞，常需更换而且造价高。
2.3 术后常见并发症 HBDC患者除有高胆红素血症外，常合并内毒素血症，营养不良、贫血、低蛋白血症、凝血机制障碍、电解质紊乱、免疫功能低下、感染及肝、肾、心血管等重要脏器损害，加上手术创伤大，术后并发症多，严重时直接导致死亡。
2.3.1 腹腔大出血多发生于合并肝叶切除及术中门静脉损伤者，亦见于胆肠吻合口出血，腹腔引流鲜血>200ml/h，提示腹腔内有活动性出血。
急诊手术止血。
预防以术中确切缝合止血为主。
2.3.2 胆瘘为最常见并发症，多发生肝叶切除肝创面胆管处理不当或肝内胆管分别与空肠吻合，因肝内胆管开口众多，有时难以处理妥善，改用胆管成型后与空肠吻合，胆汁瘘发生减少；亦可发生于经肝引流管穿出肝表面处。