肝门部胆管癌外科十二区优秀课件
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或双侧分支、肝总动脉，或其他邻近结构如：结肠、胃、十二指肠或腹壁；
区域淋巴结（N）
N0 无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移；
远处转移（M）
M0 无远处转移；M1 发生远处转移
摘自美国癌症联合会，AJCC癌症分期手册，第六版。
• 优点：对随访和预测患者预后有极大的帮助。 • 缺点：术前几乎得长的胆管无瘤切缘”是目 前HCC术后长期生存唯一有效的因素 。
• 由于肝门部胆管癌其特殊生物学行为,致使在术中准确判 断手术切除范围及提高根治率有一定困难。
1.Seyama Y,Mak uuchi M.Current surgical treatment for bile duct cancer.World J Gast roenterol,2007,13:1505-1515. 2.Jonas S,Benckert C,Thelen A,etal.Radical surgery for hilar chol angiocarcinoma. Eur J of Surg On col,2008,34:263-271.
病因与病理
• 发病原因尚未明确，目前认为与以下疾病有关：胆管结石 、胆管寄生虫病、胆管囊状扩张症、原发性硬化性胆管炎 、溃疡性结肠炎等。另外，胆管良性肿瘤恶变亦是原因之 一。
• 根据肿瘤的生长方式，大体上分为4型：硬化型、息肉样 或乳头状型、结节型、浸润型，其中硬化型最为常见。根 据癌细胞类型及分化程度，分为乳头状腺癌、中分化腺癌 、低分化腺癌、未分化癌、粘液腺癌、腺鳞癌、鳞癌等几 个类型，其中腺癌占95%。
• 以往曾认为多数分化程度高，但近年来有研究显示中低分 化腺癌所占比例明显提高⑴，可见其大部分HCC的病理学 特征并不像Klatskin早年所描述的,是以高分化腺癌为主的 低度恶性胆管肿瘤。
1.丁振昊.伴神经浸润的肝门部胆管癌的病理和临床分析.临床外科杂志，2006，14（2）：97-99
Bismuth-Corlette 分型
• 优点：依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断 肿瘤的可切除性具有较大意义。
• 缺点：是淋巴结转移、局部肝动脉侵犯情况、局 部浸润深度以及远处转移并没有在该分期中得到 体现。
肝门部胆 管癌
诊断
临床表现：进行性加重的无痛 性黄疸等
影像学检查：MRCP、ERCP、B 超、CT、PET-CT等
肿瘤标志物:胆管癌相关抗原 (CCRA) 、CEA等
该分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对手术方 案的设计有较大的帮助，缺点是没有涉及对HCC切除 和预后有影响的最为关键的血管浸润、淋巴结转移和 肝脏萎缩的因素, 在术前判断肿瘤可切除性方面作用也 有限，故不能作为一个全面的分期标。
HCC分期
0期
Tis
N0
M0
ⅠA期
T1
N0
M0
ⅠB期
T2
N0
M0
ⅡA期
Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507–519
• 根据肿瘤沿胆管生长范围、门静脉侵犯和是否合 并肝叶萎缩三个因素进行分期。
病理检查：胆汁脱落细胞、刷取 细胞检查 、或组织检查等
肝门部胆管癌的治疗
• 对放疗、化疗不敏感，目前仍以外科手术治疗为主，根治 性手术目前仍然是HCC唯一可能获得治愈的方法。
• 近年来,肝门部胆管癌手术方式渐趋规范,包括尾状叶的半 肝或扩大半肝切除、肝外胆管的切除加肝动脉门静脉骨骼
化已逐渐成为肝门部胆管癌的标准术式⑴ ，目前认为⑵
处理最为困难，预后亦较差，未进行治疗者通常只能生存 3个月到1年 ⑴。 • 由于其位置特殊，起病隐匿,出现临床表现时多已至中晚期 ,手术根治性切除率仅18.0%～26.2%⑵，对放疗、化疗不敏
感，目前仍以外科手术治疗为主。
1. D,Angelica MI,Jarnagin WR,Blumgart LH.Resectable hilar cholang giocarcinoma : surgical treatment and long-term outcome[J].Surg Today,2004,34(11):885-890 2．刘小方,周先亭,邹声泉. 八所医院胆管癌680例分析[ J ]. 中华肝胆外科杂志, 2004, 10 (11) : 7732775.
扩散模式特点
①胆管的透壁性浸润和 向胆管周围组织及邻近 组织的放射状扩散。
②在胆管粘膜下层沿胆 管纵向扩散。
肝门部胆管癌的治疗
1.局部切除术 2.扩大切除术 3.原位肝移植 4.姑息性引流术
局部切除 术
主要适用于Bismuth I型的肝 门部胆管癌，此型肿瘤病灶范 围一般比较局限，很少累及肝 脏或血管，分离显露均较方便 。但是，单纯通过术中肉眼观 察或手指触摸较难判断切缘是 否存在肿瘤浸润，故术中常规 行切缘冰冻病理是有必要的， 如近端切缘冰冻病理检查为阳 性，为达到根治性切除目的， 应扩大手术手术范围并联合肝 叶切除⑴。
Jarnagin-Blumgart 临床T分期
分期
T1期
T2期
T3期
标准
肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩
肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或 肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累； 或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩； 或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累
肝门部胆管癌外科 十二区
肝门部胆管癌
• 肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma,HCC)指发生于胆囊 管开口以上肝总管与左、右二级胆管起始部之间，主要侵 犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的黏膜上皮癌， klatskin于1965年首先描述此类肿瘤的临床病理特征，故又
称为Klaskin瘤。 • 占胆管癌总数的50%以上 ，在各类胆管癌中发病率最高，
T3
N0
M0
ⅡB期
T1、T2或T3
N1
M0
Ⅲ期
T4
任何N
M0
Ⅳ期
任何T
原发肿瘤（T）
任何N
M1
T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于胆道；T2 肿瘤侵 犯超出胆管壁；T3 肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和（或）同侧的门静脉分支 （右或左）或肝动脉分支（右或左）；T4 肿瘤侵犯下列任一项：门静脉主干
区域淋巴结（N）
N0 无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移；
远处转移（M）
M0 无远处转移；M1 发生远处转移
摘自美国癌症联合会，AJCC癌症分期手册，第六版。
• 优点：对随访和预测患者预后有极大的帮助。 • 缺点：术前几乎得长的胆管无瘤切缘”是目 前HCC术后长期生存唯一有效的因素 。
• 由于肝门部胆管癌其特殊生物学行为,致使在术中准确判 断手术切除范围及提高根治率有一定困难。
1.Seyama Y,Mak uuchi M.Current surgical treatment for bile duct cancer.World J Gast roenterol,2007,13:1505-1515. 2.Jonas S,Benckert C,Thelen A,etal.Radical surgery for hilar chol angiocarcinoma. Eur J of Surg On col,2008,34:263-271.
病因与病理
• 发病原因尚未明确，目前认为与以下疾病有关：胆管结石 、胆管寄生虫病、胆管囊状扩张症、原发性硬化性胆管炎 、溃疡性结肠炎等。另外，胆管良性肿瘤恶变亦是原因之 一。
• 根据肿瘤的生长方式，大体上分为4型：硬化型、息肉样 或乳头状型、结节型、浸润型，其中硬化型最为常见。根 据癌细胞类型及分化程度，分为乳头状腺癌、中分化腺癌 、低分化腺癌、未分化癌、粘液腺癌、腺鳞癌、鳞癌等几 个类型，其中腺癌占95%。
• 以往曾认为多数分化程度高，但近年来有研究显示中低分 化腺癌所占比例明显提高⑴，可见其大部分HCC的病理学 特征并不像Klatskin早年所描述的,是以高分化腺癌为主的 低度恶性胆管肿瘤。
1.丁振昊.伴神经浸润的肝门部胆管癌的病理和临床分析.临床外科杂志，2006，14（2）：97-99
Bismuth-Corlette 分型
• 优点：依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断 肿瘤的可切除性具有较大意义。
• 缺点：是淋巴结转移、局部肝动脉侵犯情况、局 部浸润深度以及远处转移并没有在该分期中得到 体现。
肝门部胆 管癌
诊断
临床表现：进行性加重的无痛 性黄疸等
影像学检查：MRCP、ERCP、B 超、CT、PET-CT等
肿瘤标志物:胆管癌相关抗原 (CCRA) 、CEA等
该分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对手术方 案的设计有较大的帮助，缺点是没有涉及对HCC切除 和预后有影响的最为关键的血管浸润、淋巴结转移和 肝脏萎缩的因素, 在术前判断肿瘤可切除性方面作用也 有限，故不能作为一个全面的分期标。
HCC分期
0期
Tis
N0
M0
ⅠA期
T1
N0
M0
ⅠB期
T2
N0
M0
ⅡA期
Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507–519
• 根据肿瘤沿胆管生长范围、门静脉侵犯和是否合 并肝叶萎缩三个因素进行分期。
病理检查：胆汁脱落细胞、刷取 细胞检查 、或组织检查等
肝门部胆管癌的治疗
• 对放疗、化疗不敏感，目前仍以外科手术治疗为主，根治 性手术目前仍然是HCC唯一可能获得治愈的方法。
• 近年来,肝门部胆管癌手术方式渐趋规范,包括尾状叶的半 肝或扩大半肝切除、肝外胆管的切除加肝动脉门静脉骨骼
化已逐渐成为肝门部胆管癌的标准术式⑴ ，目前认为⑵
处理最为困难，预后亦较差，未进行治疗者通常只能生存 3个月到1年 ⑴。 • 由于其位置特殊，起病隐匿,出现临床表现时多已至中晚期 ,手术根治性切除率仅18.0%～26.2%⑵，对放疗、化疗不敏
感，目前仍以外科手术治疗为主。
1. D,Angelica MI,Jarnagin WR,Blumgart LH.Resectable hilar cholang giocarcinoma : surgical treatment and long-term outcome[J].Surg Today,2004,34(11):885-890 2．刘小方,周先亭,邹声泉. 八所医院胆管癌680例分析[ J ]. 中华肝胆外科杂志, 2004, 10 (11) : 7732775.
扩散模式特点
①胆管的透壁性浸润和 向胆管周围组织及邻近 组织的放射状扩散。
②在胆管粘膜下层沿胆 管纵向扩散。
肝门部胆管癌的治疗
1.局部切除术 2.扩大切除术 3.原位肝移植 4.姑息性引流术
局部切除 术
主要适用于Bismuth I型的肝 门部胆管癌，此型肿瘤病灶范 围一般比较局限，很少累及肝 脏或血管，分离显露均较方便 。但是，单纯通过术中肉眼观 察或手指触摸较难判断切缘是 否存在肿瘤浸润，故术中常规 行切缘冰冻病理是有必要的， 如近端切缘冰冻病理检查为阳 性，为达到根治性切除目的， 应扩大手术手术范围并联合肝 叶切除⑴。
Jarnagin-Blumgart 临床T分期
分期
T1期
T2期
T3期
标准
肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩
肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或 肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累； 或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩； 或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累
肝门部胆管癌外科 十二区
肝门部胆管癌
• 肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma,HCC)指发生于胆囊 管开口以上肝总管与左、右二级胆管起始部之间，主要侵 犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的黏膜上皮癌， klatskin于1965年首先描述此类肿瘤的临床病理特征，故又
称为Klaskin瘤。 • 占胆管癌总数的50%以上 ，在各类胆管癌中发病率最高，
T3
N0
M0
ⅡB期
T1、T2或T3
N1
M0
Ⅲ期
T4
任何N
M0
Ⅳ期
任何T
原发肿瘤（T）
任何N
M1
T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于胆道；T2 肿瘤侵 犯超出胆管壁；T3 肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和（或）同侧的门静脉分支 （右或左）或肝动脉分支（右或左）；T4 肿瘤侵犯下列任一项：门静脉主干