肝门部胆管癌外科十二区优秀课件
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病理检查：胆汁脱落细胞、刷取 细胞检查 、或组织检查等
肝门部胆管癌的治疗
• 对放疗、化疗不敏感，目前仍以外科手术治疗为主，根治 性手术目前仍然是HCC唯一可能获得治愈的方法。
• 近年来,肝门部胆管癌手术方式渐趋规范,包括尾状叶的半 肝或扩大半肝切除、肝外胆管的切除加肝动脉门静脉骨骼
化已逐渐成为肝门部胆管癌的标准术式⑴ ，目前认为⑵
• 以往曾认为多数分化程度高，但近年来有研究显示中低分 化腺癌所占比例明显提高⑴，可见其大部分HCC的病理学 特征并不像Klatskin早年所描述的,是以高分化腺癌为主的 低度恶性胆管肿瘤。
1.丁振昊.伴神经浸润的肝门部胆管癌的病理和临床分析.临床外科杂志，2006，14（2）：97-99
Bismuth-Corlette 分型
肝门部胆管癌外科 十二区
肝门部胆管癌
• 肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma,HCC)指发生于胆囊 管开口以上肝总管与左、右二级胆管起始部之间，主要侵 犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的黏膜上皮癌， klatskin于1965年首先描述此类肿瘤的临床病理特征，故又
称为Klaskin瘤。 • 占胆管癌总数的50%以上 ，在各类胆管癌中发病率最高，
• 优点：依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断 肿瘤的可切除性具有较大意义。
• 缺点：是淋巴结转移、局部肝动脉侵犯情况、局 部浸润深度以及远处转移并没有在该分期中得到 体现。
肝门部胆 管癌
诊断
临床表现：进行性加重的无痛 性黄疸等
影像学检查：MRCP、ERCP、B 超、CT、PET-CT等
肿瘤标志物:胆管癌相关抗原 (CCRA) 、CEA等
Jarnagin-Blumgart 临床T分期
分期
T1期
T2期
T3期
标准
肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩
肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或 肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累； 或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩； 或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累
百度文库
扩散模式特点
①胆管的透壁性浸润和 向胆管周围组织及邻近 组织的放射状扩散。
②在胆管粘膜下层沿胆 管纵向扩散。
肝门部胆管癌的治疗
1.局部切除术 2.扩大切除术 3.原位肝移植 4.姑息性引流术
局部切除 术
主要适用于Bismuth I型的肝 门部胆管癌，此型肿瘤病灶范 围一般比较局限，很少累及肝 脏或血管，分离显露均较方便 。但是，单纯通过术中肉眼观 察或手指触摸较难判断切缘是 否存在肿瘤浸润，故术中常规 行切缘冰冻病理是有必要的， 如近端切缘冰冻病理检查为阳 性，为达到根治性切除目的， 应扩大手术手术范围并联合肝 叶切除⑴。
Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507–519
• 根据肿瘤沿胆管生长范围、门静脉侵犯和是否合 并肝叶萎缩三个因素进行分期。
处理最为困难，预后亦较差，未进行治疗者通常只能生存 3个月到1年 ⑴。 • 由于其位置特殊，起病隐匿,出现临床表现时多已至中晚期 ,手术根治性切除率仅18.0%～26.2%⑵，对放疗、化疗不敏
感，目前仍以外科手术治疗为主。
1. D,Angelica MI,Jarnagin WR,Blumgart LH.Resectable hilar cholang giocarcinoma : surgical treatment and long-term outcome[J].Surg Today,2004,34(11):885-890 2．刘小方,周先亭,邹声泉. 八所医院胆管癌680例分析[ J ]. 中华肝胆外科杂志, 2004, 10 (11) : 7732775.
“无瘤技术、整块切除、尽可能长的胆管无瘤切缘”是目 前HCC术后长期生存唯一有效的因素 。
• 由于肝门部胆管癌其特殊生物学行为,致使在术中准确判 断手术切除范围及提高根治率有一定困难。
1.Seyama Y,Mak uuchi M.Current surgical treatment for bile duct cancer.World J Gast roenterol,2007,13:1505-1515. 2.Jonas S,Benckert C,Thelen A,etal.Radical surgery for hilar chol angiocarcinoma. Eur J of Surg On col,2008,34:263-271.
或双侧分支、肝总动脉，或其他邻近结构如：结肠、胃、十二指肠或腹壁；
区域淋巴结（N）
N0 无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移；
远处转移（M）
M0 无远处转移；M1 发生远处转移
摘自美国癌症联合会，AJCC癌症分期手册，第六版。
• 优点：对随访和预测患者预后有极大的帮助。 • 缺点：术前几乎得不到分期中所需要的资料。
该分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对手术方 案的设计有较大的帮助，缺点是没有涉及对HCC切除 和预后有影响的最为关键的血管浸润、淋巴结转移和 肝脏萎缩的因素, 在术前判断肿瘤可切除性方面作用也 有限，故不能作为一个全面的分期标。
HCC分期
0期
Tis
N0
M0
ⅠA期
T1
N0
M0
ⅠB期
T2
N0
M0
ⅡA期
病因与病理
• 发病原因尚未明确，目前认为与以下疾病有关：胆管结石 、胆管寄生虫病、胆管囊状扩张症、原发性硬化性胆管炎 、溃疡性结肠炎等。另外，胆管良性肿瘤恶变亦是原因之 一。
• 根据肿瘤的生长方式，大体上分为4型：硬化型、息肉样 或乳头状型、结节型、浸润型，其中硬化型最为常见。根 据癌细胞类型及分化程度，分为乳头状腺癌、中分化腺癌 、低分化腺癌、未分化癌、粘液腺癌、腺鳞癌、鳞癌等几 个类型，其中腺癌占95%。
T3
N0
M0
ⅡB期
T1、T2或T3
N1
M0
Ⅲ期
T4
任何N
M0
Ⅳ期
任何T
原发肿瘤（T）
任何N
M1
T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于胆道；T2 肿瘤侵 犯超出胆管壁；T3 肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和（或）同侧的门静脉分支 （右或左）或肝动脉分支（右或左）；T4 肿瘤侵犯下列任一项：门静脉主干
肝门部胆管癌的治疗
• 对放疗、化疗不敏感，目前仍以外科手术治疗为主，根治 性手术目前仍然是HCC唯一可能获得治愈的方法。
• 近年来,肝门部胆管癌手术方式渐趋规范,包括尾状叶的半 肝或扩大半肝切除、肝外胆管的切除加肝动脉门静脉骨骼
化已逐渐成为肝门部胆管癌的标准术式⑴ ，目前认为⑵
• 以往曾认为多数分化程度高，但近年来有研究显示中低分 化腺癌所占比例明显提高⑴，可见其大部分HCC的病理学 特征并不像Klatskin早年所描述的,是以高分化腺癌为主的 低度恶性胆管肿瘤。
1.丁振昊.伴神经浸润的肝门部胆管癌的病理和临床分析.临床外科杂志，2006，14（2）：97-99
Bismuth-Corlette 分型
肝门部胆管癌外科 十二区
肝门部胆管癌
• 肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma,HCC)指发生于胆囊 管开口以上肝总管与左、右二级胆管起始部之间，主要侵 犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的黏膜上皮癌， klatskin于1965年首先描述此类肿瘤的临床病理特征，故又
称为Klaskin瘤。 • 占胆管癌总数的50%以上 ，在各类胆管癌中发病率最高，
• 优点：依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断 肿瘤的可切除性具有较大意义。
• 缺点：是淋巴结转移、局部肝动脉侵犯情况、局 部浸润深度以及远处转移并没有在该分期中得到 体现。
肝门部胆 管癌
诊断
临床表现：进行性加重的无痛 性黄疸等
影像学检查：MRCP、ERCP、B 超、CT、PET-CT等
肿瘤标志物:胆管癌相关抗原 (CCRA) 、CEA等
Jarnagin-Blumgart 临床T分期
分期
T1期
T2期
T3期
标准
肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩
肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或 肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累； 或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩； 或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累
百度文库
扩散模式特点
①胆管的透壁性浸润和 向胆管周围组织及邻近 组织的放射状扩散。
②在胆管粘膜下层沿胆 管纵向扩散。
肝门部胆管癌的治疗
1.局部切除术 2.扩大切除术 3.原位肝移植 4.姑息性引流术
局部切除 术
主要适用于Bismuth I型的肝 门部胆管癌，此型肿瘤病灶范 围一般比较局限，很少累及肝 脏或血管，分离显露均较方便 。但是，单纯通过术中肉眼观 察或手指触摸较难判断切缘是 否存在肿瘤浸润，故术中常规 行切缘冰冻病理是有必要的， 如近端切缘冰冻病理检查为阳 性，为达到根治性切除目的， 应扩大手术手术范围并联合肝 叶切除⑴。
Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507–519
• 根据肿瘤沿胆管生长范围、门静脉侵犯和是否合 并肝叶萎缩三个因素进行分期。
处理最为困难，预后亦较差，未进行治疗者通常只能生存 3个月到1年 ⑴。 • 由于其位置特殊，起病隐匿,出现临床表现时多已至中晚期 ,手术根治性切除率仅18.0%～26.2%⑵，对放疗、化疗不敏
感，目前仍以外科手术治疗为主。
1. D,Angelica MI,Jarnagin WR,Blumgart LH.Resectable hilar cholang giocarcinoma : surgical treatment and long-term outcome[J].Surg Today,2004,34(11):885-890 2．刘小方,周先亭,邹声泉. 八所医院胆管癌680例分析[ J ]. 中华肝胆外科杂志, 2004, 10 (11) : 7732775.
“无瘤技术、整块切除、尽可能长的胆管无瘤切缘”是目 前HCC术后长期生存唯一有效的因素 。
• 由于肝门部胆管癌其特殊生物学行为,致使在术中准确判 断手术切除范围及提高根治率有一定困难。
1.Seyama Y,Mak uuchi M.Current surgical treatment for bile duct cancer.World J Gast roenterol,2007,13:1505-1515. 2.Jonas S,Benckert C,Thelen A,etal.Radical surgery for hilar chol angiocarcinoma. Eur J of Surg On col,2008,34:263-271.
或双侧分支、肝总动脉，或其他邻近结构如：结肠、胃、十二指肠或腹壁；
区域淋巴结（N）
N0 无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移；
远处转移（M）
M0 无远处转移；M1 发生远处转移
摘自美国癌症联合会，AJCC癌症分期手册，第六版。
• 优点：对随访和预测患者预后有极大的帮助。 • 缺点：术前几乎得不到分期中所需要的资料。
该分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对手术方 案的设计有较大的帮助，缺点是没有涉及对HCC切除 和预后有影响的最为关键的血管浸润、淋巴结转移和 肝脏萎缩的因素, 在术前判断肿瘤可切除性方面作用也 有限，故不能作为一个全面的分期标。
HCC分期
0期
Tis
N0
M0
ⅠA期
T1
N0
M0
ⅠB期
T2
N0
M0
ⅡA期
病因与病理
• 发病原因尚未明确，目前认为与以下疾病有关：胆管结石 、胆管寄生虫病、胆管囊状扩张症、原发性硬化性胆管炎 、溃疡性结肠炎等。另外，胆管良性肿瘤恶变亦是原因之 一。
• 根据肿瘤的生长方式，大体上分为4型：硬化型、息肉样 或乳头状型、结节型、浸润型，其中硬化型最为常见。根 据癌细胞类型及分化程度，分为乳头状腺癌、中分化腺癌 、低分化腺癌、未分化癌、粘液腺癌、腺鳞癌、鳞癌等几 个类型，其中腺癌占95%。
T3
N0
M0
ⅡB期
T1、T2或T3
N1
M0
Ⅲ期
T4
任何N
M0
Ⅳ期
任何T
原发肿瘤（T）
任何N
M1
T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于胆道；T2 肿瘤侵 犯超出胆管壁；T3 肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和（或）同侧的门静脉分支 （右或左）或肝动脉分支（右或左）；T4 肿瘤侵犯下列任一项：门静脉主干