肝门部胆管癌的分型与手术策略ppt课件
合集下载
肝门部胆管癌 ppt课件
41
化疗
• 化疗对胆管癌疗效不理想 • 对部分病人仍有效 • 近年来吉西他滨(GEM)的应用可获得一定疗
效
ppt课件
48
预后
• 根治性切除术后2年生存率已达40％ • 姑息性治疗后平均生存期超过1年 • 5年生存率仍然较低
ppt课件
49
谢谢！
ppt课件
50
26
B超
• 首选检查方法 • 表现 肝内胆管不同程度扩张 胆囊空虚、肝外胆管不扩张
晚期病例肝门区低回声团块影，少数可
见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影
B超还可显示肿瘤侵犯范围，门静脉、肝
动脉受压或被侵犯的程度；
ppt课件
27
CT检查
• 最常用检查方法 • 能显示梗阻近端胆管扩张 • 肝内转移病灶和区域淋巴结肿大 • 能显示胆管壁增厚和胆管腔内肿瘤
情况
不能鉴别胆管狭窄性病变
ppt课件
37
ERCP检查
• 仅能显示梗阻远端胆管的情况 • 易引起重症胆管炎、急性胰腺炎 • 应用价值有限
ppt课件
38
血清肿瘤标志物
• AFP多为阴性 • CA19-9对诊断有一定帮助，特别是由原
发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌。
• CA50 • CA242 • 敏感性、特异性低 • 临床应用受限
ppt课件
32
肿块型
• a.VIBE动脉期肿瘤无强化 • b.VIBE门脉期肿瘤明显强化，但信号仍低于周围肝实质
ppt课件
33
浸润型
• a.b.VIBE动脉期和门脉期显示肝总管壁环状增厚、
强化，管腔狭窄，肝内胆管广泛扩张
• c.MPR显示增厚的胆管壁呈“双轨征”
ppt课件
腹腔镜肝门部胆管癌根治术2024PPT
患者恢复情况的观察
术后恢复情况分析
通过长期跟踪研究，腹腔镜肝门部 胆管癌根治术患者的恢复情况良好 。
术后并发症处理
对于腹腔镜肝门部胆管癌根治术患 者，术后并发症的处理是关键，早 期发现和处理可有效避免病情恶化 。
术后生活质量评估
腹腔镜肝门部胆管癌根治术不仅提 高了患者的生存率，也显著改善了 患者的生活质量。
术后并发症的处理
腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术后可能 会出现并发症，如出血、感染等。医生应 根据具体情况采取相应的处理措施，如止 血、抗感染等，以保证患者的安全和康复 。
处理合并症问题
1
淋巴结清扫的指征
对于有淋巴结转移可能的患者，应进行淋巴结清扫。
2
淋巴结清扫的步骤
清扫淋巴结时，需将胆管旁及肝十二指肠韧带上的淋巴结一并清除。
血管切除重建的风险与挑战
腹腔镜下血管切除重建手术风险较高 ，可能增加术后并发症发生率和病死 率，需要经验丰富的手术团队进行操 作。
肝尾状叶的处理方式
肝尾状叶的解剖关系
肝尾状叶与肝门部胆管癌的解剖结 构关系紧密，因此需在手术中仔细 处理。
肝尾状叶的处理难点
由于肝尾状叶的位置较深，血供丰 富，其切除是腹腔镜肝门部胆管癌 根治术中的技术难点之一。
心理疏导的重要性
患者心理状况的影响
01 疾病给患者带来的心理压力会影响治疗效果和术后恢复。
医护人员的心理疏导作用
02 医护人员的理解和关心，能有效地帮助患者缓解心理压力。
建立良好的医患关系
03 通过积极的心理疏导，可以建立良好的医患关系，提高患者的治疗信心。
手术效果及未来展望
短期效果的评估
腹腔镜手术的短期效果
腹腔镜肝门部胆管癌根治术
【正式版】肝门部胆管癌外科十二区PPT文档
1.
中华外科杂志 ;47:1145-1147.
Ⅳ期
任何T
任何N
M1
2. 肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否行胆管引流一直存在争议
②在胆管粘膜下层沿胆管纵向扩散。
2．Ito F,Cho CS, R ikkers LF,etal.
3T．1 肿Sh瘤in组gu织Y,学E该b上a局ta分限T,N于is型胆hi道o 反H；,eta映l. 了癌肿在胆管系统的解剖定位，对手术方 ①3. 胆管的透壁性案浸润的和向设胆管计周围有组织较及邻大近组的织的帮放射助状扩，散。缺点是没有涉及对HCC切除
3．Shingu Y,Ebata T,Nishio H,etal.
SAhninmSiuzurgH2,,0K手0im1;u2术r3a4F:5,Y根0o7s–h5治i1d9om性e H切,etal除. 率仅18.0%～26.2%⑵，对放疗、化疗不敏
感，目前仍以外科手术治疗为主。
1. D,Angelica MI,Jarnagin WR,Blumgart LH.Resectable hilar cholang giocarcinoma : surgical treatment and long-term
肝门部胆管癌外科 十二区
肝门部胆管癌
由于尾•状叶肝位置门特殊部，毗胆邻下管腔静癌脉，(手H术i风la险r大c，h术o后l肝a功n能g衰io竭c发a生r率ci高n，o故m国内a各,H地C区C的)尾指状叶发切除生很不于均衡胆，随囊着手术技术
管开口以上肝总管与左、右二级胆管起始部之间，主要侵 水平的不断提高，尾状叶切除不再是手术技术上的难题，因此在国内通过提高尾状叶切除率来提高根治切除率上还有很大的潜力。
1.丁振昊.伴神经浸润的肝门部胆管癌的病理和临床分析.临床外科杂志，2006，14（2）：97-99
肝门部胆管癌PPT演示课件
• AFP多为阴性 • CA19-9对诊断有一定帮助，特别是由原
发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌。
• CA50 • CA242 • 敏感性、特异性低 • 临床应用受限
39
鉴别诊断
• 乏血管性肝细胞癌 • 胆管炎性狭窄、畸形、结核、术中未被发
觉的胆管损伤、Mirizzi综合征、胰腺结核、 胰腺癌、慢性胰腺炎、肝癌胆管癌栓、肝 癌累及肝门胆管、肝门部转移性癌肿
见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影
➢B超还可显示肿瘤侵犯范围，门静脉、肝
动脉受压或被侵犯的程度；
27
CT检查
• 最常用检查方法 • 能显示梗阻近端胆管扩张 • 肝内转移病灶和区域淋巴结肿大 • 能显示胆管壁增厚和胆管腔内肿瘤
29
CT表现
• 平扫呈低密度或等密度，部分病例仅显示
肝内胆管扩张，未见明显肿块影。
33
浸润型
• a.b.VIBE动脉期和门脉期显示肝总管壁环状增厚、
强化，管腔狭窄，肝内胆管广泛扩张
• c.MPR显示增厚的胆管壁呈“双轨征” 34
内生型
• a.b.VIBE动脉期和门脉期显示肝门胆管腔内软组
织结节，与邻近肝动脉和门脉分界清晰
35
• a. VIBE清晰显示肝门胆管内结节 • b.2D T1增强不能清晰显示肿瘤轮廓，只能显示梗阻部位
M1
远处转移
22
组织病理学分级
G
组织病理学分级
G1
高分化
G2
中度分化
G3
低分化
G4
未分化
23
24
25
诊断
• 如何提高胆管癌早期诊断率 ➢凡是40岁以上黄疸病人 ➢原因不明上腹不适、胀痛、纳差等消化道
发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌。
• CA50 • CA242 • 敏感性、特异性低 • 临床应用受限
39
鉴别诊断
• 乏血管性肝细胞癌 • 胆管炎性狭窄、畸形、结核、术中未被发
觉的胆管损伤、Mirizzi综合征、胰腺结核、 胰腺癌、慢性胰腺炎、肝癌胆管癌栓、肝 癌累及肝门胆管、肝门部转移性癌肿
见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影
➢B超还可显示肿瘤侵犯范围，门静脉、肝
动脉受压或被侵犯的程度；
27
CT检查
• 最常用检查方法 • 能显示梗阻近端胆管扩张 • 肝内转移病灶和区域淋巴结肿大 • 能显示胆管壁增厚和胆管腔内肿瘤
29
CT表现
• 平扫呈低密度或等密度，部分病例仅显示
肝内胆管扩张，未见明显肿块影。
33
浸润型
• a.b.VIBE动脉期和门脉期显示肝总管壁环状增厚、
强化，管腔狭窄，肝内胆管广泛扩张
• c.MPR显示增厚的胆管壁呈“双轨征” 34
内生型
• a.b.VIBE动脉期和门脉期显示肝门胆管腔内软组
织结节，与邻近肝动脉和门脉分界清晰
35
• a. VIBE清晰显示肝门胆管内结节 • b.2D T1增强不能清晰显示肿瘤轮廓，只能显示梗阻部位
M1
远处转移
22
组织病理学分级
G
组织病理学分级
G1
高分化
G2
中度分化
G3
低分化
G4
未分化
23
24
25
诊断
• 如何提高胆管癌早期诊断率 ➢凡是40岁以上黄疸病人 ➢原因不明上腹不适、胀痛、纳差等消化道
肝门部胆管癌ppt演示课件
心、腹胀或厌油、轻度腹泻等非特异性消 化道症状 • 进展期：进行性加重黄疸/上腹部疼痛
. 12
体
征
• 上段胆管癌－－肝门部胆管癌 • 肝总管/汇合部肿瘤 肝脏呈一致性肿大，深度黄疸但胆囊空虚
－－肝门部胆管癌特征 侵犯胆囊管－－胆囊肿大积液
.
14
国际TNM分期（1992）
T TX T0 Tis T1 T1a T1b T2 T3 原发肿瘤 原发肿瘤不能确定 无癌瘤病理学证据 原位癌 肿瘤侵犯粘膜或肌层 肿瘤侵犯粘膜 肿瘤侵犯肌层 肿瘤侵犯肌肉周围结缔组织 肿瘤侵犯邻近结构：肝、胰、十二指肠、 胆囊、结肠、胃
.
32
肿块型
• a.VIBE动脉期肿瘤无强化 • b.VIBE门脉期肿瘤明显强化，但信号仍低于周围肝实质
. 33
浸润型
• a.b.VIBE动脉期和门脉期显示肝总管壁环状增厚、 •
强化，管腔狭窄，肝内胆管广泛扩张 c.MPR显示增厚的胆管壁呈“双轨征”
. 34
内生型
• a.b.VIBE动脉期和门脉期显示肝门胆管腔内软组
. 7
.
8
Bismuth分型 （1975 ）
• I型 • Ⅱ型 • Ⅲa型 • Ⅲb 型 • Ⅳ型
肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部 肿瘤已累及汇合部未侵犯左右肝管 肿瘤已侵犯右肝管 肿瘤已侵犯左肝管 肿瘤已侵犯左右肝管
.
9
.
10
.
11
临床表现
• 起病隐匿 • 临床表现不典型 • 确诊时多为中晚期 • 早期 ：腹部右上腹部钝痛，胃纳欠佳，恶
见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影 B超还可显示肿瘤侵犯范围，门静脉、肝 动脉受压或被侵犯的程度；
. 27
CT检查
. 12
体
征
• 上段胆管癌－－肝门部胆管癌 • 肝总管/汇合部肿瘤 肝脏呈一致性肿大，深度黄疸但胆囊空虚
－－肝门部胆管癌特征 侵犯胆囊管－－胆囊肿大积液
.
14
国际TNM分期（1992）
T TX T0 Tis T1 T1a T1b T2 T3 原发肿瘤 原发肿瘤不能确定 无癌瘤病理学证据 原位癌 肿瘤侵犯粘膜或肌层 肿瘤侵犯粘膜 肿瘤侵犯肌层 肿瘤侵犯肌肉周围结缔组织 肿瘤侵犯邻近结构：肝、胰、十二指肠、 胆囊、结肠、胃
.
32
肿块型
• a.VIBE动脉期肿瘤无强化 • b.VIBE门脉期肿瘤明显强化，但信号仍低于周围肝实质
. 33
浸润型
• a.b.VIBE动脉期和门脉期显示肝总管壁环状增厚、 •
强化，管腔狭窄，肝内胆管广泛扩张 c.MPR显示增厚的胆管壁呈“双轨征”
. 34
内生型
• a.b.VIBE动脉期和门脉期显示肝门胆管腔内软组
. 7
.
8
Bismuth分型 （1975 ）
• I型 • Ⅱ型 • Ⅲa型 • Ⅲb 型 • Ⅳ型
肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部 肿瘤已累及汇合部未侵犯左右肝管 肿瘤已侵犯右肝管 肿瘤已侵犯左肝管 肿瘤已侵犯左右肝管
.
9
.
10
.
11
临床表现
• 起病隐匿 • 临床表现不典型 • 确诊时多为中晚期 • 早期 ：腹部右上腹部钝痛，胃纳欠佳，恶
见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影 B超还可显示肿瘤侵犯范围，门静脉、肝 动脉受压或被侵犯的程度；
. 27
CT检查
肝门部胆管癌课件
光动力疗法（Photodynamic therapy，PDT） 已经作为肝门胆管癌的主要姑息性治疗手段作用： 利于胆道减压 改善生存期优于单纯应用胆道支架
29
肝移植
优势：达到R0切除 缺点：长期生存率低（五年生存率约30%）
复发率高（约53%） 供肝缺乏、价格昂贵 近期研究：通过对患者的严格选择和联合术前新 辅助治疗，治疗HCC可以得到良好效果，但仍需要进 一步验证。
术前处理
腹腔镜参与分期
尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍 然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根 治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术 创伤，Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期，发现 36%的T2/T3 期存在隐匿病灶，提示对T2/T3 期患者选择 性的应用腹腔镜探查具有一定价值。
4
肝门部胆管癌的扩散模式特点
①胆管的透壁性浸润和 向胆管周围组织及邻近 组织的放射状扩散。 ②在胆管粘膜下层沿胆 管纵向扩散。
5
肝门部胆管癌淋巴结转移
肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患 者中有 30%~50%发现淋巴转移。
1、胆总管旁淋巴结（42.7%） 2、门静脉旁（30.9%） 3、肝总动脉旁（27.3%） 4、胰头十二指肠后（14.5%）
背景
肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总 管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并 不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋 势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部 关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以 攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的外科治疗也备 受关注。
1
狭路相逢
静脉切除。
25
手术治疗结果
总体围手术期外 科治疗水平提高
29
肝移植
优势：达到R0切除 缺点：长期生存率低（五年生存率约30%）
复发率高（约53%） 供肝缺乏、价格昂贵 近期研究：通过对患者的严格选择和联合术前新 辅助治疗，治疗HCC可以得到良好效果，但仍需要进 一步验证。
术前处理
腹腔镜参与分期
尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍 然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根 治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术 创伤，Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期，发现 36%的T2/T3 期存在隐匿病灶，提示对T2/T3 期患者选择 性的应用腹腔镜探查具有一定价值。
4
肝门部胆管癌的扩散模式特点
①胆管的透壁性浸润和 向胆管周围组织及邻近 组织的放射状扩散。 ②在胆管粘膜下层沿胆 管纵向扩散。
5
肝门部胆管癌淋巴结转移
肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患 者中有 30%~50%发现淋巴转移。
1、胆总管旁淋巴结（42.7%） 2、门静脉旁（30.9%） 3、肝总动脉旁（27.3%） 4、胰头十二指肠后（14.5%）
背景
肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总 管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并 不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋 势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部 关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以 攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的外科治疗也备 受关注。
1
狭路相逢
静脉切除。
25
手术治疗结果
总体围手术期外 科治疗水平提高
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Gazzaniga 分期系统的意义
◆ I期：行单纯胆管切除
◆ II期：联合胆管切除的肝切除 ◆ III期：联合血管切除和重建的肝脏胆管切除 ◆ IV期：姑息性非手术治疗
MSKCC分期系统
（Memorial Sloan-Kettering Cancer Genter）
• Blumgart领导的团队在1998年提出的肝门 部胆管癌的T分期，当时分为四期，2001年 Jarnagin进行了修改将原来的III、IV期合 并（改良T分期）。
MSKCC分期系统
◆根据预后值和治疗的指Байду номын сангаас将患者分成三个临床期 ◆根据术前影像学检查的三个参数进行分期
MSKCC分期系统
I期的切除率为 69%, II期的为31% 而 III期的为 0%。 远期效果也与分期有关, 中位生存期I期的为20个月, II期的为13个 月III期的为8个月。但是其预后评估没有 考虑一些因素，如已被证明与预后相关的 淋巴结转移等。
TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）
N0：无淋巴结转移 N1：局部淋巴结转移 （胆囊管、胆总管、肝 动脉、门静脉旁） N2: 远处淋巴结转移 （主动脉、肠系膜上动 静脉、下腔静脉、腹腔 动脉旁淋巴结转移） M:远处脏器转移
NCCN Guidelines TM Version 2.2011 Staging Hepatobiliary Cancers
肝门部胆管癌的分期与手术策略
浙江大学医学院 附属二院 曹利平
定义
肝门部胆管癌:是指肝总
管、左右肝管及其汇合部 发生的恶性肿瘤,也称近端 胆管癌或高位胆管癌。
Bismuth-Corlette 分型
Bismuth和Corlette在1975年提出了肝门 部胆管癌的临床分型，1988年进行了补充 修改，是目前临床最常用的分型方法。
Bismuth -Corlette分型的意义
◆ 用于制定术前手术方案 ◆ 研究未发现Bismuth分型与远期生存 率存在相关性
TNM 分期（UICC/AJCC 第7版）
Tis：原位胆管癌 T1 : 浸润肌层或纤维层 T2a: 侵及胆管周围纤维组 织 T2b: 侵及胆管邻近肝实质 T3: 侵犯单侧门静脉/肝动 脉 T4: 侵犯门静脉主干或双侧分支；或肝总动脉；或双侧II 级胆管；或单侧II级胆管加对侧门静脉或肝动脉浸润
• 病例一 • MRCP片
• 病例一 • CT片
• 病例一 • 手术录像
• 病例二 • MRCP片
• 病例二 • CT片
• 病例二 • 手术录像
谢谢
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/27
Bismuth -Corlette分型：IV型
◆ IVa型：肿瘤位于左右
肝管汇合处，并侵犯双侧 肝管 ◆ IVb型：肿瘤侵犯肝管 汇合处，并呈多灶分布
Aljiffry et al. Evidence-Based Approach to Cholangiocarcinoma: A Systematic Review of the Current Literature. J Am Coll Surg. 2009,208(1):134-147.
◆ I期：仅为腔内扩散的
肿瘤，近端距胆管汇合处 >2CM ◆ II期：肿瘤胆管内扩散， 伴有一侧叶间胆管和/或段 间胆管侵犯，且伴有单侧 叶门静脉侵犯 ◆ III期：腔外扩散的肿 瘤近端扩展至单侧血管蒂 并侵犯对侧且侵犯对侧血 管蒂中的一个结构
◆ IV期： 胆管肿瘤的近端浸润到单侧或双侧的叶间胆管伴 有双侧门静脉的浸润或阻塞并扩散到肝叶或段的分支
TNM 分期的临床意义
主要用于判断肿瘤分期，与肿瘤预后密切相 关。
日本JSBS分期系统(Japanese Society of Biliary Surgery）
日本JSBS分期系统
日本JSBS分期系统
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/27
日本JSBS分期系统的意义
１．与TNM一样，对于行手术探查和试 图根治性切除的患者，可以按照不同 的预后进行精确的分类。 ２．复杂的分期系统限制了它的应用。
但该分型无法了解肿瘤是否侵犯周围血 管及肝组织，也与患者的预后无相关性。
Bismuth-Corlette 分型：I型及II型
◆ I型：肿瘤位于肝总管，
左右肝管汇合处未侵犯。 ◆II型：肿瘤侵犯左右肝 管汇合处
Bismuth -Corlette分型：III型
◆ IIIa型：肿瘤位于左右
肝管汇合处，并侵犯右肝 管 ◆ IIIb型：肿瘤位于左右 肝管汇合处，并侵犯左肝 管
Gazzaniga 分期系统
• Gazzaniga 在1985年提出
• 是第一个考虑了胆管和血管侵犯的分期系 统。 根据术前检查对两个要素进行评估: 按照Bismuth-Corlette分型的胆管浸润程 度及门静脉肝动脉的侵犯情况. 这个分期 将患者分成了有不同预后意义的四个期
Gazzaniga 分期系统