新版病案首页(2012)
新版住院病案首页填写说明
附件1医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：口住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001 〕286 号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“ - ”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“ -。
”（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10 编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8 位本体代码、连字符和1 位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2. 城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
新版病案首页填写存在的问题及改进措施
新版病案首页填写存在的问题及改进措施摘要】按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》和广东省卫生厅《关于修订住院病案首页的通知》（粤卫办函[2012]26号）的要求，对我院病案首页填写质量进行分析，发现首页填写缺陷较多，涵盖了患者基本信息及医疗信息，如基本信息中出生地、电话、邮编、身份证号等，医疗信息中医护人员漏签名问题较严重，疾病诊断书写不规范，新版首页新增项目也存在较多的问题，如手术分级、临床疾病分型、手术切口等。
为了提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步完善病案管理，为预付费制改革做好前期工作。
【关键词】病案首页填写缺陷改进措施【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）08-0331-02病案首页包括患者基本信息、医疗信息、费用统计信息等，是患者住院病案的核心和总结，随着医院信息化管理水平的不断提高，病案首页填写规范、完善将可以为医院的医疗、教学、科研等提供核心数据，为管理带来诸多方便。
卫生部为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，再次修订了病案首页。
我院从2012年10月份开始起用新版病案首页，现就我院2012年10月新版病案首页填写进行质量控制，针对缺陷，查找原因，进行分析探讨，以寻求病案首页填写规范、完善的可行性方法。
1 资料与方法1.1 资料来源抽取我院2012年10月-12月施行新版病案首页后9258份病案首页。
1.2 方法对每份病案首页患者基本信息、住院医疗信息及三级医师签名情况等进行质量控制，对所有存在的问题进行统计分析。
2 结果通过对病案首页的质量控制，发现新版病案首页填写存在的问题仍较多，包括病案首页一直存在的问题及新版病案首页所增加项目的问题，主要问题项目为出生地、籍贯、身份证号、户口地址、电话、邮编、工作单位及地址、联系人姓名、出院主要诊断、药物过敏、手术及操作、麻醉医师、各级医师（护士）签名、质控医师签名、质控护士签名、新生儿年龄与出生体重、现住址、入院病情、病理号、死亡患者尸检、手术级别、离院方式、是否有出院31天再住院计划等。
新版中医住院病案首页表
新版中医住院病案首页表医疗机构信息：组织机构代码：医疗付费方式：中医住院病案首页健康卡号：姓名：性别：1.男 2.女出生日期：年月日年龄：岁月（年龄不足1周岁的）新生儿出生体重：克新生儿入院体重：克出生地：省（区、市）市县籍贯：省（区、市）市国籍：民族：身份证号：职业：婚姻：1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他现住址：省（区、市）市县邮编：户口地址：省（区、市）市县邮编：工作单位及地址：单位邮编：联系人姓名：关系：地址：入院信息：入院途径：1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他治疗类别：1.中医（1.1中医 1.2民族医）2.中西医3.西医入院时间：年月日时入院科别：病房：转科科别：出院时间：年月日时出院科别：病房：实际住院天数：诊断信息：门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码：实施临床路径：1.中医 2.西医 3.否使用医疗机构中药制剂：1.是 2.否使用中医诊疗设备：1.是 2.否使用中医诊疗技术：1.是 2.否辨证施护：1.是 2.否出院中医诊断：主病：主证：疾病编码：出院西医诊断：主要诊断：其他诊断：疾病编码：入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码：病理诊断：疾病编码病理号：药物过敏：1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检：1.是 2.否血型：1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh：1.阴 2.阳 3.不详 4.未查医疗人员信息：科主任：主任（副主任）医师：主治医师：住院医师：责任护士：进修医师：实医师：编码员：病案质量：1.甲 2.乙 3.丙质控医师：质控护士：质控日期：年月日手术及操作信息：操作编码：操作日期：手术级别：手术及操作名称：手术及操作医师：术者Ⅰ助Ⅱ助：切口愈合等级：麻醉方式：麻醉医师：离院信息：离院方式：1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构XXX，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他是否有出院31天内再住院计划：1.无 2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用：自付金额：综合医疗服务类：1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）2）一般治疗操作费：3）护理费：4）其他费用：码为该医疗机构的唯一标识，应填写正确。
新版住院病案首页部分项目填写说明(2012)
新版住院病案首页部分项目填写说明(2012)新版住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
最新病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则
四、医院用DRGs能做什么
• DRGs用于医院医务管理和绩效评价 通过DRGs考核，能实现对医院的精
细化管理。院领导能直观量化的了解医 院各科室、病区、医生的实力，了解哪 些专科是优势，利用数据合理分配资源， 影响重点学科布局，提高本院在本地区 的实力和行业地位。
DRGs分组跟病案首页的关系
• DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页或病历摘 要
• 医疗行业的发展 分级诊疗的促进、对口支援效果评价、医疗信息的透 明、促进医院发展以DRGs为基础的绩效考核
• 医保支付
三、我们医院需要做什么
• 认真通读和贯彻实施卫计委下发 的关于DRGs 建设方面的文件，加入设区市卫计委的DRGs 工作交流群，多沟通（需要医院医务、病案和 信息共同参与）；
• 严格按照卫计委下发的病案首页接口标准进行 院内病案首页系统的对接，做到合格率百分之 99以上，卫计委7月份将对医院DRGs工作开 展进行专项督导检查（包括数据上传及时性、 数据量、数据质量、入组率和低风险死亡病历 等）
病案首页规范填写与主要 诊断及主要手术的选择原
则2013
DRGs的定义
• DRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断相 关分组”；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症 、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理 的体系
• 分组基本依据：诊断、操作 • 个体特征：年龄、合并症、并发症
一、上海联众DRGs系统简介
• CMI是国际通用的，基于临床诊断分类的、衡量疾病 严重复杂程度的管理综合指标，反应医疗服务的整体 技术难度。
• DRG总量等于住院病例的所有RW之和。
• 例如：患者A做一个胃、食管、十二指肠恶性肿瘤手 术，RW权重为8.23.患者B做了4次入院化疗，化疗 RW权重0.33.这五份病例的DRG总量 =8.23*1+0.33*4=9.55
新版中医住院病案首页应用关键点解析
新版中医住院病案首页应用关键点解析发表时间：2014-03-19T13:51:21.467Z 来源：《河南中医》2013年10月第2期供稿作者：刘银蓉赵倩[导读] 国家中医药管理局于2011年12月31日发布了新版中医住院病案首页（以下简称“新版首页”），要求于2012年2月1日开始使用。
刘银蓉赵倩（广东省深圳市中医院信息统计科病案室广东深圳518033）【摘要】本文介绍了新版中医住院病案首页的修订概况，阐述了新版中医住院病案首页应用中的关键点，对中医医疗机构顺利实施与应用新版首页具有重要的参考意义。
【关键词】新版中医住院病案首页；应用；关键点【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0369-01国家中医药管理局于2011年12月31日发布了新版中医住院病案首页（以下简称“新版首页”），要求于2012年2月1日开始使用。
由于新版中医住院病案首页在旧版基础上进行了较大幅度的修订，启用新版中医住院病案首页必须做好配套的有关工作。
本院在启用新版首页的过程中，结合医院实际情况进行了多方面的探索，顺利完成了新版中医住院病案首页的启用工作。
尤其是在工作中发现了一些关键点，可能对新版中医住院病案首页应用具有重要意义，在此作出总结，以期与同行交流。
1新版首页修订概况1 1修订目的:本次修订是为了进一步发挥中医药特色优势，提高中医医疗机构管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理。
1 2修订内容：新版中医住院病案首页在2001版的基础上做了较大的修订。
与旧版首页相比，新版中医住院病案首页做了项目调整、增加、删除等多项更新。
其中：调整11项，即保留原有项目，但对名称、选项等方面进行了调整，包括药物过敏、血型、费用类别等。
重要的更新是大幅调整了住院费用统计分类，新的分类为10大类、26小类，小类中还有15个细类，总的费用项目达到41个。
删除了15项，包括入院诊断、确诊日期、出院情况、医院感染等。
2012年住院病案首页(卫生部新修改)
卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发〔2011〕84号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础,我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。
现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）.有关工作情况及时反馈我部医政司.联系人:卫生部医政司胡瑞荣、焦雅辉电话：010—68792413传真：010—68792513E—mail:mohyzsylc＠163。
com附件：1。
住院病案首页2.住院病案首页部分项目填写说明3.住院病案首页项目修订说明二〇一一年十一月一日说明：(一)医疗付费方式 1。
城镇职工基本医疗保险 2。
城镇居民基本医疗保险 3。
新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6。
全公费 7。
全自费 8。
其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用".附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的,填写“—”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。
(四）疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD—10编码执行。
(五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明(一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写.组织机构代码目前按照WS218—2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要诊断选择的一般原则（4）
• 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊 断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果 作为主要诊断。除此之外症状、体征不能做主要诊 断。
例：意识障碍待诊 例：血红蛋白尿
主要诊断选择的一般原则（5）
• 疾病在发生发展过程中出现不同危害程度临床表现 ，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择 该临床表现为主要诊断
• 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出 院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响 原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他 诊断
手术及操作
手术及操作填写原则
• 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的 手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高 的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行
• 以手术治疗为住院目的，则选择与手术治疗相 一致的疾病作为主要诊断
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主要诊断选择一般原则（3）
• 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高 度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断 例：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎
例：肺占位性病变：肺炎性包块？肺癌？ 选择：肺占位性病变
注意医疗纠纷风险的防范！
3、本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性 肿瘤放疗或化疗为主要诊断
4、本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗 的，选择并发症或该疾病为主要诊断
主要诊断选择细则（9）
• 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没 有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构 成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位 、胎儿和分娩情况等。
（2016版）
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最新版住院病案首页填写说明
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12月28日 卫生厅组织收看 卫生部住院病案首页填写视频培训会议
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三、自2012年1月1日起，出院患者的出院病案首 页全部使用新版“山东省立医院住院病案首页， 由医师在病房医师工作站上按照“住院病案首页 部分项目填写说明”填写完成电子版本，并打印成 纸张版本，归入出院病历。由质控医师、质控护 士对整份病历进行终末质量检查后，手写签名 （其他师护人员姓名为计算机打印体），在患者 出院24小时内（死亡患者一周内）送交病案管理 科。
入院时情况，入院诊断，入院后确诊日期，疾病并发症， 手术并发症，医院感染名称，出院情况，诊断符合情况， HBsAg，HCV-Ab，HIV-Ab，研究生实习医师签名，手术、 治疗、检查、诊断为本院第一例，随诊，随诊期限，示教 病例，输血反应，输血品种等。
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新版病案首页与以往不同之处--3
增加：20项
入院时情况：1.危 2.急 3.一般
入院途径：1.急诊.2门诊 3.其他医疗机构转入 4.其它
预交费用： 元（人民币）
医师签名： 医师编码（盖章）：
20 年 月 日
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二、患方持入院证办理住院手续。住院部 负责分配病案号，准确录入并打印“患者 基本信息核对确认表”，经患方确认签字 后贴在入院证的背面（住院部不再打印住 院病案首页）。若急危患者入院时未能提 供入院后需补录的患者基本信息，均由患 方持入院证（在病房向值班护士索取）到 住院部补录，原来已确认过的信息不得修 改。
新版病案住院首页填写说明1-8
• （三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是 否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进 行二次手术。 • （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按 照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅 脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 • （三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用 之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填 写“自付金额”。 • 住院费用共包括以下10个费用类型： • 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 • （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 • （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症 监护等费用。 • （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 • （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、 • 尸体料理费等。
• （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法 年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁 的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代 表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 • （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填 写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生 体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小 时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入 院时称得的重量，要求精确到10克。 • （八）出生地：指患者出生时所在地点。 • （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 • （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住 院患者入院时要如实填写18位身份证号。
病案首页中出院诊断、主要手术和操作的选择指南 - 九江学院附属医院
九江学院临床医学院/附属医院关于病案首页中出院诊断、主要手术及操作填写要求（试行）各临床科室、相关部门：为了更加客观地评价医院管理、医疗安全与质量及医疗服务水平，卫生部即将在2012年在全国范围内推行以北京市病案首页为模板的新病案首页，根据北京市医院管理研究所DRGS课题组《病案首页主要诊断、主要手术及操作选择指南》要求，我院从通知即日起对我院病案首页中“出院诊断、主要手术及操作”试行新的填写要求，请各临床科室组织学习并按要求执行。
一、病案首页中出院诊断填写要求（一）出院诊断概念是指患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
（二）出院诊断中主要诊断选择原则1、出院诊断中主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），患者一次住院只能有一个主要诊断（我院病案首页中经常出现多个主要诊断，为错误填写）。
2、出院诊断中主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大；⑵消耗医疗资源最多；⑶影响住院时间最长（填写出院诊断中的主要诊断时，不能按照填写入院诊断的病因诊断、病理解剖诊断及功能诊断原则）。
3、当病因诊断仍不明确时，可用疾病的症状、体征、异常发现等作为主要诊断，如有相关明确诊断时则不能以此作为主要诊断。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。
卫计委发布最新版住院病案首页填写规范（附《规范》全文）
卫计委发布最新版住院病案⾸页填写规范（附《规范》全⽂）HC3i 中国⾸家专注于医疗信息化、互联⽹医疗和移动医疗的专业⽹络平台。
为进⼀步提⾼病案⾸页数据利⽤率，实现对病案⾸页数据的规范化、同质化管理，国家卫⽣计⽣委在充分总结近年来⾏业管理经验的基础上组织起草了《病案⾸页数据填写质量规范（征求《住院意见稿）》，并在征求各省级卫⽣计⽣⾏政部门意见的基础上进⾏了完善，最终形成了《住院《住院病案⾸页数据质量管理控制指标（2016病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）》和《住院病案⾸页数据质量管理控制指标（病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）》版）》并印发，对加强医疗机构病案⾸页数据质量的管理提出明确要求。
版）》主要内容⼀明确对病案⾸页数据填写的原则性要求原则性要求明确对病案⾸页数据填写的根据《中华⼈民共和国统计法》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案⾸页的信息项⽬、数据标量及疾病诊断和⼿术操作名称编码依据等进⾏了明确规范，以利于医疗机构及医务⼈员掌握病案⾸页数据填写的基本原则。
同时，要求医疗机构应建⽴质量管理与控制⼯作制度，确保住院病案⾸页数据质量。
⼆等选择规范诊断名称等选择规范明确明确诊断名称随着医疗付费⽅式改⾰、单病种质控等⼯作的进⼀步深⼊，相关数据统计⼯作对住院病案⾸页中疾病诊断和⼿术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了越来越⾼的要求。
基于现实⼯作的实际需求，并为了实现未来对病案⾸页数据进⾏精准的⾃动化获取，《规范》以临床医学基本原则为依据，对病案⾸页出院诊断和⼿术（操作）名称选择的⼀般性原则及特殊情况下的选择原则均进⾏了详细阐述，确保相关信息项⽬内容的规范性和数据的同质性。
三填写⼈员职责明确病案⾸页数据明确病案⾸页数据填写⼈员职责为加强对病案⾸页数据结构质量的管理，《规范》对医疗机构及其临床医⽣、编码员及信息管理⼈员等涉及的病案⾸页数据质量管理职责进⾏了明确规定，对涉及病案⾸页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，以利于推动病案⾸页数据质量持续改进。
浙江省2012住院病案首页
户口地址省（区、市）市县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
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离院方式□ 1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
单病种管理：⒈有□⒉无□
临床路径管理：⒈完成□⒉变异□3.退出□4.未入□
诊断符合情况：⒈门诊与出院□⒉入院与出院□3.术前与术后□
4.临床与病理□5.放射与病理□（0.未做⒈符合⒉不符合⒊不确定）
抢救情况：⒈抢救﹍﹍次成功﹍﹍次
转归情况：⒈治愈□⒉好转□⒊未愈□⒋死亡□⒌其他□
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
新版住院病案首页填写说明
附件1医疗机构（组织机构代码： ）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第 次住院 病案号：姓名性别 □1. 男2. 女 出生日期 年 月 日 年龄国籍中国（年龄不足 1周岁的）年龄 月 新生儿出生体重克 新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县 籍贯 省（区、市）市民族 身份证号 职业 农民婚姻□1. 未婚2. 已婚3. 丧偶4.离婚9. 其他现住址 电话邮编 户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系 地址 电话 入院途径 □1.急诊2. 门诊 3.其他医疗机构转入9. 其他入院时间 年 月 日 时入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码出院诊断 疾病编码 入院 出院诊断 疾病编码 入院 病情 病情 主要诊断： 其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定， 3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因 病理诊断：疾病编码疾病编码病理号药物过敏 □1.无2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □1.是2. 否血型□1.A2.B3.O 4.AB5. 不详6. 未查 Rh □1.阴2. 阳3. 不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士期年月日手术及手术及手术手术及操作名称手术及操作医师切口愈 麻醉方式 麻醉医师操作编码 操作日期 级别合等级 术者Ⅰ助 Ⅱ助/ / / / / / //离院方式□1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3. 医嘱转社区卫生服务机构 /乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4. 非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划□1. 无2. 有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用 _ _ （自付金额： ）1. 综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2. 诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费：3. 治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4. 康复类：（11）康复费：5. 中医类：（12）中医治疗费： 6. 西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7. 中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8. 血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9. 耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费：10. 其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1. 城镇职工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5. 商业医疗保险 6. 全公费7. 全自费8. 其他社会保险9. 其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
病案首页填写说明
住院费用（元）：总费用_
_（自付金额：
）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：
（2）一般治疗操作费：
（3）护理费：
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（4）其他费用：
.
2.诊断类：（5）病理诊断费：
（6）实验室诊断费：
（7）影像学诊断费：
.
（8）临床诊断项目费：
.
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费： ）
（10）手术治疗费：
8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其 他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡” 的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就 医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
➢ 增加了“入院途径”。 ➢ “病室”修订为“病房”。 ➢ 增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 ➢ 删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院
后确诊日期”。
➢ 调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除 了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为 “疾病编码”。
.
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：
（22）治疗用一次性医用材料费：
病案首页填写说明
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根 据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊 诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最 终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害 最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病 诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行 治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发 症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断，包括并发症和合并症。
“研究生实习医师”签名项。 ➢ 增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要
2.医疗信息（手术操作）
➢ 对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进 行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操 作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合 等级”进行了调整。
➢ 增加了“离院方式”有关项目。 ➢ 增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 ➢ 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目 ➢ 删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一
2. 病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、 检查化验报告中获得支持
3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在 病案首页中体现，避免漏诊。
4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器 材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
病案首页内容的三个部分
1. 病人的基本情况：或称为病人的基本信 息。
新病案首页填写说明
西安城北医院内科
连秀峰 主任医师
卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发〔2011〕84号 ）
➢ 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、 精细化、信息化管理水平
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病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
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离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其Байду номын сангаас类：（24）其他费：
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
医疗机构（组织机构代码：）
医疗付费方式：□住院病案首页
健康卡号：第次住院病案号：
姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他
现住址省（区、市）市县电话邮编
户口地址省（区、市）市县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否
血型□1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：