抗肿瘤治疗后骨髓抑制的处理

• 霉菌感染：
• 随着支持治疗的加强，新的广谱抗生素的应用，霉菌感染 的发生率明显增加。最常见的霉菌感染为念珠菌和曲霉菌。
• 霉菌感染发生的高危因素是WBC减低，特别是存在重度 免疫缺陷的患者（再障，白血病等）。
• 由于缺少有效的检测手段（通常尸检后证实），死亡率很 高。目前主要的检测方法有两种：1.检测霉菌抗体，阳性 率低；2.检测霉菌抗原，诊断率虽高但临床上未广泛使用。
杆菌，克雷伯杆菌及其他肠杆菌科等。
• 最近研究发现PUO(pyrexias of unknown origin)患者体内的内毒素水平很高，提示G－ 菌仍然是感染的主要因素。
• 警惕结核病的复燃。
• 近年来G+菌感染的发生率有所升高。
• 原因可能为早期针对G－菌预防性抗生素使用；药物治 疗方案的改变；全环境保护等。
• 血浆半衰期2-3小时； • 人对GM-CSF可产生抗体； • 体内分布广泛，代谢很快，主要从尿中排出。 • 对粒系及单核系细胞功能均有增强作用。刺激
其增殖、分化和功能活化，提高效应细胞吞噬 细菌的免疫活动。
粒细胞集落刺激因子（G-CSF）
• Filfrastim采用基因重组技术，大肠杆菌分泌； 血浆半衰期2.15小时；
促红细胞生成素（EPO）
• EPO在体内成人由肾脏分泌，胎儿由肝脏分泌， 作用于骨髓干细胞，促使红细胞生成。
• 采用基因重组技术，由哺乳动物细胞培养产生。 • 直接作用于红系祖细胞。
促血小板生成素(TPO)
• TPO从人红白细胞病细胞中被克隆。 • 特异性地作用于巨核细胞－血小板系的分化和成
熟。
措施
• 一般的升白细胞药物 • 激素类升白细胞药物 • 造血生长因子（如：集落刺激因子，CSF） • 物理治疗 • 成份输血 • 造血干细胞支持 • 保护性隔离 • 抗生素（抗病毒、细菌和霉菌）
造血集落刺激因子应用原则
• “造血集落刺激因子（CSFs,ColonyStimulating Factors）的应用原则概要”首先 发表在1994年9月的《BLOOD》上，并在次年 ASCO会议（31st Annual Meeting of American Society of Clinical Oncology， May20-23，95，LA)。主要是基于CSFs在美国 的应用经验而推荐给肿瘤科医生的。该原则对于我 国的临床化疗有一定的借鉴作用。
首次给予CSFs的原则
• 特殊情况： • 临床医生有时会遇到骨髓脆弱的患者，虽然应
用骨髓抑制较轻的化疗仍然发生发热性ANC 减少症或感染的危险。对于化疗可能导致感染 并发症的高危患者，首次应用CSFs是合理的。
CSFs应用的时机和疗程Βιβλιοθήκη Baidu则
• 化疗后24-72小时开始使用； • 用至ANC经过最低值后绝对数达到
造血集落刺激因子应用原则
• 下列情况下不推荐使用
1. 与化疗和放疗同时应用； 2. 临床试验之外的提高剂量强度的治疗。
首次给予CSFs的原则
• 一般情况： • 当患者发生发热性ANC减少的可能性≥40％时推荐
首次给予CSFs。 • 对于先前未经治疗的患者，在接受大多数化疗方案
时，CSFs不常规使用。
• 骨髓抑制是化疗最常见的毒副反应之一。
• 临床上绝大多数抗癌药物均有不同程度的骨髓抑制， 并且为剂量限制性毒性。
• 骨髓抑制的后果常常严重影响到患者治疗的顺利进 行；伴发感染、出血和贫血；严重时可危及生命。
• 大多数骨髓抑制发生的时间见于用药后的第13周，第2-4周恢复。
• 少数药物例外：HN2抑制淋巴细胞发生在用药 后24小时；亚硝脲类的骨髓抑制出现在第3-4 周，第6-8周恢复。
造血集落刺激因子应用原则
• 在下列情况下推荐使用 1. 伴发热的中性粒细胞减少症的可能性≥40％； 2. 先前化疗时曾出现发热性粒细胞减少的患者； 3. 须接受与先前化疗强度相同的方案而需同时使
用CSFs的患者； 4. 自体骨髓移植后。
造血集落刺激因子应用原则
• 已经取得肯定疗效
1. PBSC采集和造血重建； 2. 与抗生素联合应用患败血症的高危患者； 3. MDS伴中性粒细胞（ANC）减少时的感染； 4. 接受诱导治疗后的AML患者。
• 造血因子主要由造血基质细胞、淋巴细胞和单 核巨噬细胞产生，也有些来自血管内皮细胞、 肾皮质等。
• 这些因子中有些作用于细胞分化的早期，有些 作用于分化的晚期或修饰其功能。
• 其他对造血有影响的因子：TNF、IFN(,)等。
粒-巨噬细胞集落刺激因子 （GM-CSF）
• 采用基因重组技术，由细菌、酵母菌或哺乳动 物细胞表达；
感染
• 容易伴发感染的原因主要为免疫功能低下和粘 膜屏障破坏。
• 通常腋温38度以上或连续2次（间隔2小时） 超过37.5度，排除输血、药物以及疾病本身因 素的影响，应立即给予抗感染治疗。
• 临床上，40％的感染有明确的病原菌；20％ 存在明确的感染但病原菌未被证实；40％发热 无明确的原因。
• 细菌感染： • 传统上G－菌被认为是最常见的感染原因。 • G－菌的主要病原菌：绿脓假单胞杆菌，大肠
• G+菌感染最常见的为表皮葡萄球菌。
• 原因主要为长期的静脉导管使用，患者皮肤破损处和 皮下通道提供细菌入侵的门户；同时由于表皮葡萄球 菌对硅胶表面有较强的吸附性，并可在其表面形成一 层薄的多糖蛋白质复合物或粘质层，抗生素对此很难 奏效。严重时可引起：上腔静脉梗阻；细菌性心内膜 炎或导管处皮下蜂窝组织炎。
• Lenograstim采用基因重组技术，中华仓鼠卵 巢细胞分泌；含糖链；血浆半衰期3.5-4.5小时。
• 人对G-CSF不产生抗体。 • rhG-CSF作用于骨髓中粒系造血干细胞，促进
其分化和增殖，加速成熟中性粒细胞的生成，并 促使从骨髓向外周血释放，增强成熟中性粒细胞 的功能，游走能力和吞噬杀菌能力。从而使外周 血中性粒细胞增加。
10×109/L停药； • 成人推荐剂量：
• G-CSF：5μg/kg/d； • GM-CSF： 250μg/m2/d；
• 在取得足够的临床ANC恢复的情况下可缩短 疗程。
临床上常用造血集落刺激因子
• G-CSF • GM-CSF • EPO • TPO • IL-11
造血集落刺激因子的产生及作用