病残儿医学鉴定表
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病残儿鉴定申请表
病残儿鉴定申请表
患儿
基本
情况
姓名
曾用名
性别
出生年月日
年月日
父亲姓名
年龄
联系
电话
患儿与父母亲
近期2寸合影
彩色免冠照片
（县级人口和计划生育行政部门加盖公章）
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
母亲姓名
年龄
联系
电话
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
鉴定
申请
我子（女）有明显伤残/患有严重疾病，在
医院初步诊断为。
特申请病残儿医学鉴定。
申请人签名：
年月日
申请
人提
供材
料1.申请报告（）2来自户口簿（）3.身份证（）
4.结婚证（）
5.照片（）
6.有关病历资料（）
7.省、市州人口和计划生育行政部门规定的其它材料（）
（有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件附后。）
患儿
基本
情况
姓名
曾用名
性别
出生年月日
年月日
父亲姓名
年龄
联系
电话
患儿与父母亲
近期2寸合影
彩色免冠照片
（县级人口和计划生育行政部门加盖公章）
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
母亲姓名
年龄
联系
电话
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
鉴定
申请
我子（女）有明显伤残/患有严重疾病，在
医院初步诊断为。
特申请病残儿医学鉴定。
申请人签名：
年月日
申请
人提
供材
料1.申请报告（）2来自户口簿（）3.身份证（）
4.结婚证（）
5.照片（）
6.有关病历资料（）
7.省、市州人口和计划生育行政部门规定的其它材料（）
（有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件附后。）
黑龙江省病残儿医学鉴定申请表
黑龙江省病残儿医学鉴定申请表（示例范本）儿童姓名例：王××申请疾病类别例：心血管系统疾病申请疾病名称例：风湿性心脏病申请时间例：2020年1月1日黑龙江省卫生健康委员会制儿童姓名王××性别男出生年月2018年5月二寸近期全家合影（加盖公章）父亲姓名王××年龄28职业教师母亲姓名张××年龄26职业无业家庭住址：哈尔滨市香坊区赣水路36号5单元501室申请理由：例：因患心血管系统疾病，日常生活自理困难，经治疗后症状无改善，特申请做病残儿医学鉴定。
申请人签字：王××村、社区/单位意见（加盖公章）：负责人：李××××××年×月×日乡（镇）政府或街道办事处意见（加盖公章）：负责人：李××××××年×月×日县（市、区）卫生健康局意见（加盖公章）：负责人：李××××××年×月×日患儿：第×胎，第×产；孕期母亲健康状况：健康、良、一般、差；毒（药）物、射线接触史：有、无；是否嗜：烟、酒（上述内容由申请人按照要求如实填写）患儿母亲曾自然流产×次，人流×次，早产×次，死胎（产）×次及原因：有无子女死亡及其原因：（上述内容由申请人按照要求如实填写）是否近亲结婚：是，否；父亲嗜：烟、酒；其他：调查者签名（两人以上）：李××杨××调查日期××××年×月×日鉴定组检查记录病史：（此处内容由鉴定组填写）查体：（此处内容由鉴定组填写）辅助检查：（此处内容由鉴定组填写）诊断：（此处内容由鉴定组填写）鉴定组鉴定结论鉴定结论：根据国家卫生和计划生育委员会《病残儿医学鉴定管理办法》的有关规定及鉴定组意见，该儿童诊断为，其父母符合再生育条件。
三残疾儿童鉴定表
鉴定小组（盖章） 小组负责人（签名） 年 月 日
溆浦县智力残疾儿童检查鉴定表
姓 名 民 族 基 本 情 况 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 文化程度 文化程度 工作单位 工作单位 性 别 学 校 男 年 龄 与 测 定 一、智力与适应性行为测量（按美国韦氏智力量表简明智力测验40题进行测 量共40分） 测量项目 认识图形 检 查 记 录 图片填充 合计得分： 二、现场观察 合作程度 外型特征 语言表达 感智机能 结 论 综合分析结论 检 查 结 论 得分 测量项目 得分 测量项目 日常生活 计算 防卫能力 分辨能力 得分 测量项目 学将语言 理解能力 得分
病残儿医学鉴定审批表
病史（妊娠史、分娩史、病儿发育及患病史等）：
体检：
实验室检查及特殊查项目（后附检查报告单）：
意见
（公章）
经办人：年月日
县（市、区、特区）计生行政部门意见
（公章）
负责人：经办人：年月日
家系
调查
情况
调查人签名：年月日
断
及
鉴
定
意
见
鉴定诊断：
鉴定结论：
参加鉴定专家签名：
鉴定组长签名：
（鉴定专用章）
年月日
（省）
市、州、
地级计划
生育行政
部门意见
分管领导签字：（公章）
年月日
医
学
鉴
定
记
录
病残儿医学鉴定审批表
省、市（州、地）病残儿鉴定【】年第号
县（市、区、特区）：
病残儿姓名：
填表时间年月日
贵州省计划生育委员会制
病残儿姓名
性别
出生年月
母子合影半身两寸照片（加盖公章）
父亲姓名
职业
出生年月
工作单位
母亲姓名
职业
出生年月
工作单位
家庭住址
村委会（居委会或单位）
意见
（公章）
经办人：年月日
乡（镇、街道）计生办
体检：
实验室检查及特殊查项目（后附检查报告单）：
意见
（公章）
经办人：年月日
县（市、区、特区）计生行政部门意见
（公章）
负责人：经办人：年月日
家系
调查
情况
调查人签名：年月日
断
及
鉴
定
意
见
鉴定诊断：
鉴定结论：
参加鉴定专家签名：
鉴定组长签名：
（鉴定专用章）
年月日
（省）
市、州、
地级计划
生育行政
部门意见
分管领导签字：（公章）
年月日
医
学
鉴
定
记
录
病残儿医学鉴定审批表
省、市（州、地）病残儿鉴定【】年第号
县（市、区、特区）：
病残儿姓名：
填表时间年月日
贵州省计划生育委员会制
病残儿姓名
性别
出生年月
母子合影半身两寸照片（加盖公章）
父亲姓名
职业
出生年月
工作单位
母亲姓名
职业
出生年月
工作单位
家庭住址
村委会（居委会或单位）
意见
（公章）
经办人：年月日
乡（镇、街道）计生办
江门病残儿医学鉴定申请表
鉴定专家签名:
市级计划生育行政管理部门意见：
年 月 日（盖章）
年 月 日 （盖章） 省级病残儿医学鉴定组鉴定结论（申请省级鉴定时填）：
负责人：
年 月 日 （盖章）
县（市、区）在市鉴定批准后至发证前一个月内，进行公示，收集单位群众意见 优生学检查结果及意见：（需作优生学筛查的均作此项检查）：
发给再生育一胎生育指标时间：
鉴定专家签名：
年 月 日（盖章）
注:1、符合或不符合标准的,注明条款;再议需补充资料或补做相关检查的,注明需检查的详细资料及检查项目; 2、“建议”项，括号内打“”，如选区“其他的，要注明详细情况。
再议意见:
1、符合《病残儿医学鉴定标准及其父母再生育的指导原则》及《广东省病残儿医学 鉴定参考标准》第 条第 款第 项的病残标准。
3、申请病残儿医学鉴定的当事人，应向女方单位或女方户籍所在地 的村（居）委会提出书面申请，填写《申请表》（男方由单位或村（居） 委会出具书面意见，加盖公章。），同时提交夫妇双方的户口簿、身份 证、母子（女）近期半身合影三张（大1寸）、申请鉴定子女完整的病历 及诊断、治疗材料，包括病情记录、检验报告（单）、治疗用药情况及 治疗效果等。以上资料的复印件均应经所在地计生办核实后加盖“复印 件与原件相符”字样。
1、患儿是第 胎，第 触史：
患儿母亲曾自然流产 因：
产，母亲孕期健康状况及有无毒（药）物、放射线接
次，人流
次，早产
次，死胎 次，原
有无子女死亡及其原因：
三代直旁系亲属中是否患有与患儿同样疾病的患者：有（
）无（
）
若有，患者与患儿是何种亲属关系：
2、女方镇（街）意见：
男方乡镇（街道）计生办意见：
病残儿医学鉴定申请表模板
病残儿医学鉴定申请表
患儿姓名张三
患儿母亲户籍红花岗区中华办街道
患 儿姓 名
李四
性别
女
申请人夫妻双方和患儿三人近期合影，加盖女方街道计生工作机构公章
曾用名
无
出 生日 期
19** 年 ** 月 **日
申请人姓 名
女电话
282232**
19**
电话
282232**
户 籍 地 址
遵义市红花岗区区**路
*******
本次婚姻结婚 登记时间
********
结婚 证号
**********
子
女
情
况
姓名
张三
性别
男
姓名
性别
出生年月
***
判随
父
母
出生 年月
判随
父
母
申
请
理
由
因子（女）张三患***，现申请病残儿医学鉴定。我们夫妻三代直旁系亲属中无患儿类似疾病患者，我们保证申报情况属实，所提交的资料真实，否则，愿意承担一切后果及由此带来的法律责任。
申请夫妻签名：
** 年 ** 月 ** 日
遵义市红花岗区区**路
现 居
住 地
遵义市红花岗区区**路
遵义市红花岗区区**路
工 作
单 位
毕节市***
毕节市***
身 份证 号
522101197*********
522101197*********
婚
姻
状
况
初婚
初婚时间
***
初婚
初婚时间
*******
再婚
离婚时间
(丧偶时间)
****
再婚
离婚时间
(丧偶时间)
患儿姓名张三
患儿母亲户籍红花岗区中华办街道
患 儿姓 名
李四
性别
女
申请人夫妻双方和患儿三人近期合影，加盖女方街道计生工作机构公章
曾用名
无
出 生日 期
19** 年 ** 月 **日
申请人姓 名
女电话
282232**
19**
电话
282232**
户 籍 地 址
遵义市红花岗区区**路
*******
本次婚姻结婚 登记时间
********
结婚 证号
**********
子
女
情
况
姓名
张三
性别
男
姓名
性别
出生年月
***
判随
父
母
出生 年月
判随
父
母
申
请
理
由
因子（女）张三患***，现申请病残儿医学鉴定。我们夫妻三代直旁系亲属中无患儿类似疾病患者，我们保证申报情况属实，所提交的资料真实，否则，愿意承担一切后果及由此带来的法律责任。
申请夫妻签名：
** 年 ** 月 ** 日
遵义市红花岗区区**路
现 居
住 地
遵义市红花岗区区**路
遵义市红花岗区区**路
工 作
单 位
毕节市***
毕节市***
身 份证 号
522101197*********
522101197*********
婚
姻
状
况
初婚
初婚时间
***
初婚
初婚时间
*******
再婚
离婚时间
(丧偶时间)
****
再婚
离婚时间
(丧偶时间)