肘关节损伤三联征

损伤机制
• 肘关节严重损伤三联征的发生机制是肘关节在伸直位, 遭受纵轴方向 的高能量压缩剪切暴力。临床多见于坠落和车祸。 • 2004 年Wake等 研究发现, 损伤类型与受伤时肘关节所处的位置有明 确关系。当肘关节在屈曲90°位受力时, 引起后方的尺骨鹰嘴骨折和 肘关节前脱位; 当肘关节在屈曲60°位受力时, 引起中部的尺骨滑车沟 骨折和肘关节前脱位; 当肘关节在屈曲30°～过伸15°位受力时, 引起 前方的尺骨冠突骨折和肘关节后脱位。而且, 冠突骨折块的大小与肘 关节的伸直程度有明确关系。伸直角度越大, 冠突的骨折块越小。另 外, 冠突骨折的发生均同时伴有桡骨头或桡骨颈骨折。桡骨头具体的 骨折部位与受力时前臂的旋转位置有一定关系。因为肱骨头相对于肱 骨干向前倾斜45°, 桡骨头的挤压塌陷均发生于与肱骨头接触挤压的 前方。此外还可同时伴有内外侧副韧带、关节囊及骨间膜的损伤。
冠突骨折的处理
• 冠突是阻挡尺骨后移位(脱位) 的第一位因素, 而且限制外翻的肘内侧 副韧带止于冠突基底。经外侧入路首先修复最深层的冠突骨折；显不 足, 则可从内侧入路, 经破裂的肘内侧结构进入。冠突骨折通常为横行, 对Ⅱ～Ⅲ型(Regan和Morrey分类法)骨折可用1～2枚空心拉力螺钉或 普通拉力螺钉, 从尺骨后方向前抓住骨块。对太小的Ⅰ型骨折, 可仅缝 合修复前关节囊, 或在冠突基底钻小孔,将此小骨片以“拉索”方式缝 合固定于冠突基底上。此法对粉碎的Ⅱ～Ⅲ型骨折也很适用。如果冠 突骨折是尺骨近端更复杂骨折的一部分, 则应按正确的顺序予以复位 固定, 才能重建平整的尺骨滑车沟。即先复位冠突骨折块, 通常是将其 对位于远侧骨干, 以克氏针临时固定。然后再将近侧的主要骨块与尺 骨干复位。在尺骨后侧安放解剖型钢板, 通过钢板的螺孔以拉力螺钉 或独立的拉力螺钉, 牢固地固定冠突。
手术入路
• 应根据每个患者的术前诊断, 针对需要修复的结构选择手术入路。 • (1) 肘关节外侧入路: 最为常用。沿肱骨外上髁向下在肱三头肌与肱桡 肌之间切开, 再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开, 即可显露肘外侧 副韧带和关节囊。该部分结构多己撕裂损伤。应尽量从原始裂口进入 肘关节, 避免进一步损伤软组织结构。该入路可处理冠突骨折、桡骨 头骨折和外侧副韧带损伤; • (2) 肘关节前内侧入路: 如外侧入路显露冠突骨折困难, 或经外侧入路 固定之后, 发现肘关节仍有外翻不稳定, 或术前有尺神经损伤症状, 则 可从内侧入路显露。切口起自内上髁, 向前斜行跨过肘前横纹。前臂 屈肌在肱骨内上髁的起点和深层的肘内侧副韧带常有撕裂。将屈肌起 点向下牵开, 见到肱动静脉和正中神经及深面的肱肌,将肱肌向外侧拉 开或劈开肱肌, 即可显露尺骨冠突, 该入路可处理冠突骨折、内侧副韧 带损伤和尺神经损伤; • (3) 肘后入路, 切口较长, 向两侧扩大剥离, 分别从内外侧显露肘关节。 该入路对同时伴有鹰嘴骨折或尺骨近段骨折的病例很有利, 一个切口 完成多个固定。
骨间膜、关节囊、 肌肉（尤其是旋 前、旋后肌）在 肘关节稳定中也 发挥重要作用。
肘关节稳定的四柱理论
肘关节功能的评价标准 Mayo Elbow-Performance Score
手术治疗规范
• 2004年Pugh等提出了治疗肘关节三联征的手术 规范。 • 2005年McKee等详细介绍了手术技巧。方法是 采用肘外侧入路, 由深至浅依次修复下列结构: 冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧 带→伸肌总腱起点。
大接触面积并传导最大负荷, 即使将前臂骨间膜切断, 肱桡关节仍可传导手和前臂至肱骨载荷的55%～60%。 桡骨头对肘关节的对抗外翻应力起第二位的作用。因 为在三联征中肘内侧副韧带通常均断裂, 此时桡骨头 对抗外翻的作用更为明显。
桡骨小头骨折分型
Mason’s classification : • Type I:不影响稳定的小的边缘性骨折及移位不 超过2mm的骨折； • Type II：移位超过2mm的碎成两块的或者简单 的粉碎性骨折(most common in TT) • Tpye III：无法开放复位的粉碎性骨折 • Johnston把桡骨头骨折伴有肘关节脱位者称之 为Mason Ⅳ型
O’Driscoll分型的临床意义
O’Driscoll classification is prefered • Type I(relatively small fracture) is treated best with suture fixation(restoration of the capsular attachment and the anterior bony buttress) • Type II is addressed with buttress plating of the anteriomedial surface of the coronoid process • Type III may be treated best with plate and screw supplemented by suture, medial plate and hinged external fixation where necessary
Classification scheme by O’Driscoll:
• Type I(most common in TT):involves avulsion of the tip of the coronoid process – Type I subtype2: transeverse fracture large enough to have the anterior caspular insertion on –but not the entire coronoid to its base – Type II subtype1: smaller transverse fracture that likely would be an intra-articular loose fragment • Type II:involes a fracture of the anteromedial facet of the coronoid process • Type III:involes the coronoid process at its base
桡骨小头骨折
• 对肘关节三联征中的桡骨头骨折, 应采取一切努力进行内
固定修复, 保留本体的桡骨头, 以恢复肘关节前外侧的骨性 支撑。以可完全埋入的Herbert钉固定, 或以微型空心螺钉 固定并将钉尾埋入。当然在没有软骨面的桡骨头“安全区” 打入螺钉是最理想的。如果伴有桡骨颈骨折, 则可选用微 “T”形钢板或支撑钢板, 在桡骨头的“安全区”安放固定。 桡骨颈必须解剖复位, 如果有成角,则桡骨旋转时有一“凸 轮”作用,将导致前臂的旋转受限。只有桡骨头严重粉碎 无法固定时, 才考虑切除并金属桡骨头假体置换。许多学 者特别强调, 单独的桡骨头切除在肘关节三联征中应视为 禁忌。
小的骨块可利用钢丝或不可吸收缝线缝合， 或者切除小的碎骨块将关节囊缝合
较大骨块可以利用螺钉固定；合并有尺骨鹰 嘴或尺骨上段骨折者利用钢板螺钉固定
冠状突骨折的重建
对于陈旧性骨折，可以利用自体髂骨、桡骨小 头骨块、尺骨鹰嘴近端及人工材料重建冠状突
桡骨小头骨折
• 桡骨头具有作为杠杆传导肱桡关节所受的承载负荷和 稳定关节的作用, 在前臂旋前伸肘时, 肱桡关节具有最
尺骨冠状突骨折
冠状突骨折分类
Regan and Morrey classification • Type I small fragment of the tip • Type <50%(most common in TT) • Type III>50%
unstable
尺骨冠状突高度
Байду номын сангаас
冠状突及骨折块的高度
诊 断
• 病史、体征 • 有赖于高质量的X线片。急诊对患者进行初步X线摄片后, 如发现伴有 尺骨冠突骨折, 则无论患者有无肘关节后脱位的表现, 都应想到肘关节 不稳定的可能性。Pugh等特别强调冠突骨折对诊断肘关节不稳定的 特异性价值。复位应在肘关节血肿麻醉或臂丛麻醉下进行, 并立即对 肘关节进行标准的正侧位摄片和应力位摄片, 了解侧副韧带损伤的情 况。外侧副韧带损伤常与尺骨冠突骨折伴发, 而内侧副韧带损伤常与 桡骨头骨折伴发。进行肘关节的屈伸活动, 了解关节复位后的稳定性。 依据暴力的大小, 肘关节三联征有时尚伴有尺骨近段骨折、前臂骨间 膜撕裂、桡骨远端骨折和下尺桡关节分离等。 • 损伤部位的CT扫描和三维重建, 对深入了解损伤和移位的情况具有较 大价值。
外侧副韧带复合体：由桡侧副韧带、环状韧带、副侧副韧带和外侧尺副 韧带组成。桡侧副韧带自肱骨外上髁扇状走行附着于环状韧带；外侧尺 副韧带起自肱骨外上髁，止于尺骨的旋后肌嵴。副侧副韧带连接桡侧副 韧带和外侧尺副韧带下方的止点部。外侧副韧带在对抗肘后外侧移位中 起显著作用，是对抗后外侧旋转不稳定的主要因素。
带前束损伤，则导致肘关节不稳定；是抵抗肘关节外翻应力 的第二稳定因素
•内侧副韧带：由前、后束和中间束组成。前束起自肱骨内上髁下缘， 向前下附着于尺骨冠状突基底；后束起自前束后方，扇形向下止于尺骨 滑车切迹的后内侧缘；横束自鹰嘴尖至冠状突，与关节囊结合紧密。前 束在肘关节的整个屈伸活动中均处于紧张状态，而后束今再屈曲超过 90度时起作用。前束在肘关节屈曲30°-120°时是对抗外翻应力的主 要稳定因素；前束在维持肘关节前后向稳定中也有重要作用。
相关解剖
肘关节的稳定因素
• 肱尺关节：不单纯是前后方稳定，而且也是内外翻、旋转稳 定的重要因素；切除鹰嘴的1/4导致肘关节抗外翻阻力下降 50%；肘关节完全伸直时，肱尺关节提供55%的抗内翻力量；
屈曲90度时，提供75%的抗内翻力量。
• 桡骨小头：60%的力量经肱桡关节传递到上臂；切除桡骨小
头导致肘关节抗外翻力量下降30%；如果同时伴有内侧副韧
• Total high of the process:19mm(12-25mm)
• High of fracture fragment :7mm(3-12mm)=35%
of the total high(19%-59%)
• 2cases typeI;10cases type II;1case type
历 史
• 肘关节骨折脱位三联征并不常见。2002年由Pugh等将其列出进行单 独论述。因此,以前对这一损伤的认识并不深, 治疗效果多不满意。 • 1989年Josefsson等报道了23例肘关节脱位伴有桡骨头骨折的长期随 访效果。4 例发生再脱位, 均是同时伴有尺骨冠突骨折(三联征) 且切除 了桡骨头的患者。23例中共有19例在早期手术时切除了桡骨头, 随访 发现12例发生了关节病变。 • 1989年Regan和Morrey报道Mayo医院对尺骨冠突骨折的X线片分型 和临床治疗经验, 结果发现, 伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的冠突骨折 (即三联征) , 治疗效果最差。 • 1998年Heim总结了25例为尺骨冠壮突和桡骨头骨折。25例中11例作 了早期桡骨头切除, 随访结果发现8例有早期关节病变, 8例有肘关节外 翻不稳定。认为对这类损伤, 应尽一切努力进行内固定保留桡骨头, 如 粉碎严重且尺侧副韧带损伤肘关节不稳定, 则应行桡骨头假体置换 • 2002年Ring等详细描述了11例“肘关节恐怖三联征”的治疗。11例 中有7例治疗效果不佳, 4例效果满意的都是保留了桡骨头的患者, 且2 例进一步进行了外侧副韧带修复。
肘关节损伤三联征
(Terrible Triad of the Elbow )
孙嗣国 第四军医大学唐都医院骨科
定 义
• 肘关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡 骨头骨折称为“肘关节恐怖三联征( terrible triad of the elbow) ”。 • 这是肘部严重的高能量创伤, 由施加于上肢纵 轴方向的压缩和剪切暴力引起, 坠落和车祸是 常见原因。除了三联损伤外,还常伴有肘内、 外侧副韧带和前臂骨间膜的撕裂, 桡骨和(或) 尺骨的骨折, 下尺桡关节分离等。因此整个肘 部和前臂显得十分不稳定。治疗上只有重建 肘部结构的稳定性并早期活动, 才能获得较好 的功能效果。