三踝关节骨折手术治疗

三踝关节骨折的手术治疗
【摘要】目的：研究采用手术切开复位联合内固定治疗三踝骨折的疗效。

方法：自 2009 年 10 月至2012 年 10 月手术治疗三踝骨折42例。

均行切开复位、腓骨远端解剖型钢板固定外踝，内、后踝用1 ～2 枚空心拉力螺钉固定，探查修复韧带。

结果：随访8 ～20个月，平均 16 个月，骨折愈合良好，无畸形愈合，采用
baird-jackson 标准进行评定，优 28 例，良 13 例，差 1 例，优良率97.61% 。

结论：腓骨远端解剖型钢板联合空心螺钉治疗三踝骨折，固定可靠，手术简单，效果好，并发症少，功能恢复良好，是理想的内固定方法。

【关键词】踝关节；骨折；复位；内固定
踝关节骨折是创伤骨科中常见的关节内骨折，常由外展、外旋暴力引起，而三踝骨折又是严重复杂的关节内骨折，除内外踝骨折外，还合并下胫腓关节分离及韧带的损伤。

治疗关键是恢复踝穴的完整性，保持和距骨正常位置以及负重关节面光滑，关节内骨折的治疗要求解剖复位，坚强内固定，而且需要修复损伤的韧带恢复关节稳定性，以便早期功能锻炼防止创伤性关节炎的发生。

而精确的解剖复位、坚强的内固定以及术后早期系统的康复锻炼是治疗三踝关节骨折减少并发症的关键[1]。

该项研究手术治疗三踝关节骨折 42例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料选取 2009 年 10 月至 2012 年 10 月我院治疗
的三踝关节骨折患者42 例进行回顾性分析，其中男 27 例，女15例，年龄19 ～ 65岁，平均43.5 岁。

致伤原因：走路扭伤13 例，重物砸伤8例，交通事故伤16 例，高处坠落伤5 例。

均合并有踝关节脱位。

常规踝关节x线片及ct检查，按danis-weber 分类，a 型12例， b 型17 例，c 型13例。

所有病例均行切开复位内固定治疗，手术时间为伤后4小时～9天进行。

1.2 手术方法麻醉成功后消毒铺巾，驱血上气囊止血带，按外踝、后踝、内踝次序依次固定，最后修复韧带。

外踝取腓骨后外侧切口[2]，不损伤腓骨前缘的腓浅神经，解剖复位骨折，腓骨远端解剖型钢板固定。

对后踝骨折者，大于关节面 1/4 时，复位后自从前方置入1～2枚4.5 mm 空心拉力螺钉固定，固定时借用外踝或内踝切口进行骨折复位及内固定操作。

内踝切口以内踝尖为中心做内侧纵弧形切口，保护大隐静脉，将骨折解剖复位，用1.5克氏针1～2梅固定。

术中排片复位满意后，沿克氏针拧入1 ～2 枚4.5 mm 空心拉力螺钉固定内踝[3]。

检查外侧胫腓韧带及内侧三角韧带，如有损伤必须将其修复。

如合并下胫腓关节损伤，在处理完骨折后，用1枚 3.5 mm 皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行于胫距关节面而且从后向前倾斜25°～30°拧入螺丝钉，固定螺丝钉需通过3 层骨皮质。

1.3 术后处理常规使用抗生素3d，抬高患肢，患肢支具或石膏踝关节中立位固定1～3周，麻醉消退后即行患肢肌肉舒缩及踝关节屈伸功能锻炼，去除外固定后进行踝关节主动功能锻炼，待骨折
线模糊，开始逐渐部分负重行走，骨折骨性愈合正常行走。

2 结果
42 例患者术后均随访8 ～ 20 个月，骨折均获得愈合，骨折愈合时间 8～12 周。

参照baird-jackson标准进行疗效评定，本组病例优、良 41 例，差1例，优良率为 97.61%。

本组病例无切口感染，无骨折不愈合，无畸形愈合，无创伤性关节炎、关节功能障碍等并发症发生。

术后平均1年取出内固定，下胫腓固定螺丝钉一般完全负重前取出，否侧容易发生螺丝钉断裂。

3 讨论
3.1 踝关节功能解剖特点踝关节由胫腓骨下端的内外踝和距骨组成。

内外后踝构成踝穴，距骨位于踝穴内。

胫腓骨下端被坚强而有弹性的骨间膜、胫腓下前后联合韧带及横韧带连接在一起。

内侧有三角韧带分深浅两层。

外侧有跟腓、距腓前及距腓后三束韧带，易受损伤。

在足背屈和跖屈的全部活动范围内，距骨与踝穴的全部关节面紧密接触。

所以，损伤后应将踝穴恢复完整，才能保证踝关节的良好功能。

3.2踝关节骨折的分型按denis-weber 分为 3 型。

a 型：主要由旋后应力引起，外踝骨折低于胫距关节水平，外踝为撕脱骨折或韧带断裂，有的可合并内踝斜形骨折。

b 型：为强力外旋引起，外踝斜形骨折，位于胫腓联合水平，约 50% 发生下胫腓联合损伤，同时后踝、内踝骨折或三角韧带损伤。

c 型： a.c1 型，外展应力引起，腓骨骨折高于下胫腓联合水平，多合并后踝、内踝骨折及下
胫腓联合损伤； b. c2 型，外展与外旋联合应力引起，腓骨高位骨折。

3.3踝关节骨折固定原理踝关节由胫腓骨下端的内外踝构成踝穴，其主要功能为负重，活动方向以屈伸为主，当腓骨下端骨折伴下胫腓联合分离时距骨外移不稳定、踝穴增宽，导致踝穴解剖结构破坏。

任何一个负重关节发生骨折以后，恢复功能最可靠的方法是使关节面解剖复位，其次韧带对维持踝关节的稳定也有重要意义。

本组三踝骨折病例术中均达到解剖复位，和恢复下胫腓关节的稳定并修复韧带[4]。

3.4手术时间选择早期手术治疗是良好手术效果的保证，由于踝部软组织覆盖少，皮肤菲薄，浅筋膜内缺乏脂肪，皮下组织疏松，确诊为骨折脱位后，我们认为手术宜早期进行。

即伤后6～8 h内，早期肿胀是由于血肿形成而不是水肿，组织真正肿胀或张力性水泡未出现，此时进行手术容易操作，预后比较理想。

一旦肢体肿胀明显或出现肿胀高峰则患肢制动，抬高患肢，脱水消肿治疗10～14 d 后再考虑手术治疗。

3.5 三踝骨折的内固定方法踝关节骨折为临床上常见的创伤，骨折线大多经过关节面，为关节内骨折。

要求整复固定达到精确的解剖复位，如关节面对位不良、踝穴增宽或变窄、韧带松弛，会导致关节活动度受限、疼痛以及创伤性关节炎等的发生。

对于不稳定踝关节骨折的手术治疗，应以解剖复位、坚强的内固定、恢复踝穴的解剖和关节面的平整、修复损伤的韧带、获得早期关节功能锻
炼为目的。

三踝骨折的复位需要显露踝关节的内、外、后三面，其手术顺序各家观点存在差异，多数认为复位固定的顺序为外踝-后踝-内踝较为合理[5][6]，与本组的观点相同。

术中根据具体情况选择切口位置，因为后踝骨折块可通过下胫腓韧带及后关节囊与腓骨远端相连，外踝固定后，更易增加后踝的复位。

有研究表明，后踝撕脱骨折时，固定后踝骨折块比单纯螺钉固定下胫腓关节对恢复踝穴稳定性更加有效[7]。

本组对于移位的后踝骨折块均予复位内固定，骨折块过小不能固定者则根据下胫腓联合的分离情况给予螺钉固定下胫腓联合，这样明显增加了踝关节的稳定性，加快了恢复过程，不会增加并发症的发生。

3.6骨折愈合时间为8～12周。

采用baird-jackson评分系统进行评定，其中优 28例，良13例，差 1 例，优良率为 97.61%。

说明切开复位钢板空心螺钉内固定手术治疗三踝骨折可提高复位质量、重建踝关节稳定性，对踝关节功能恢复，改善远期疗效具有重要意义[8][9]。

三踝骨折内固定手术后早期容易出现下肢水肿，后期容易出现关节活动受限。

为此该项研究采取患肢抬高位，麻醉消退后行患肢肌肉舒缩及踝关节屈伸功能锻炼，3 周内不做踝关节内外翻活动。

术后 6 周开始逐渐部分负重行走，一般术后12 周能恢复步态，正常行走，从事原有工作。

综上所述，对于三踝骨折的治疗，急诊手术，尽早恢复原有的正常关节结构，坚强内固定，加上早期积极的功能锻炼，可以减轻患者的病痛，取得很满意的疗效。

参考文献：
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[9] 朱权，王新，严瑾，等. 三踝骨折手术治疗中的相关问题探讨[j]. 中外健康文摘，2012，9（ 2）： 15-17.
作者简介：
庄冠军、1974年12月、男、江苏省宿迁市人、大学本科、上海市东方医院集团宿迁市东方医院骨科、主治医师、从事骨科临床工
作15年、研究方向脊柱、四肢创伤。