电力业务许可证(发电类)监督管理办法(试行)

附件1：

编号：

承装（修、试）电力设施许可证

自查报告书

（年度）

单位名称__________________（盖章）

填表时间_______年______月______日

说明

1．本报告为依法取得承装（修、试）电力设施许可证的企业，按照《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》（电监会令第28号）、《承装（修、试）电力设施许可证监督管理实施办法》（电监资质[2012]24号）等有关规定进行定期自查后，向电力监管机构报告时使用。

2．报告人需如实填写自查材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证自查报告书》及所有附件），确保自查材料内容的真实性、完整性。

3．报告人填写电子格式自查报告，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。报告中带有“□”的项目，报告人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。报告中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。

4.报告人填写电子格式报告书后打印，打印用纸为国际标准A4型。

5.报告人除填写本报告相应表格外，还需提供表中第九大项所列各附件。附件按表所列序号顺序装订，每份附件分别标注页码。装订要求为左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。

6．复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

法定代表人声明

一、企业基本情况

二、企业主要从业人员情况（一）安全负责人

(二）技术负责人

(三）技术及经济管理人员

(四）安全监督人员

（五）电力相关专业注册建造师

(六）持电工进网作业许可证人员

(七）预算、质检人员和安装工长

三、施工设备机具及专业经营、试验场所（一）自有机具设备

注：填写自查周期期末相关情况。（二）租赁机具设备

注：填写自查周期期末相关情况。

（三）专业经营、试验场所（承试类企业填写）

注：填写自查周期期末相关情况。

四、自查周期内承揽的电力工程项目

五、自查周期内从事的跨区作业电力工程项目

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六、分公司备案

注：填写自查周期期末相关情况。

七、财务经营状况

注：以上财务经营状况请填写自查周期期末情况。

八、遵守有关许可管理制度自查情况（一）违规事项情况自查

（二）执行许可证管理制度情况自查

（三）与许可管理工作有关的其他情况自查

九、自查报告附件材料明细