用药失误鱼骨图
不良事件原因分析图鱼骨图
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骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
给药错误原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误原因鱼骨图分析及整改措施给药错误是指在患者接受药物治疗过程中，医务人员或患者本人错误地进行了给药操作，导致药物治疗效果降低或产生严重的不良反应。
给药错误的发生多数情况是由于人为的失误或系统的问题所致。
为了解决这个问题，我们可以运用鱼骨图（也称为因果图）来分析错误原因，并提出相应的整改措施。
首先，我们需要明确给药错误的定义和分类。
给药错误分为两类：主动错误和被动错误。
主动错误是指由于医务人员的失误或违规操作导致的错误，例如使用错误的药物、不正确的剂量、不适当的给药途径等。
被动错误是指由于系统问题或患者自身的原因导致的错误，例如药物标签不清晰、药物储存不当、患者不遵守医嘱等。
接下来，我们可以使用鱼骨图来分析主动错误的原因。
鱼骨图将问题分解为6个主要的因素：人、机器、方法、材料、环境和任务。
在人这一因素中，可能的错误原因包括医务人员的知识不足、技能不熟练、注意力不集中等。
在机器方面，可能的原因包括设备故障、使用不当等。
方法方面的错误原因可能包括工作流程不规范、缺乏有效的操作指南等。
材料方面的错误原因可能包括药物标签不清晰、药物储存不当等。
环境方面的错误原因可能包括医疗设施的条件恶劣、噪音干扰等。
最后，任务方面的错误原因可能包括时间紧迫、工作量大等。
针对主动错误的分析结果，我们可以提出相应的整改措施。
首先，针对人这一方面，我们可以加强医务人员的培训和教育，提高其知识水平和技能水平，以及加强对注意力的培养和管理。
其次，在机器方面，我们可以定期检查和维护医疗设备，确保其正常工作，并确保医务人员正确使用设备。
在方法方面，我们可以制定和实施规范的工作流程和操作指南，以减少错误的发生。
在材料方面，我们可以改进药物标签的设计，使其更加清晰易读，并采取措施确保药物储存的正确性。
在环境方面，我们可以改善医疗设施的条件，减少噪音干扰，并提供一个有利于医务人员集中注意力的工作环境。
最后，在任务方面，我们可以合理安排医务人员的工作时间和工作量，确保他们有足够的时间完成任务，减少匆忙操作所引发的错误。
给药错误鱼骨图分析PDCA分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独பைடு நூலகம்作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
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资料仅供参考！
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
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给药错误鱼骨图分析PDCA分析
3.严厉按照治疗流程精确给药.
4.根据交代班流程,交代病人的用药情形.
5.练习生进行操作时,带教先生监视指点.
6.科室配备PDA,履行各项操作前,严厉应用PDA进行查对.
1.护士长或质控小组检讨查对轨制.给药流程.用药错误应急预案落实情形.
2.护士长检讨病人床尾履行单.医嘱可否一致.
用药错误PDCA轮回剖析
用药错误
S：标准化
给药错误产生率为0
1.护理部修订查对轨制.给药流程.用药错误应急预案.
2.护士各项给药操作及格率100%.
3.严厉履行交代班流程.
4.不许可练习生单独操作.
5.完美PDA程序,进步PDA应用率.
1.护士长带领病区护士进修并考察查对轨制.给药流程.用药错误应急预案.
3.护士长检讨护士交代班流程是否规范.
4.护士长督导检讨PDA的应用情形.
5.护理部.科护士长不按期抽查各项给药操作流程.查对轨制履行情形.PDA应用情形.
护士长按期组织全科护理人员剖析评论辩论会,不断改良工作办法,防止用药错误的产生.
1.流程标准化.
2.检讨经常化.
3.伤害最低化.
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
药物错误事件不良事件鱼骨图
环境因素
护士自身因 素
科室讨ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ汇总
制度培训不到 位
病房条件不足，病房座位 密集，导致出现核对错误
缺乏安全意识，麻痹大意
工作态度不认真，不够细 心
护士超负荷工作，人员 配置不到位
病房内呼叫铃位置密集， 患者按铃随意，容易混淆
液体未按床号摆放正确
未执行操作规程，三查八对不到位
未在输液 瓶上标注床号 未将液体及时摆放到摆液 框内
安全管理及教育要求不 到位
对患者的管理宣教不到位
治疗室内摆液框将两床设在 一个框内
带病上班，存在安全隐患
违反操作规程，未执行身 份识别制度
药物错误事件
警示教育不到位 管理监督力度不够
患者随意更换输液位置。 且未和护士沟通。 就诊人数多，病房拥挤，存 在多人使用一个呼叫器的情 况
患者未很好配合查对工作
护士盲目自信，未核对清 楚
执行医嘱不正确
管理因素
患者因素
护士自身因素
2015年治疗失误不良事件鱼骨图分析
2015年第四季度“与药物无关的治疗失误”不良事件原因分析一、不良事件原因分析鱼骨图：
二、改进措施：
1、护士长带领病区护士学习并考核查对制度，加强科内护士各项培训。
2、鼓励高年资护士做好传、帮、带工作。
3、要求科内护士严格执行查对制度。
4、对科内护士加强精神教育，要求护士具备慎独精神。
5、严格按照治疗流程正确为患者进行操作。
6、要求科内护士依据交接班流程，严格做好交接班工作。
7、要求护士严格执行患者身份识别制度，严防差错事故的发生。
8、护士长、责任组长加强督查。
给药错误地原因鱼骨图分析与整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
制度人员查对制度落实不到位低年资护士风险意识不足处理问题能力差更换液体患者配合度不足护士因素护士长管理不到位给药制度落实不到位护士责任心不强未严格执行身份识别一．制度给药错操作过程未做好解释工作审核病人身份方法欠准确误原因分析加床指示不到位违反操作规程，更换加床过多，易液体未携带治疗单致错乱病区弹性排版不到位病房环境嘈杂人力资源相对不足未严格执行三查七对环境流程其他二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。