6-指南解读——狂犬病大会-王传林

2016版狂犬病预防控制技术指南 解读
北京大学人民医院 王传林
指南性质
• 国家级技术文件 – 制定原则 • WHO文件、US CDC文件、科学文献等科学证据 • 切实可行，推荐意见符合中国防控实际 – 适用对象：从事狂犬病防控工作的各级各类疾病预防控制机构、 狂犬病暴露预防处置门诊、医疗机构感染科和急诊科等专业人员 – 供大家开展防控工作时参考
疫苗接种（处理二：尽快提高机体免疫能力）
接种程序：
5针法程序：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂 2-1-1程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂）， 第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂。
疫苗接种（处理二：尽快提高机体免疫能力）
• 新版指南增加2-1-1，同等推荐 • 但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品，需经过国家药 监局批准
门诊现状：诊疗水平参差不齐
门诊现状
缺乏专业的伤 口清洗设备
隐藏着巨大的法 律风险 可能导致医疗纠 纷和诉讼失败
部分有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业 医用创口冲洗机
部分有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业医用创口冲洗机
被动免疫制剂的原理：处理一降病毒
• 被动免疫的真正原理；通过局部应用直接中和伤口处理时残留 的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而 • 降低发病率
十日观察法具体操作
• 在不能找到伤人动物进行实验室检测或观察的情况下，应完成整个暴 露后治疗程序 • 下列情况下，在保证正确伤口处理的前提下，可终止或推迟暴露后治 疗 • 1）. 在10 日观察期内能够确认伤人动物（主要是可限制其活动的家 养犬、猫和雪貂）曾连续2次接受过有效的狂犬病疫苗免疫，且仍健 康存活时。 • 2）. 在可以对伤人动物实施安乐死的情况下，如通过实验室检测， 确认该动物狂犬病阴性时。 • 在过去3个月内，接受过暴露前预防免疫或暴露后治疗时可以不启动
我国属于狂犬病高风险地区
WHO按风险将上述国家和地区分为无风险、低、中、高风险四个类别。 高风险：持续的犬与犬间传播狂犬病病毒的国家或地区和/或有吸血蝙 蝠狂犬病报告的地区。
十日观察法
• WHO建议：在犬和/或野生动物狂犬病存在地方性流行的 地区，当疑似暴露后应立即进行暴露后预防！
• 我们国家目的是；确定终止或推迟
36.82 46.03 4.20 7.00 26.44
44.07
“2-1-1”
5针法
29.63 亿元
67.46
80
97.09 100 120
王传林,张晓威,俞永新. 狂犬病疫苗接种程序的依从性调查及经济成分分 析[J].中国疫苗和免疫, 2010,03: 254-257
指南依据四 依从性好
全程接种方可有效预防狂犬病
更新补充内容
• • • • • • • 暴露前预防 暴露定义 暴露分级 十日观察法 暴露后处置 不良反应及处理 规范化门诊建设
暴露前预防: 基础免疫
• 适用人群:高概率接触到病毒的人
• 新版增加：建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿 童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。
• 风险极高、频繁接触： 如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医应 定期加强： • 接触狂犬病病毒的实验室人员风险极高，建议每6个月监测一次血清 中和抗体水平； • 兽医、动物疫控部门等建议每2年监测一次血清中和抗体水平。 • 当血清中和抗体水平<0.5 IU/ml时需加强接种1剂。如大于等于0.5IU 无需加强
Sudarshan MK, Ravish HS, Ashwath Narayana DH. Time interval for booster vaccination following re-exposure to rabies in previously vaccinated persons. Asian Biomedicine, 2011, 5(5):589–593.
• 个人建议按09《规范》，等待药典更新后统一
极罕见不良反应
• 过敏性休克 • 过敏性紫癜
• 血管性水肿
推进规范化犬伤门诊建设
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暴露的定义
• 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿 主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘 膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。 • 新版增加：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬 病病毒。
• 真正的暴露必须符合两个条件： • 一、接触到狂犬病病毒 • 二、皮肤有破损或粘膜接触
• 可按09《规范》或药品说明书处置 • 按WHO执行：3个月内观察不加强，超过3个月以上第0 天和第3天各接种1剂疫苗；
• •
• •
依据: 对6个国家1983-2010年的66个临床研究(肌内和皮内)进行汇总 暴露后(2795人) 接种3个月后仅0.14%的接种者抗体水平低于保护标准 (≥0.5IU/ml),暴露前(577人)全部不低于保护标准
暴露后处置
• 处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量 尽早进行伤口局部处理；
需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗
狂犬病血清） • 处理二：尽快提高机体免疫能力 尽早进行狂犬病疫苗接种；
目标：
伤口的外科处置
• 预防狂犬病的发生 • 预防伤口发生继发细菌感染
处置（降病毒）
• 物理性：伤口冲洗——肥皂水15分钟（新版指南无浓度限制），生 理盐水冲洗 • 化学性：消毒处理——具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵、 删除酒精） • 免疫性：局部被动免疫制剂
暴露的分级
暴露类型 2016版指南 2009版规范 I 有接触未受伤 完整皮肤接触 II 受伤没有出血 接触或喂养动物； 完好的皮肤被舔； 完好的皮肤接触狂犬病动物或人 狂犬病病例的分泌物或排泄物。 裸露的皮肤被轻咬； 无出血的轻微抓伤或擦伤。 接触或者喂养动物， 完好的皮肤被舔。
裸露的皮肤被轻咬， 无出血的轻微抓伤、擦伤。
为什么新增2-1-1程序？
1. “2-1-1”程序是WHO推荐程序 2. 全球20个国家使用超过30年，安全有效 3. 我国已大规模使用 “2-1-1” 5年以上，安全有效
指南依据一 免疫原性好
• “多项血清学研究显示, 与5针程序相比，“2-1-1”程序 第7天抗体阳转率和血清抗体水平均更高，14天和42天抗 体水平无差异。
“ 依从性差的主要原因是接种次数太多，就诊不方便（ 93.9%）。如改为3次就诊，可以提高依从性12%左右，进而减 少未完全接种患者的发病人数。 ”
王传林,张晓威,俞永新. 狂犬病疫苗接种程序的依从性调查及经济 成分分析[J].中国疫苗和免疫, 2010,03: 254-257
再次暴露后的处置
疫苗接种
III 出血的损伤或 者粘膜接触
单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓 伤； 破损皮肤被舔舐； 粘膜被动物唾液污染； 暴露于蝙蝠。 发生在头、面、颈部、手部和外 生殖器的咬伤
单处或者多处贯穿性皮肤咬 伤或者抓伤， 破损皮肤被舔， 开放性伤口、粘膜被污染。
十日观察法
• 目的：确定启动还是终止或推迟？
• 新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行，况且我国目前 没有执行的条件（谁观察？哪里观察？哪里检测？失败后的法律风险 谁承担？况且我国情况复杂，动物淘汰率高，免疫覆盖率非常低） • 积极意义，消除部分恐狂症患者的疑虑
• 延长潜伏期
2016/10/27
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被动免疫制剂适用人群
– Ⅲ级暴露者 – 严重的免疫功能低下者的Ⅱ级暴露 – 长期大量免疫抑制剂 – 伤口位于头面部、手、生殖器且致伤动物高度怀疑为疯动物时 的Ⅱ级暴露者
• 所有被动免疫制剂只在首次暴露后应用，完成过暴露前或暴露后 免疫的人群均不需要使用
2016/10/27 18
• 狂犬病的早期保护至关重要！！
指南依据二 安全性一致
• “2-1-1”程序与“5针法”程序比较，不良反应发生率无 显著性差异
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2
0
成大速达2-1-1
进口疫苗2-1-1
成大速达5针法
指南依据三 经济学评价

“2-1-1”程序节约就医成本和社会资源
疫苗及就诊成本 就诊交通成本 误工及陪同成本 总成本 0 20 40 60