泪小管断裂吻合术失败原因分析

泪小管断裂吻合术失败原因分析
发表时间：2018-07-24T10:04:22.583Z 来源：《临床医学教育》2018年6期作者：何红涛
[导读] 分析外伤性泪小管断裂吻合术失败原因，以发现术中术后应该注意的问题，从而提高泪小管吻合术的成功率。

山西省临汾市人民医院眼科山西临汾 041000
摘要：目的：分析外伤性泪小管断裂吻合术失败原因，以发现术中术后应该注意的问题，从而提高泪小管吻合术的成功率。

方法：回顾我院近4年的68例泪小管断裂的病例，显微镜下寻找断端，硬膜外管做支撑物，吻合后分析预后。

结果：9例患者导管脱出再次插入；5例患者吻合口撕脱分离再次吻合；12例上睑固定线松脱再次缝合。

讨论：多种原因可导致泪小管吻合术失败，术中注意可能引起泪小管吻合失败的原因，可以减少手术后多个问题的出现。

关键词：泪小管断裂；显微镜；吻合；失败原因
1资料和方法
1.1一般资料：对我科2006年—2009年68例泪小管断裂吻合术患者进行分析，其中车祸伤 24 例，占35.3 %；碰撞伤31例，占45.6%；锐器伤13例，占19.1 %；其中男性59 例，占86.8%；女性 9例，占13.2%；年龄最大79岁，最小7岁，平均年龄31.8岁；受伤后24小时内手术60例，受伤后48小时内手术6例，受伤后48小时后手术2例。

1.2手术方法：
（1）寻找断端：2％利多卡因筛前神经和眶下神经阻滞麻醉，显微镜下寻到泪小管鼻侧断端，泪小管断端在创面中呈一白色或淡粉色喇叭口状，找到后冲水确定，其中59例顺利找到断端，9例寻找断端困难，用猪尾巴探针自上泪小点进入从泪小管断端穿出，找到断端。

（2）插管：取内有钢丝聚乙烯硬膜外麻醉导管一根，硬膜外导管自下泪点进入，缓慢捻转从断端穿出，再从寻到的鼻侧断端进入，按探通方式插入鼻道，用5～0的丝线吻合泪小管断端周围组织，分层缝合眼睑伤口，将导管内钢丝抽出，导管的上端固定于上睑内侧皮肤面。

（3）术后处理：术后常规应用抗生素，结膜囊内点消炎眼药水及隔日换药，，7天拆除结膜及皮肤缝线； 3月后拔管，拔管后生理盐水冲洗泪道，一日一次，共7次。

2结果
68例应用硬膜外麻醉导管作为泪管支撑物行泪小管吻合术中，术后追踪观察3月～2年不等，有3例患者术后一周导管脱出，再次将导管插入；术后2周内脱出者5例，再次插入，1例患者术后第5天导管从鼻腔脱出，再次插入后3天又从鼻腔脱出。

12例患者上睑固定线松脱1-2次，但导管未脱出，再次缝合。

5例患者吻合口两端撕脱分离，再次吻合。

68例患者均于术后3月拔管，冲洗泪道通畅65例，泪道不通畅3例；泪溢症状消除者61例，泪溢症状改善者4例，泪溢症状无改善者3例。

3讨论
泪小管断裂在眼睑内眦部外伤中常见，手术成功的关键在于寻找泪小管断端和留置贯通两断端的泪小管内支撑物，前者是吻合手术得以进行，后者是术后泪小管通畅的重要保证，手术失败原因主要有以下几点：（1）术中找不到段端：患者伤口较大且污染严重，清创后不易找到断端；断端距离泪小点远，鼻侧断端极短，不易找到断端；患者就诊不及时，伤口区肿胀重，不易找到断端。

（2）术中泪道支撑物插入浅，术后易脱出。

（3）术中吻合口缝合不紧密，术后易撕脱，吻合口分离。

（4）术中远端伤口未与内眦缝合，伤口易裂开。

（5）术中支撑物外端固定位置不当，导致脱出。

（6）术后支撑物外端固定不牢固而脱出。

所以针对以上原因，手术中应注意：（1）伤口距离泪小点远，鼻侧断端较深，寻找时注意。

（2）术中行筛前神经眶下神经或滑车下神经阻滞麻醉，尽量不做伤口局麻，以免伤口肿胀，增加手术困难。

（3）寻找泪小管鼻侧断端时若有困难，用猪尾巴探针解决这一难题，要点是探针过上下泪小管汇合处，动作要轻柔，依据解剖关系和探针的弧度来完成。

经过泪小管汇合处后，不要强行出针，在显微镜下以探针轻轻顶起泪小管可能断裂区域的软组织，泪小管断端呈白色的环状组织，防止假道形成。

（4）术中支撑物插入鼻腔，不易脱出。

（5）术中断端吻合要紧密，如果内眦韧带断裂一定要吻合，否则伤口易撕脱。

（6）术中支撑物外端固定于上睑内侧，固定要牢固，若固定于下睑，易导致泪小点外翻，仍溢泪。

（7）硬膜外麻醉导管有标尺度，便于掌握插入深度，减少对周围组织的损伤，硬麻外导管管径适中，无毒、无刺激，管壁光滑有柔韧性，能适应泪道的生理弯曲。

另外，管内有钢丝的硬膜外导管有适当的硬度且留取有圆钝的盲端，避免了形成假道的机会，且抽出钢丝的导管，能维持原来的管径，对周围组织有良好的支撑作用，病人留管期间亦无明显不适反应。

（8）拔管时间为手术后三个月，超过三月，留管时间过长刺激周围组织增生形成肉芽组织导致泪道不畅。

参考文献：
1.刘祖国.眼表疾病学.北京：人民卫生出版社2004：258-263
2.黄丽华，邵毅，陈惠康，等.静脉留置针与硅胶管在泪小管断裂中的应用对比.国际眼科杂志2008；8（3）：611-612
3.苏定旺，刘水，刘浇艺，等.引线硅胶管在泪小管吻合术中的应用.国际眼科杂志2010：10（9）：1825-1826。