输血病历质量改进pdca
输血管理工作PDCA
持续改进临床输血管理PDCA输血质量管理直接关系到患者的生命安全，只有加强临床输血质量管理才能确保科学、合理用血 ,确保患者输血的有效性和安全性。
临床输血是医院医疗.医技.护理众多人员先后参与,共同完成的一项治疗任务，任何一个环节的疏忽或不规范操作,都可能影响输血安全,甚至产生严重后果。
一年来,医院以等级医院评审为契机,按照卫生部《二级妇幼保健院评审标准》,运用PDCA循环管理方法,进行输血的质量管理。
经过一年的实践,达到了全院输血质量持续改进的目的，取得满意效果。
1资料与方法1.1一般资料分别对我院2020年1月--2020年12月住院患者中经输血治疗的病历资料62份进行检查,临床输血纳入法制化管理,管理模式采用PDCA模式管理。
制定全院输血委员会工作制度,临床用血管理制度,临床输血审核制度,临床用血标准化操作流程，临床输血前评估和输血后疗效评价制度，制定并落实控制输血感染方案，输血不良反应处理预案,履行大量用血报批手续,严格执行输血前核对和相容性检测。
护理安全输血的管理制度,输血科和各临床科室按照制度和流程,严格落实各项输血管理制度，质量管理体系标准化运行及相关记录。
1.2方法1.2.1质量计划:按照《二级妇幼保健院评审标准》对全院医师.护士 .输血科技师等输血管理的各个方面进行抽查，对不达标的部分用PDCA循环制定改进计划。
对输血管理委员会人员组织结构进行调整:委员会下设办公室,业务院长任主任委员，由检验科主任担任副主任委员。
1.2.2输血管理计划的实施:1.2.2.1 医师的管理:加强输血法律.法规.输血安全及血制品适应症，临床输血流程的规范化全员培训。
抓住输血源头,临床输血申请单.输血病历逐份审核。
1.2.2.2护师的管理:护士是输血治疗的具体执行者,加强对临床输血护理流程、法律法规及输血知识的培训,对安全输血起着重要作用。
1.2.2.3输血科的管理:输血科是输血工作的中心环节,输血科成员要有良好的业务素质，职业道德，针对不同情况做出及时准确的处理,避免医疗差错发生。
安全输血护理综合质量PDCA(持续改进)
临床输血护理质量持续改进一、背景《三级医院评审实施细则(2011版)》中输血管理与持续改进条款中对临床用血得整个过程提出要求。
为控制输血严重危害,要有临床输血过程得质量管理监控及效果评价。
为确保患者输血安全,提高临床输血护理质量得,我院于2015年1月进行输血质量监控,以提高本院输血安全。
现状调查:2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例,对实施输血操作得护士进行临床实操考核与现场访谈,存在缺陷项为:核对内容不全面9例;输血登记本记录不全面、不规范15例;输血袋去向不明3例;评估不全面3例;输血时间不规范2例;接血无人签名2例;输血流程掌握不熟1例。
二、原因分析(1)医护人员:责任心不强,缺乏足够得重视,制度执行不到位(2)输血流程:医院输血流程不健全(3)制度:医院未制定相应得输血质量考核标准 (4)职能部门:考核频次不够(5)设备:医院未配备“血制品转运箱”,未安置“血袋放置点”三、计划1、整理输血存在问题,并进行分析,查找原因。
2、规范安全输血护理记录,全院实施,并考核。
3、修订输血流程,组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规,并考核。
4、加强落实《输血护理质量考核标准》,科室对每一位护士进行考核并记录成绩。
5、配备专用“血制品转运箱”,安置“血袋放置点”。
7、汇总统计一季度安全输血存在问题,进行效果评价。
四、实施1、收集一季度输血相关资料,核查存在问题,汇总,分析。
2、规范安全输血护理记录,全院实施,一周时间学习,科内考核并记录成绩;一周后大科护士长检查学习签到、课件与科内考核成绩汇总,并现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
3、修订输血流程,组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规,一周时间学习,科内考核并记录成绩;一周后大科护士长检查学习签到、课件与科内考核成绩汇总,大科护士长现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
4、修订输血质量考核标准,科室对每一位护士进行考核;不合格者补考,直至合格为止。
运用PDCA提高临床合理用血持续改进案例--ppt课件(2024版)
452 375 421 468 442 416 428 436 386 458 424 436 428.5
38 24 27 5 13 16 7 8 30 31 27 21 20.5
8.4% 6.4% 6.4% 1.1% 2.9% 3.8% 1.6% 1.8% 7.7% 6.8% 6.3% 4.8% 4.8%
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（4）临床输血委员会、医务部、输血科及临床科室医生严格 按照规章制度质量控制办法进行临床合理用血的监督、督促 工作。
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二、Do阶段
（一）计划实施
第一、临床输血委员会、医务部：
①严格督导临床科室临床用血相关的培训；
②同输血科一起制定本院输血质量与安全目标，将临床用血 合理率制定为100%；同时制定2016年年度用血计划，严格控 制本院的用血总量；
②严格督导检查，对于不合理用血的相关科室及临床医师进 行告知，屡教不改者根据相关制度进行处理；
③每月分析全院用血趋势，并制定当月用血量同比及环比， 每月做出临床用血合理性评价。
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二、Do阶段
（一）计划实施 第三、临床科室及医生： ①每月对本科室临床用血合理性进行总结分析，制定本科室 合理用血培训计划并实施； ②临床科室质量与安全小组成员及时督导临床用血合理性， 并上报科室主任； ③临床医生自行学习《临床输血技术规范》等法规。
术中出血＜600ml
无须输血，特殊情况除外（如：全髋 关节置换术等）
术中出血600ml-1000ml 可输可不输，能不输尽快不输
术中出血＞1000ml
考虑输血
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（四）计划
❖ 临床医师按照输血指征进行评估后按用血权限签字 后申请用血，输血科收到《临床输血申请单》后， 依照输血指征进行评估，对无输血指征或输血指征 不合理的申请单，应及时与临床医师协调、解决， 必要时输血科有权拒绝发放，从源头开始杜绝不合 理用血。
输血病历PDCA持续改进分析
2023输血病历持续改进分析一、发现问题临床输血是纠正慢性贫血、急性失血等疾病常见治疗手段,其文书记录是病历质量管理的重要组成部分，根据《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》输血病历质量考核指标的标准，我们对2023年7-8月的20份输血病历进行了统计分析，发现其中12份存在不规范的现象，规范完成率仅为40%。
具体问题如下：1、输血病历中的时间与护理记录时间不符。
2、输血知情同意书无签字时间（医生、患者）。
3、输血前九项有医嘱，病历中无报告单。
4、血常规医嘱，病历无报告单。
5、护理记录无双人核对。
6、输血病程中输血量与合血单，护理记录不同。
7、术中输血，术中记录无输血量或者出血量。
二、分析原因三、改进措施发现问题并分析原因后，科室提出了以下改进措施并且严格落实。
1、输血科一方面再次更新和完善输血相关流程和制度，并对涉及输血的临床科室、护理人员，开展培训，强化学习相关法律法规，强调输血病历的重要性，对规范化的输血病历标准要求科室进行再培训，同时要求严格执行院科两级的病历质控，同时完善并落实相应奖惩机制。
2、加强和临床科室的沟通，并通过通报、临床用血管理委员会会议等方式，指出问题、分析原因、持续改进。
3、临床科室要加大对相关输血病历书写相关标准和相关制流程的培训，同时加强医生、护士之间的沟通，确保记录时间和记录量的统一。
四、效果评价及持续改进通过两个多月的改进分析和落实，统计2023年9-10月的病历25份，其中9份存在不规范的现象，规范完成率为64%，规范完成率提高了24%，有一定的改进效果。
下一步将继续保持落实，同时针对最近最近发现的的术中输血，术中记录无输血量或者出血量问题，将进一步通过对标到相应科室、相应医护人员沟通，逐步提高输血病历规范完成率。
安全输血护理综合质量PDCA(持续改进)
临床输血护理质量持续改进一、背景《三级医院评审实施细则（2011版）》中输血管理与持续改进条款中对临床用血的整个过程提出要求。
为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。
为确保患者输血安全，提高临床输血护理质量的，我院于2015年1月进行输血质量监控，以提高本院输血安全。
现状调查：2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例，对实施输血操作的护士进行临床实操考核和现场访谈，存在缺陷项为：核对内容不全面9例；输血登记本记录不全面、不规范15例；输血袋去向不明3例；评估不全面3例；输血时间不规范2例；接血无人签名2例；输血流程掌握不熟1例。
二、原因分析(1)医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位 (2)输血流程：医院输血流程不健全(3)制度：医院未制定相应的输血质量考核标准 (4)职能部门：考核频次不够(5)设备：医院未配备“血制品转运箱”，未安置“血袋放置点”三、计划1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范安全输血护理记录，全院实施，并考核。
3、修订输血流程，组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，并考核。
4、加强落实《输血护理质量考核标准》，科室对每一位护士进行考核并记录成绩。
5、配备专用“血制品转运箱”，安置“血袋放置点”。
7、汇总统计一季度安全输血存在问题，进行效果评价。
四、实施1、收集一季度输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范安全输血护理记录，全院实施，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，并现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
3、修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，大科护士长现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
4、修订输血质量考核标准，科室对每一位护士进行考核；不合格者补考，直至合格为止。
输血书写记录规范PDCA
输血书写记录规范PDCA导言输血是一种常见的临床操作，为了确保输血的安全和有效性，在输血过程中的书写记录显得十分重要。
本文档旨在规范输血书写记录的格式和内容，以提高书写记录的准确性和一致性。
本规范采用PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环模式，以不断优化和改进输血书写记录。
1. 规范的制定与培训（Plan）在制定和培训规范之前，需要确立输血书写记录的重要性，以及规范的目的和意义。
同时，需要明确哪些内容需要记录，以及如何记录。
制定规范应参考相关法律法规、临床实践指南和医疗质量管理标准等，确保规范符合国家和行业标准。
2. 实施规范（Do）在输血过程中，进行书写记录时应遵守以下规范：2.1 输血前记录在进行输血前，需要记录以下信息：•患者信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
•输血指征：明确输血的原因和目的。
•输血前检查：记录相关检查结果，如血型、交叉配血结果等。
•输血液品种：注明输血液品种、数量、血袋编号等。
2.2 输血过程记录在输血过程中，需要记录以下信息：•输血标本采集：记录采集标本的时间、方法等。
•输血开始时间：记录输血开始时间。
•输血速度：记录输血速度，可使用滴速计或实际注射时间等方式。
•输血反应：记录输血过程中出现的任何不良反应或异常情况，并采取相应措施。
•输血结束时间：记录输血结束时间。
•输血总量：记录输血的总量。
2.3 输血后记录在输血后，需要记录以下信息：•输血后检查：记录输血后的相关检查结果，如血常规、凝血功能等。
•输血效果评估：通过观察患者的临床症状和实验室检查等，评估输血效果。
•输血反应记录：记录输血后是否出现不良反应，并采取相应处理措施。
•输血后观察：记录患者输血后的观察结果，包括血压、心率、体温等生命体征。
3. 检查与整改（Check）定期对输血书写记录进行检查和整改，以确保记录的准确性和一致性。
检查包括以下方面：•是否按照规范进行记录。
•是否漏写或错误记录。
输血病历质量改进pdca
一、背景
4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详细。 4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详 细。
4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详细。 4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详细。
一、背景
医院下发的2017年度输血管理工作督导表
输血前 评估
输血后 评价
P
D
C
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加强临床科室病历检查, 输血科每月对上月出科病历进行督导抽查, 检查存在问题定于下月初反馈给职能部门, 并督促其整改, 下月 仍未整改的予以相应的惩罚
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C
A
5.改善过程
临床科室减负
新增《临床输血病程记录》模板
通过OA网上报临床输血不良反应
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5.改善过程
输血科合理用血评价督 导检查表
合理用血考核标准表
改善前：
输血前医护沟通不到位，输血记录不及时，不合格
对策内容：
1、要求各临床科室召开输血专题会，注重思想重视 对策实施：到主要用血科室召开输血专题会
2、加强医护沟通，加强输血安全意识
实施时间：2017.7.4-7.20
实施地点：主要用血科室
对策处置： 经效果确认后，将输血管理作为每月科室的重点议 题
2.将涉及临床输血病历书写的表格或病程记录相关模板外挂至本院OA网，供医生 随时下载填写
3.加强输血病历书写规范的相关规章制度和工作流程的宣讲力度，根据需要各科 室可制定相关用血病历规范模板供本科室学习使用
4.将每月用血病历检查结果在全院公示，并由医院制订相应的奖惩措施 5.对用血病历书写严重不合格的医生进行个人教育、考核
等级医院评审相关条款要求4.19.4.3的要求 有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有
输血病历质量改进pdca
输血病历质量改进PDCA引言输血是一项常见的医疗技术，但输血过程中记录病历的质量对于患者的治疗和后续的医疗决策非常重要。
输血病历的质量直接影响着患者的安全和医疗质量。
因此，为了改进输血病历的质量，PDCA循环是一个行之有效的质量管理方法。
PDCA循环介绍PDCA循环是指Plan-Do-Check-Act循环，也称为质量改进循环。
它是一种基于实践，循序渐进的管理方法，广泛应用于质量管理和过程改进领域。
PDCA循环包括以下四个步骤：1.计划（Plan）：明确目标，确定改进方案。
2.执行（Do）：根据计划实施改进方案。
3.检查（Check）：评估实施结果，与目标进行比较。
4.行动（Act）：根据评估结果采取必要行动，进一步改进。
输血病历质量改进PDCA循环实施步骤1. 计划（Plan）在改进输血病历质量之前，需要明确改进的目标和改进方案。
在这个阶段，可以采取以下措施：•分析当前输血病历存在的问题和不足。
•设定改进目标，如减少输血病历错误率、提高病历记录的完整性等。
•制定改进计划，包括具体的改进措施和实施时间表。
2. 执行（Do）在这个阶段，需要根据计划执行改进方案。
可以采取以下措施：•培训医务人员，提高他们对输血病历记录的重视和责任感。
•设立规范的操作流程，明确记录病历的步骤和要求。
•使用电子病历系统，提高记录的准确性和完整性。
•加强沟通和协作，确保各个环节的病历记录及时准确。
3. 检查（Check）在执行改进方案后，需要评估实施结果和达成的目标。
可以采取以下措施：•对改进后的病历记录进行抽样检查，评估改进效果。
•分析抽样检查结果，比较改进前后的差异。
•收集医务人员的反馈意见，了解改进方案的可行性和有效性。
4. 行动（Act）根据评估结果，采取必要的行动进一步改进。
可以采取以下措施：•对检查结果进行和分析，找出问题和不足。
•针对问题和不足，制定改进措施，并制定实施时间表。
•继续培训医务人员，加强对改进措施的宣传和培训。
输血高质量PDCA
输血质量管理持续改进（PDCA）一、策划1.实施背景2012年8月1日起正式实施《医疗机构临床用血管理办法》，为提高我院医务人员对临床用血安全管理知识的认识，培养科学合理用血的理念，血库对既往临床用血管理及实施中存在问题进行了梳理，发现存在的困难与不足。
2.临床用血中存在的问题⑴输血质量管理中各部门职责范围不够明确，输血风险控制不到位。
临床用血管理委员会不能真正履行其职责，没有很好地行使监督管理职能。
由于缺乏强有力的监管机制，临床输血工作不够规范，对临床科室的输血管理督导不到位。
实际工作中，少部分临床医生对输血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，出现了输“保险血”、“营养血”和“人情血”等不恰当的输血现象；⑵输血管理人员的素质不高。
临床输血质量管理人员中合格的高层次技术人才相对短缺。
医院未设立专职管理人员，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以较好开展。
⑶相关硬件设施不足，业务用房面积不足，达不到《四川省输血科(血库)基本标准》。
仪器设备配置有所欠缺，未独立设置输血科，输血科建设和发展缓慢，与卫生部要求难相适应。
⑷临床用血管理不严，操作不规范。
表现为医师用血权限把握不严，临床用血不规范，成分输血存在误区，临床用血计划不落实，临床医生输血适应症把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。
输血前检查不规范，输血记录单记载不全，无输血管理信息系统等。
⑸临床科室对用血情况未进行考评分析，临床医师对输血知识更新较慢，对合理用血、输血严重危害知识掌握较少。
3. 确定方针和目标并制定计划调整临床用血质量管理二级组织：医院成立由分管院长、医务科长、血库主任、临床各科科主任及相关临床科室主任或专家组成的临床用血管理委员会；输血科成立输血质量管理小组。
制定各级组织的计划目标、工作职责和活动细则。
制定并实施输血质量管理与持续改进方案。
(1) 落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
输血质量PDCA
输血质量PDCA第一篇：输血质量PDCA输血质量管理持续改进（PDCA）一、策划1.实施背景2012年8月1日起正式实施《医疗机构临床用血管理办法》，为提高我院医务人员对临床用血安全管理知识的认识，培养科学合理用血的理念，血库对既往临床用血管理及实施中存在问题进行了梳理，发现存在的困难与不足。
2.临床用血中存在的问题⑴ 输血质量管理中各部门职责范围不够明确，输血风险控制不到位。
临床用血管理委员会不能真正履行其职责，没有很好地行使监督管理职能。
由于缺乏强有力的监管机制，临床输血工作不够规范，对临床科室的输血管理督导不到位。
实际工作中，少部分临床医生对输血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，出现了输“保险血”、“营养血”和“人情血”等不恰当的输血现象；⑵ 输血管理人员的素质不高。
临床输血质量管理人员中合格的高层次技术人才相对短缺。
医院未设立专职管理人员，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以较好开展。
⑶ 相关硬件设施不足，业务用房面积不足，达不到《四川省输血科(血库)基本标准》。
仪器设备配置有所欠缺，未独立设置输血科，输血科建设和发展缓慢，与卫生部要求难相适应。
⑷ 临床用血管理不严，操作不规范。
表现为医师用血权限把握不严，临床用血不规范，成分输血存在误区，临床用血计划不落实，临床医生输血适应症把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。
输血前检查不规范，输血记录单记载不全，无输血管理信息系统等。
⑸ 临床科室对用血情况未进行考评分析，临床医师对输血知识更新较慢，对合理用血、输血严重危害知识掌握较少。
3.确定方针和目标并制定计划调整临床用血质量管理二级组织：医院成立由分管院长、医务科长、血库主任、临床各科科主任及相关临床科室主任或专家组成的临床用血管理委员会；输血科成立输血质量管理小组。
制定各级组织的计划目标、工作职责和活动细则。
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2017.7.8-2017.7.10 2017.7.4-2017.7.20 2017.7.12-2017.7.20 2017.7.21-2017.7.22 2017.7-2017.12
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制定相关规章制度
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5.改善过程
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制定相关规章制度
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5.改善过程
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5.改善过程
修订《临床输血治疗知情同意书》、《临床输血申请单》、《临床输血评估、评价单》及《输血护理记录 单》等方便临床填写
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求。 2．用血适应证合格率 100%均达到相关标准。
一、背景
【Ｃ】 1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。 （1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成 分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内 容。 （2）不同输血方式的选择与记录。 （3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 4．19．3．5 输血治疗病程记录完整详 （4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记 录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。 细。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实整改措施有成效，输血治疗病程记录 100%符合规范要求。
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2. 问题分析
根据以上现况调查资料进行原因分析，绘制鱼骨图
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2. 问题分析
怎样影响及影响程度分析
1医生忙
2流程不合理 3奖惩力度不够
表层原因
过渡原因
4职能科室监管不到位 5知识更新慢，培训力度不够
6思想不重视，责任感不强 7制度落实不到位 深层原因
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3.确认要因
结合鱼骨图挑选的主要影响因素，根据督导数据，绘制帕雷托图，确认要因。
对策处置： 经效果确认后，将输血管理作为每月科室的重点议 题
对策效果确认：
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培训对策三 对策名称
主要原因
改善前： 各项制度落实不到位 对策内容： 1、利用查检表，开展检查 2、加强输血管理制度的培训
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5.改善过程
加强检查与督导
制度落实不到位
对策实施：利用查检表，开展病历检查 实施时间：2017.7-2017.12 实施地点：病案室
对策处置： 定期开展培训与考核
对策效果确认：
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培训对策二 对策名称
主要原因
改善前：
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5.改善过程
开展科室专题会，加强输血安全意识
思想不重视，责任感不强
输血前医护沟通不到位，输血记录不及时，不合格 对策内容： 对策实施：到主要用血科室召开输血专题会 1、要求各临床科室召开输血专题会，注重思想重视 实施时间：2017.7.4-7.20 2、加强医护沟通，加强输血安全意识 实施地点：主要用血科室
• 输血病历总不合格率仍有4.58%，达到了
既定目标
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7.分析总结
3．经验及教训： 规范并制定相应制度 制作简单完整的模板 充分利用好计算机信息系统 充分利用医院OA网
• 与临床医护人员做好沟通工作 • 给医生下达整改后要及时追踪调查，并督促指导， 否则效果甚微
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8.持续改进
加强临床科室病历检查，输血科每月对上月出科病历进行督导抽查，检查存在问题定于下月初反馈给职能部门，并督促其整改， 下月仍未整改的予以相应的惩罚
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5.改善过程
临床科室减负
新增《临床输血病程记录》模板
通过OA网上报临床输血不良反应
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5.改善过程
输血科合理用血评价督 导检查表
合理用血考核标准表
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1.问题描述
2.期望所达到的目标：
分委会 质量管理目标 《临床输血申请单》填写完整率 《输血治疗同意书》签署率 临床输血管理委员会 输血前检查记录完整率 输血治疗病程记录完整率 输血后疗效评估记录率 目标值 100% 100% 100% 100% 100%
输血不良反应回报率
100%
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一、背景
医院下发的2017年度输血管理工作督导表
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输血前 评估
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1.问题描述
完成输血前相关检查（包括血型、血液常规、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、 梅毒抗体等）； 据患者状况和输血前检查结果综合评估输血指证，制定输血方案 输血前谈话、风险告知，签署输血治疗知情同意书； 动员适合的患者自体输血，并签署自体输血治疗知情同意书； 宣传献血法规，动员患者亲友互助献血； 按照《临床用血申请管理制度》，逐项填写输血治疗申请单； 上级医师/主任审核，大量输血履行报批手续； 护理部执行输血医嘱，完成备血样本 采集和送检； 输血科完成交叉配血 和发血
What
达到什么目的？
Where
Who When
在何处执行？
由谁负责完成？ 何时完成？
全院各临床用血科室
临床医生 2018年1月 1.制定《输血病程记录书写规范》，制定输血同意书、输血申请单、输血适应症 及输血不良反应的相关管理制度及流程，加大职能部门监管力度 2.将涉及临床输血病历书写的表格或病程记录相关模板外挂至本院OA网，供医生 随时下载填写 3.加强输血病历书写规范的相关规章制度和工作流程的宣讲力度，根据需要各科 室可制定相关用血病历规范模板供本科室学习使用 4.将每月用血病历检查结果在全院公示，并由医院制订相应的奖惩措施 5.对用血病历书写严重不合格的医生进行个人教育、考核
对策处置： 经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继 续实施
对策效果确认：
P
D
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A
5.改善过程
输血管理制度的培训
输血适应症管理规定 《临床输血技术规范》 临床输血全过程的管理制度 临床用血申请分级管理制度 临床科室及医师临床用血评价 及公示制度
输血治疗病程记录书写规范
输血申请审核登记和用血报批 登记制度
A
1.问题描述
3.与预期目标间的差距：
问题 例次数 不合格率
输血知情同意书的签署
输血前评估 输血前病原检测 输血申请单的审批 输血不良反应回报 输血治疗的病程记录 输血后疗效评估记录 输血病历不合格总例数
33
28 12 15 8 42 31 80
13.75%
11.66% 5% 6.25% 3.33% 17.5% 12.92% 33.33%
输血前检测的管理制度
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D
C
A
6.改善结果
无输血方式描述 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00% 改善前 改善后 1.25% 无输血方式描述 11.00%
P
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C
A
6.改善结果
问题 输血知情同意书的签署 输血前评估 输血前病原检测 输血申请单的审批 1-6月例次数 33 28 12 15 不合格率 13.75% 11.66% 5% 6.25% 7-12月例次数 5 5 0 0 不合格率 2.08 % 2.08% 0% 0%
0
输血治疗的病程记录 输血知情同意书的签署 输血后疗效评估记录 输血前评估 输血申请单的审批 输血前病原检测 输血不良反应回报
0.00%
由上图可知输血病历合格率未达100％主要因输血病程记录，输血同意书，输血评估记录不规范所致
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3.确认要因
通过柏拉图发现，主要问题为以下三点： 1、输血治疗后的病程记录不合格 2、输血知情同意书的签署 3、输血后疗效评估记录不合格 4、输血前评估记录不合格 而这些主要问题，都体现在输血病历书写的不合格上
输血病历质量改进PDCA
2018-12
一、背景
概述 临床用血审核制度是医疗核心制度之一。在我院，输 血和（或）血液制品在抢救大出血过程中是重要措施之一， 但必须严格掌握其适应症与禁忌症，防止出现各种可能的差 错或不良反应发生
一、背景
【Ｃ】 1 ．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指 征综合评估的指标。 2．医院有用血后效果评价管理要求。 3 ．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分 析用血趋势。 4．19．3．3 4 ．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有 有临床用血前评估和用血 效、科学用血。 后效果评价制度，严格掌 握输血适应证，做到安全、 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有效、科学用血。 1 ．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查， 有记录。 2．成分输血率 100%达至相关要求。
不合格率
12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
署 估 测 批 报 录 签 评 检 审 回 记 记 录
1-6月不合格率 7-12月不合格率
的
前
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应
程
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单
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意
输
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考核指标
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估
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6.改善结果
2017年上/下半年输血病历书写合格率对比图
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