输血病历质量改进pdca

一、背景
医院下发的2017年度输血管理工作督导表
P
输血前 评估
D
C
A
1.问题描述
完成输血前相关检查（包括血型、血液常规、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、 梅毒抗体等）； 据患者状况和输血前检查结果综合评估输血指证，制定输血方案 输血前谈话、风险告知，签署输血治疗知情同意书； 动员适合的患者自体输血，并签署自体输血治疗知情同意书； 宣传献血法规，动员患者亲友互助献血； 按照《临床用血申请管理制度》，逐项填写输血治疗申请单； 上级医师/主任审核，大量输血履行报批手续； 护理部执行输血医嘱，完成备血样本 采集和送检； 输血科完成交叉配血 和发血
输血病历质量改进PDCA
2018-12
一、背景
概述 临床用血审核制度是医疗核心制度之一。在我院，输 血和（或）血液制品在抢救大出血过程中是重要措施之一， 但必须严格掌握其适应症与禁忌症，防止出现各种可能的差 错或不良反应发生
一、背景
【Ｃ】 1 ．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指 征综合评估的指标。 2．医院有用血后效果评价管理要求。 3 ．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分 析用血趋势。 4．19．3．3 4 ．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有 有临床用血前评估和用血 效、科学用血。 后效果评价制度，严格掌 握输血适应证，做到安全、 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有效、科学用血。 1 ．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查， 有记录。 2．成分输血率 100%达至相关要求。
• 输血病历总不合格率仍有4.58%，达到了
既定目标
P
• • • • •
D
C
A
7.分析总结
3．经验及教训： 规范并制定相应制度 制作简单完整的模板 充分利用好计算机信息系统 充分利用医院OA网
• 与临床医护人员做好沟通工作 • 给医生下达整改后要及时追踪调查，并督促指导， 否则效果甚微
P
D
C
A
8.持续改进
输血不良反应回报
输血治疗的病程记录 输血后疗效评估记录
8
42 31
3.33%
17.5% 12.92%
0
10 8
0%
4.16% 3.33%
输血病历不合格总例数
80
33.33%
11
4.58%
P
D
C
A
6.改善结果
持续改进前后输血病历书写不合格情况对比
20.00% 18.00% 16.00% 14.00%
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求。 2．用血适应证合格率 100%均达到相关标准。
一、背景
【Ｃ】 1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。 （1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成 分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内 容。 （2）不同输血方式的选择与记录。 （3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 4．19．3．5 输血治疗病程记录完整详 （4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记 录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。 细。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实整改措施有成效，输血治疗病程记录 100%符合规范要求。
P
D
C
A
2. 问题分析
根据以上现况调查资料进行原因分析，绘制鱼骨图
P
D
C
A
2. 问题分析
怎样影响及影响程度分析
1医生忙
2流程不合理 3奖惩力度不够
表层原因
过渡原因
4职能科室监管不到位 5知识更新慢，培训力度不够
6思想不重视，责任感不强 7制度落实不到位 深层原因
P
D
C
A
3.确认要因
结合鱼骨图挑选的主要影响因素，根据督导数据，绘制帕雷托图，确认要因。
输血前检测的管理制度
P
D
C
A
6.改善结果
无输血方式描述 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00% 改善前 改善后 1.25% 无输血方式描述 11.00%
P
D
CБайду номын сангаас
A
6.改善结果
问题 输血知情同意书的签署 输血前评估 输血前病原检测 输血申请单的审批 1-6月例次数 33 28 12 15 不合格率 13.75% 11.66% 5% 6.25% 7-12月例次数 5 5 0 0 不合格率 2.08 % 2.08% 0% 0%
P
D
C
A
7.分析总结
• 1．临床医师的输血病历规范性书写意 识得到了加强，但更多是出于强制执行 而为之，对输血病程记录的重要性及意 义并不完全理解。今后还需加强输血病 历规范性书写重要性的宣传教育
P
D
C
A
7.分析总结
• 2．经过半年的整改，输血病历书写仍 存在以下问题：输血同意书填写不完整、
输血后24小时内未做相应的疗效评估、输 血前申请单中适应症填写不规范等，其他 问题合格率达到了100%
45 92.03% 40 79.10% 35 88.40% 90.00% 95.36% 100.00% 100.00%
80.00%
70.00% 30 55.97% 25 50.00% 20 40.00% 15 31.34% 30.00% 10 数量 所占总比例 60.00%
20.00%
5
10.00%
P
D
C
A
4.拟定对策
• 1. 修订预期目标： • 全院输血病历书写的合格率达到95%以上
P
D
C
A
4.拟定对策
• 2. 提高输血病历书写合格率的策略
5W1H
P
D
C
A
4.拟定对策
Why 为什么制定该措施？ 等级医院评审相关条款要求4.19.4.3的要求 有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有 效、科学用血。 等级医院评审相关条款要求4.19.4.5的要求 输血治疗病程记录完整详细 全院输血病历书写的合格率达到95%以上
不合格率
12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
署 估 测 批 报 录 签 评 检 审 回 记 记 录
1-6月不合格率 7-12月不合格率
的
前
原
的
应
程
书
血
病
单
反
病
意
输
前
请
良
的
同
血
申
不
疗
情
输
血
血
治
知
输
输
血
血
输
输
考核指标
输
血
后
疗
效
评
估
P
D
C
A
6.改善结果
2017年上/下半年输血病历书写合格率对比图
加强临床科室病历检查，输血科每月对上月出科病历进行督导抽查，检查存在问题定于下月初反馈给职能部门，并督促其整改， 下月仍未整改的予以相应的惩罚
P
D
C
A
5.改善过程
临床科室减负
新增《临床输血病程记录》模板
通过OA网上报临床输血不良反应
P
D
C
A
5.改善过程
输血科合理用血评价督 导检查表
合理用血考核标准表
输血后 评价
输血观察，出现不良反应，立即处理
执行取血、核对和输血过程
完成相关复查，评估输血疗效； 完善临床输血病程记录（包括输血原因，输注的血液成分、血型和数量，输血过程观察、 有无不良反应，输血疗效等）；
P
D
C
A
1.问题描述
1. 现状说明、确认问题
通过输血流程的梳理，我们发现2017年6月前临床输血主要问题如下： • 一是输血前评估不规范，医师对病人输血适应症的掌握不严； • 二是输血知情同意的签署不规范，应该在病人及家属理解的情况下签署； • 三是输血的申请、审批及核对欠佳； • 四是输血前的检测不规范； • 五是输血过程的操作存在不到位； • 六是输血后的观察及效果评价不完整； • 七是输血治疗的记录以及随访存在缺陷；
2017.7.8-2017.7.10 2017.7.4-2017.7.20 2017.7.12-2017.7.20 2017.7.21-2017.7.22 2017.7-2017.12
P
制定相关规章制度
D
C
A
5.改善过程
P
制定相关规章制度
D
C
A
5.改善过程
P
D
C
A
5.改善过程
修订《临床输血治疗知情同意书》、《临床输血申请单》、《临床输血评估、评价单》及《输血护理记录 单》等方便临床填写
对策处置： 经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继 续实施
对策效果确认：
P
D
C
A
5.改善过程
输血管理制度的培训
输血适应症管理规定 《临床输血技术规范》 临床输血全过程的管理制度 临床用血申请分级管理制度 临床科室及医师临床用血评价 及公示制度
输血治疗病程记录书写规范
输血申请审核登记和用血报批 登记制度
A
1.问题描述
3.与预期目标间的差距：
问题 例次数 不合格率
输血知情同意书的签署
输血前评估 输血前病原检测 输血申请单的审批 输血不良反应回报 输血治疗的病程记录 输血后疗效评估记录 输血病历不合格总例数
33
28 12 15 8 42 31 80
13.75%
11.66% 5% 6.25% 3.33% 17.5% 12.92% 33.33%
P
D
C
A
1.问题描述
2.期望所达到的目标：
分委会 质量管理目标 《临床输血申请单》填写完整率 《输血治疗同意书》签署率 临床输血管理委员会 输血前检查记录完整率 输血治疗病程记录完整率 输血后疗效评估记录率 目标值 100% 100% 100% 100% 100%
输血不良反应回报率
100%
P
D
C
对策处置： 定期开展培训与考核
对策效果确认：
P
培训对策二 对策名称
主要原因
改善前：
D
C
A
5.改善过程
开展科室专题会，加强输血安全意识
思想不重视，责任感不强
输血前医护沟通不到位，输血记录不及时，不合格 对策内容： 对策实施：到主要用血科室召开输血专题会 1、要求各临床科室召开输血专题会，注重思想重视 实施时间：2017.7.4-7.20 2、加强医护沟通，加强输血安全意识 实施地点：主要用血科室
How
如何完成？
P
深层原因 知识更新慢，培训力度 不够
D
措施及方法
C
A
时间 2017.7.5-2017.7.7
4.拟定对策
开展输血知识的培训， 严格掌握适应症与禁忌 症 加强病历书写基本规范 的培训 思想不重视，责任感不 强 召开科室输血专题会， 注重思想重视 加强医护沟通，加强输 血安全意识 制度落实不到位 加强输血管理制度的培 训 加强输血病历的检查
0
输血治疗的病程记录 输血知情同意书的签署 输血后疗效评估记录 输血前评估 输血申请单的审批 输血前病原检测 输血不良反应回报
0.00%
由上图可知输血病历合格率未达100％主要因输血病程记录，输血同意书，输血评估记录不规范所致
P
D
C
A
3.确认要因
通过柏拉图发现，主要问题为以下三点： 1、输血治疗后的病程记录不合格 2、输血知情同意书的签署 3、输血后疗效评估记录不合格 4、输血前评估记录不合格 而这些主要问题，都体现在输血病历书写的不合格上
对策处置： 经效果确认后，将输血管理作为每月科室的重点议 题
对策效果确认：
P
培训对策三 对策名称
主要原因
改善前： 各项制度落实不到位 对策内容： 1、利用查检表，开展检查 2、加强输血管理制度的培训
D
C
A
5.改善过程
加强检查与督导
制度落实不到位
对策实施：利用查检表，开展病历检查 实施时间：2017.7-2017.12 实施地点：病案室
3.制定涵盖输血申请单、输血同意书、输血病程记录、输血适应症及输血疗效评价的督导检查表，每月将临床检查结 果反馈各临床科室及职能部门，对存在问题的科室要求其限期整改，并于下月进行重点追踪检查
P
培训对策一 对策名称
主要原因
改善前
D
C
A
5.改善过程
加强输血知识培训
知识更新慢，培训力度不够
因未开展系统而全面的培训，医师对输血知识掌握 不够 对策实施：制作培训材料，开展相关知识培训 对策内容： 实施时间：2017.5-2017.7.10 1、开展输血知识的培训 实施地点：行政楼十楼 2、加强病历书写基本规范的培训
What
达到什么目的？
Where
Who When
在何处执行？
由谁负责完成？ 何时完成？
全院各临床用血科室
临床医生 2018年1月 1.制定《输血病程记录书写规范》，制定输血同意书、输血申请单、输血适应症 及输血不良反应的相关管理制度及流程，加大职能部门监管力度 2.将涉及临床输血病历书写的表格或病程记录相关模板外挂至本院OA网，供医生 随时下载填写 3.加强输血病历书写规范的相关规章制度和工作流程的宣讲力度，根据需要各科 室可制定相关用血病历规范模板供本科室学习使用 4.将每月用血病历检查结果在全院公示，并由医院制订相应的奖惩措施 5.对用血病历书写严重不合格的医生进行个人教育、考核
• 1. 在2018年上半年继续每月通报输血病历 书写不规范情况，分析查找不合格原因 • 2. 争取在2018年下半年再接再厉使输血病 历书写合格率更上一台阶