过敏性鼻炎临床观察表

鼻丘下埋线治疗变应性鼻炎临床观察表

一、一般资料

研究编号门诊号（住院号）

患者姓名性别（男，女）年龄岁

首次接诊医生（王大海，岳慧平，符晓，李用真，龚兴宏，陈志勇，李果丽，谢珂）住院医生（焦海禄，谢梅傲）

联系电话

工作（学习）单位

二、病史

病程（年，月）

过敏史（有，无）

既往史（有，无）

三、临床表现

1、体征计分

2、症状计分

计分标准如下表

分级计分☆喷嚏△流涕鼻塞鼻痒

1分3~5 ≤5 有意识时感觉间断

2分6~10 5~9 间歇性或交互性蚁行感，但可忍受

3分≥11 ≥10 几乎全天用口呼吸蚁行感，难忍

注：☆为每次连续喷嚏次数，△为每日擤鼻次数

四、中医辩证

舌象：舌质（淡，淡红，红，淡胖有齿痕，其它）苔（薄白，白，微黄，黄，腻，其它）脉象：（弦，细紧，缓弱，细缓弱，沉弱，细数，数，沉，其它）

鼻粘膜色泽（淡红，淡白，灰暗，水肿，苍白，紫暗，红，其它）

证型（肺寒证，肺气虚证，脾虚湿滞，肾阳亏虚，肺胃郁热，肾虚肺寒，其它）

五、专科实验室检查

六、诊断

中医诊断：

西医诊断：

七、治疗方法：（门诊，住院）

退敏滴鼻液（有，无）

三黄滴鼻液（有，无）

补肾温肺合剂（有，无）

皮质类固醇（有，无）

鼻丘割治（有，无）

鼻丘粘膜下埋线（有，无）

鼻腔其它手术（无，有鼻中隔矫正，鼻甲部分切除，鼻息肉切除，鼻窦开放）八、疗效判断

□痊愈□好转□无变化□加重

登记人签名