韶关定点零售药店申请书

韶关市基本医疗保险

定点零售药店申请书

申请单位_______________

申请时间_______________

韶关市人力资源和社会保障局统一印制

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由药店填写申请定点医疗机构资格的意

向。

三、“承办人意见”一栏由县（市、区）办事处或医保科承办

人对申报材料进行审查，填写是否受理等意见。

四、“审核人意见”一栏由市劳动保障局组织评审人员综合评审

后，填写综合评审意见。

五、“批准人意见”一栏由市劳动保障局领导填写意见。

六、提交本申请书时，要附以下材料：

1、药品经营许可证和营业执照副本及组织机构代码证（复

印件）；

2、药品经营质量管理规范认证证书（复印件）；

3、法人代表身份证和药师职称证（复印件）；

4、药店工作人员参加社会保险证明材料；

5、销售药店的服务场所产权或租赁合同相关资料（复印

件）；

6、规定的其他材料。