医疗保险定点零售药店申请书

定点零售药店申请书申请单位:宁夏通润医药连锁四分店申请时间： 2014 年 09 月 27 日

注：表中“经营药品品种情况”栏，“医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》以下简称《药品目录》）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数”是指《药品目录》所列的非处方药品种数。“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。