定点零售药店申请表
医疗保险定点零售药店申请表模板
西药+中成药 □
中药饮片 □
保健品 □
医疗器械：一类□ 二类□
申请前营业额
(万元)
药店资质
1、《药品经营企业许可证》 □（有效期： ）；
2、《营业执照》 □（有效期： ）；
3、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)□（有效期： ）；
4、《医疗器械经营企业许可证》 □（有效期： ）；
5、河北省保健品经营审核意Байду номын сангаас表 □（有效期： ）；
（提供原件及复印件）
药店申请资料
1、申请书 □；
2、药品经营品种价格清单 □；
3、药师资格证书及注册证复印件□；
4、工作人员资质及相关资料 □；
5、所处位置平面图及住所地使用证明 □
6、其他 □（如审计书、租房契约等）。
（另附明细）
填表说明：申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况
医疗保险定点零售药店申请表模板
填表日期： 年 月 日
工商注册名称
（公 章）
法人代表及
联系电话
工商注册
营业地址
是否连锁企业
医保负责人
及联系电话
职工人数
医保参保缴费
人 数
是否加入市医保及加入时间
是 □ 时间：
否 □
申请内容
营业面积
药品种类
西药：
中成药：
中药饮片：
执业药师（西）： 人，姓名：
执业药师（中）： 人，姓名：
青岛市社会医疗保险定点零售药店申请表
青岛市社会医疗保险定点零售药店申请表
本单位已认真阅读《青岛市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法（试行）》（青人社字（2016）33号）和《青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议》，充分了解上述文书的全部内容，同意并接受上述文书的规定及协议约定条款，自愿申请加入青岛市医疗保险定点零售药店。
在此作出承诺：1、向社会保险经办机构提供的所有证件及信息均真实有效，如有不实，自动放弃定点申请，三年内不再申请加入青岛市社会医疗保险定点药店；2、一旦本机构发生违反上述文件的规定及协议约定条款的行为，同意按照相关规定及协议约定接受处理。
单位（公章）：法定代表人（签章）：
年
以下内容由社会保险经办机构填写。
医疗保障定点零售药店申请表(样表)
X
医保管理工作兼职人数
X
药店地址
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
营业面积
平方米XXX
基本账户开户银行及账号
XXXXXXXX
药师配置情况
姓名
性别
年龄
技术资格
发证日期
证书编号
注册地
劳动合同有效时限
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
医保管理人员
姓名
身份证号
专（兼）职
劳动合同有效时限
XX
XX
XX
XX
XXXX
药店许可
经营范围
XXXX
上级公司名称
XXX
上级公司地址
XXX
申
请
承
诺
本单位自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规定，对所提交资料的真实性负责，如有虚假不实，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。
本单位已认真阅读国家医疗保障局令第3号申请定点相关要求，不具有第十一条不予受理情形；已认真阅读xxx医疗保障定点零售药店协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议管理的各项要求。
法定代表人（负责人）签字：XXX（单位公章）
XXXX年XX月XX日
联系人
XXX
联系电话
XXXXXXXXXX
风险提示：申请定点的零售药店有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。
XXXX
所有制
形式
XXXX
药店性质
直营☑加盟□单体□其他□
企业负责人
XXXX
联系电话
XXXX
身份证号XXXXXXXXXXXXXXX
定点零售药店申请书
定点零售药店申请书
（样式）
申请单位
申请时间
填写说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由省人力资源和社会保障厅负责填写。
四、零售药店向省人力资源和社会保障厅提交本申请书时，要附加以下材料：
（一）《药品经营企业许可证》和《营业执照》副本；
（二）《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书；
（三）零售药店法定代表人和负责人的身份证明；
（四）从业人员名册、上岗证书、培训证书及劳动合同书，药学专业技术人员执业资格证书或专业技术资格证书；
（五）药品经营目录(按照《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》的分类和编号排列，标注药品的商品名、产地和价格)、药品购进记录、上年度收入情况和纳税证明等材料；
（六）经营场所的房产证明或租赁协议材料等相关资料及店
址地理位置图；。
定点零售药店申请表
药店名称
药店地址
法定代表人
（电话）
邮政编码
联系人（手发证时间
GSP认证时间
组织机构代码
经营
场所
建筑面积M2
使用面积M2
本店人员合计人
执业药师人;从业药师人
药师人;其他药技人员人
药品经营品种
品种
类别
处方药
品种数
非处方
品种数
品种数合计
医保
自费
前一年度销售情况
年度
药品销售额
保健品销售额
其他销售额
销售额合计
备注:1、申请定点零售药店须取得药品经营许可证和营业执照满一年以上；
2、药品经营许可证、营业执照副本、GSP认证证书、房产证或房屋租赁合同，药学技术人员和药店营业员名册、技术职称证书、执业药师资格证书、注册证和继续教育证明，药品经营品种和药品进销存清册等材料备齐后，在评审时现场验收。
3、药品经营许可证、营业执照副本、GSP认证证书各复印一份并加盖公章，在现场评审时提交给专家组。
药店定点协议书申请
药店定点协议书申请尊敬的XXX药店：感谢贵店对于参与我公司的医保定点服务的关注和支持。
为了规范医保定点药店管理，确保药店合法经营和医保定点服务的质量，特向贵店发出申请药店定点协议书，供贵店参考并提供相关申请资料。
一、药店基本信息1. 药店名称：2. 所在地区：3. 药店法定代表人姓名：4. 药店注册资金（万元）：5. 药店经营范围（详细说明）：6. 药店开业时间：7. 药店经营面积（平方米）：二、药店资质及证照1. 药品经营许可证号码及有效期：2. 药师执业证书号码及有效期：3. 药店营业执照副本号码及有效期：4. 药店税务登记证号码及有效期：5. 药店从业人员人数及职称分布情况：6. 药店实施药事管理的情况（简要说明）：三、药店设备设施及信息化建设1. 药品库房面积及储存设施：2. 药品配送车辆及运输管理情况：3. 药店信息系统及网络建设情况：4. 药店业务信息安全管理情况：四、药店服务质量保障1. 药店药师数量及药事服务情况：2. 药店医保结算质量情况：3. 药店健康教育及健康咨询服务情况：4. 药店投诉处理及客户满意度调查情况：五、附加材料1. 药店场地照片（不少于3张）：2. 药店资质证照复印件（包括药品经营许可证、药师执业证书、营业执照副本等）：3. 药店相关证明文件复印件（包括税务登记证、员工职称证明等）：请贵店按照以上要求填写相关申请资料，并将相关附加材料一并递交给我公司。
我公司将根据贵店提供的申请资料进行审核，并及时与贵店联系。
如有任何问题或需要进一步了解，请随时与我们联系。
再次感谢贵店的支持和配合！期待与贵店开展长期的合作。
XXX保险公司日期：。
盐城市职工医保普通门诊统筹定点零售药店申请表
是否能按要求开展药品和医用耗材集中采购、结算
□是口否
类别
执业药师
药师
其他
工作人员人数
药店负责人
联系电话
申报承诺
本机构符合门诊统筹购药服务的基本条件，自愿申请成为盐城市职工医保普通门诊统筹购药服务定点零售药店，并承诺如下：
1.所有填报信息真实、完整、合法、有效；
2.严格执行医保基金管理要求和服务协议内容，为参保人提供优质服务；如违反上述承诺，愿自动出门诊统筹购药服务范围。
法定代表人签名：
单位盖章：
年月日
盐城市职工医保普通门诊统筹
定点零售药店申请表
医保编码:
药店名称
地址
所属区划
所属乡镇（街道）
机构类别
口连锁
□非连锁
纳入医保定点协议服务时间
（）年（）月
经营药品品种数（通用名）
()种
近一年是否受过行政处罚或协议处理
口是口无
是否能对接电子处方流转平台
□是口否
是否已实施医保“进销存”系统
□是□否
是否能具备医保电子凭证扫码环境
药店变更申请表
药店变更申请表公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
基本医疗保险定点零售药店变更申请
申请时间：年月日
药店变更材料
一、变更法人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更法定代表人身份证复印件；原法定代表人同意变更的证明及承诺（双方按手印）；
二、变更负责人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更企业负责人身份证、学历证、执业资格证复印件及个人简历；
三、变更质量负责人《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变更质量负责人身份证、学历证、职称证、健康证复印件及个人简历，离职证明、劳动合同
四、变更经营范围《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件与拟变经营范围相适应的依法经过资格认定的药学技术人员资格证书原件、复印件及劳动合同与拟变更经营范围相适应的设施、设备目录；与拟变更经营范围相适应的质量管理文件；
五、变更企业名称《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件企业名称变更后的《营业执照》
六、注册地址、仓库地址变更《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变营业场所（仓库）平面图及地理方位图；拟变地址房屋租赁合同（附房屋产权证明）复印件或房屋产权证明。
XX市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表填写说明【模板】
XX市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表
申请单位：
申请时间：
XX市人力资源和社会保障局制
填写说明
一、该表一式一份，用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏填写申请服务意向。
三、零售药店提交本申请表时，应附以下材料：
1、药品经营企业许可证、营业执照副本原件及复印件；
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料及身份证原件、复印件，药品经营人员健康证，XX市食品药品监督管理部门发放的培训合格证原件及复印件；
3、经营人员劳动关系证明（劳动合同) 原件及复印件；
4、药品经营品种清单及上一年业务收支情况；
5、食品药品监督管理部门药品抽样药检报告或相关证明材料；
6、物价部门监督检查合格的证明材料；
7、药品质量和药品保管制度，财务会计制度等相关的管理制
度；
8、社会保险登记证明；
9、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。
齐齐哈尔市医疗保险定点零售药店准入申请表
药店
名称
营业执照名称
经营许可证名称实际经营范围
营业执照注册号
营业场所
药品经营
许可证号
营业面积
法人代表
联系电话
主管经理
联系电话
许可证
注册地址
邮政编码
开户银行
帐号
法人签字
பைடு நூலகம்公章
法人签字：公章：
提供证件
材料明细(对照)
药店证件和材料：1、《齐齐哈尔市医疗保险定点零售药店准入申请表》2、《药品经营许可证》3、《营业执照》4、《税务登记证》5、《药品经营质量管理规范认证书》6、上年度纳税凭证7、零售药店经营用房应有合法的房屋产权凭证，如属于租赁经营，应与房屋产权所有人签订合法、有效的《租赁协议》，申请定点的零售药店自申请之日起，药店经营用房使用权或租赁合同的剩余有效期限应达到2年以上。8、法人身份证。
提供的证件和材料要提供原件（原件用A4复印件一份）查验后，原件返回留存复印件。
2013年月日
六安市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书
六安市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位：申请时间：六安市人力资源和社会保障局统一印制填写说明一、该表用黑色笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。
四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：1、《药品经营企业合格证》、《药品经营企业许可证》、《营业执照》副本原件和复印件；2、药店经营场所的合法使用证明或公证的租赁证明材料原件和复印件；3、300米服务范围内有无定点零售药店的情况说明；4、标明本店所处的地理位置分布图、药店营业场所平面图，并标明拟开设医保专门服务区域的位置；5、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；6、药店工作人员花名册及身份证复印件；7、药师以上药学技术人员的职称证明材料原件和复印件；8、营业人员培训合格证明材料原件；9、药店工作人员经鉴证的劳动合同书原件和复印件；职工参加社会保险相关证明材料；10、药品经营品种清单及上一年度业务情况；11、人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。
五、申请书一式三份，统筹地区人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构和申请定点的零售药店各一份。
六安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书单位名称申请日期六安市人力资源和社会保障局统一印制填写说明一、该表用黑色笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。
六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、执业许可证副本和医院等级的批准文件（原件及复印件）；2、大型医疗仪器设备清单；3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；5、军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料（原件及复印件）；6、本单位职工劳动合同、社会保险登记表（原件及复印件）、和安徽省社会保险费通用缴款书（原件及复印件）；七、申请书一式三份，统筹地区人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构各一份。
办理零售药店申请书
办理零售药店申请书尊敬的有关部门：我谨以此信申请办理零售药店的申请。
我是一名拥有丰富零售业经验和医药知识的个体经营者，希望能够开设一家符合法律法规的零售药店，为广大客户提供安全可靠的药品和优质的服务。
一、申请人基本情况姓名：XXX性别：男出生年月：XXXX年XX月XX日身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX手机号码：XXXXXXXXXXX二、申请药店基本信息1. 药店名称：XXX药店2. 详细地址：XX省XX市XX区XX街道XX号3. 药店经营形式：个体经营4. 申请药店面积：XX平方米5. 药店设备设施：电脑、收银机、冰箱、药品展示架等三、申请药店法人资质1. 身份证明：身份证正反面复印件2. 学历证明：大专学历证书复印件3. 从业经验：在过去五年内，我曾在一家药店担任管理岗位，积累了丰富的零售经验，并熟悉药品管理法规。
4. 医药行业培训：我参加了药店经营管理相关的培训课程，并取得了相关资质证书。
四、申请药店的安全与环境保护措施为了确保零售药店的安全运营，我将采取以下措施：1. 所有药品将按照法律法规的要求进行分类、摆放和储存，保证药品的有效期不会过期和受损。
2. 加强药品库存管理，确保药品入库、出库的合规性和准确性。
3. 在零售药店内设置安全警报系统，并与当地警方保持联系，确保药店的安全。
4. 针对药品过期退库和不合格产品处理，建立相应的流程和记录，确保药品的质量和安全。
5. 对药店员工进行岗位培训，提高员工对药品安全和环保工作的意识。
五、申请药店的财务状况和经济效益预测我已经做了详细的财务预测和经济效益分析，认为零售药店在当前市场中具有良好的发展前景。
我将投入足够的资金和精力，合理管理药店的经营，并定期进行财务审计和成本控制。
六、申请药店的合法性和社会责任作为一名合法经营者，我将遵守国家的法律法规，坚决杜绝一切以次充好、制售假药的行为。
我将加强对药品质量的监管和管理，确保药店销售的药品真实、合法、安全，并配合相关部门的监督和检查工作。
广东省新增定点零售药店申请资料说明
3
*营业执照正、副本
应当在有效期内，盖有市场监督管理部门公章。
收取加盖申请机构公章的复印件
4
*法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证
应当在有效期内。法定代表人（经营者、投资人）的认定方式与续签药店协议相同。
收取加盖申请机构公章的复印件
5
执业药师资格证或药师证及其劳动合同
证件在有效期内，加盖发证机构公章。劳动合同应当在有效期内并有双方签名，并按照规定在本店或连锁企业参加职工医保，加盖本机构公章。
收取加盖申请机构公章的复印件
6
医保专（兼）职管理人员劳动合同
劳动合同应当在有效期内并有双方签名，并按照规定在本店或连锁企业参加职工医保，加盖机构公章。
收取加盖申请机构公章的复印件
7
与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本
至少含医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度，且符合基本要求。
收取加盖申请机构公章的原件
8
与医保有关的信息系统相关材料
由各地市根据具体情况制定。收取加盖申请 Nhomakorabea构公章的原件
9
纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告
至少含四个部分内容：1.零售药店基本情况；2.近3个月运营状况：销售商品（含药品、医疗器械、保健食品、消毒用品、非医疗用品等）总量及总费用情况；3.预测分析纳入定点后医保基金医使用情况；4.医保基金安全风险防范预案及措施。
收取加盖申请机构公章原件
10
其他补充材料
根据具体情况进行补充说明。
收取加盖申请机构公章的复印件
注：标注“*”的材料，如可以通过广东省电子证照系统、或政府信息共享平台实时更新查询或核验的，不需零售药店另行提供。
零售药店申请医保定点协议管理申请表
本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。
法定代表人签字：单位公章：
年月日
注：本表无需手工填写，在申报单位提交全部申请信息后，在网报系统自动生成，申请单位法定代表人签字、盖单位公章即可。
药店负责人手机号
是否配有专（兼）职医保管理人员
是否具备与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度
是否建立药品进销存信息系统
是否建立医保/非医保专区，并有明确标示
是否经营中药饮片
是否具有符合医保协议管理要求的信息系统
执业药师
人
执业中药师
从业药师
人
从业中药师
人
其他药师
人
其他中药师
人
已设主要管理制度、
台账名称
零售药店申请医保定点协议管理申请表
零售药店名称
成立日期
统一社会信用代码
法定代表人
姓名
联系方式
身份证号
企业负责人
姓名
联系方式
身份证号
实际控制人
姓名
联系方式
身份证号
药品经营许可证号
发证机关
发证日期
有效期
截止日期
经营方式
经济类型
经营范围
注册地址
仓库地址
营业地址行政Байду номын сангаас划
经营药品
品种数量
药店负责人姓名
医保目录内药品数量
新办药店申请表
编号：
《药品经营许可证》（零售）
申请表
申请单位（签章）：
隶属单位：
申请单位负责人（签字）：
申请日期：年月日
陕西省药品监督管理局制
填表说明
1、本表由申请开办药品零售企业的单位填写，一式两份，报所在地县级以上药品监督管理部门。
2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位。
3、企业名称填写经工商行政管理部门预核准名称。
4、申请《药品经营许可证》的单位必须同时提交下列材料：（1）申请报告；
（2）主管部门的批准文件，无主管部门的除外；
（3）有关工商行政管理部门预先核准名称通知书；
（4）经营场所和仓储房屋平面布局图及房屋产权或使用权证明；（5）企业人员花名册和有关证明，人员证件复印件；
（6）企业组织机构图及质量管理机构图
（7）质量管理规章制度、程序目录及主要设施、设备目录；（8）法人委托书及材料真实性自我声明；
5、申请者对所提交资料真实性自行负责；
6、内容填写应准确、完整，不得涂改；
7、申请表及其他申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
定点药店申请书
定点药店申请书尊敬的相关部门负责人：您好！我是某某定点药店的负责人，我写此申请书是希望能够获得定点药店的资格，以便为社区居民提供优质的药品和医疗服务。
首先，我想强调的是，定点药店在社区中的重要性。
随着人口老龄化的加剧和健康意识的提高，社区居民对药品和医疗服务的需求也越来越大。
而定点药店作为社区医疗服务的重要一环，能够提供便捷、高效、安全的药品供应和咨询服务。
定点药店不仅能够满足居民的日常药品需求，还能够发挥在健康教育、用药指导等方面的作用，起到预防和控制疾病的重要作用。
其次，我想介绍一下我们药店的基本情况。
我们的药店位于某某社区，地理位置优越，交通便利，周边居民密集。
药店面积达到200平方米，内部设施齐全，环境整洁卫生。
我们拥有一支专业的药师团队，他们经验丰富、技术过硬，能够为居民提供专业的用药指导和咨询服务。
同时，我们与多家药品供应商建立了长期稳定的合作关系，能够保证药品的质量和供应的稳定性。
除了基本的药品销售和咨询服务，我们还计划在药店内开设一些特色服务，以提升居民的满意度和忠诚度。
比如，我们计划开设健康讲座和健康咨询活动，邀请专业医生和药师为居民提供健康知识和用药指导。
我们还计划推出一些健康产品，如保健品、健康食品等，以满足居民对健康的多元需求。
我们相信，通过这些特色服务的开展，能够吸引更多的居民前来药店购药和咨询，提升药店的知名度和美誉度。
此外，我们还注重与社区其他医疗机构的合作。
我们计划与附近的医院、诊所等建立合作关系，共同为居民提供更加全面的医疗服务。
我们愿意积极参与社区的健康活动，与社区居民建立良好的互动关系，为他们提供更好的医疗服务。
最后，我想强调的是，我们作为一家定点药店，将始终遵守相关法律法规，严格执行药品管理制度，保证药品的质量和安全。
我们将加强员工的培训和管理，提高服务质量和水平，确保居民的用药需求得到及时满足。
我们将积极响应国家的医药政策，推动医药卫生事业的发展，为社区居民的健康贡献一份力量。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
填写说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：
1、药品经营许可证、营业执照副本；
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；
3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；
4、药品监督管理、物资部门监督检查合格的证明材料；
5、由统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。
五、申请书一式三份，统筹地区劳动保障行政部门、基本医疗保险经办机构和定点零售药店各一份。
六、申请单位名称、地址等发生变更，请及时报送劳动保障行政部门备案。
同时在《定点零售药店申请表》“申请内容”栏说明变更原因。
定点零售药店申请表。