院感质控考核标准样本

医院检查院感质控考核表

检查日期：检查者：

急诊科院感质控考核表

检查日期：检查者：

手术室院感检查标准

1、限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生。 2、手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。 3、耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌。 4、无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包。 5、一次性用品、消毒药械管理同治疗室。 6、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理。 7、清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区。 8、麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存。 9、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。 10、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。

1、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。 2、开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室。 3、洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要。 4、技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池。 5、使用防虹（回）吸手机。 6、进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌。 7、口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执。 8、科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009 规范要求。 9、一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室。 10、防护用品齐全，医务人员使用规范。 11、综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒。 12、拍片室需做好射线防护。

2015年科室院感质控检查反馈及持续改进表

存在问题：骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。妇科：病房紫外线消毒未登记一次。检查人员:李芹、商彩斌 2015年5月28日原因分析: 外科病房护士长监督检查不利。外科院感管理员请假后工作无人落实。改进措施：中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。负责人：李芹 2015年6月1日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹 2015年6月4日存在问题：

肾病、脑病：医办室快速手消过期。脾胃科：快速手消毒剂未标开启时间。心一科：紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。肺病科：棉签开启超过24小时。五官科：医疗垃圾分类不清，处置不当。骨外科：医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。检查人员:李芹、商彩斌 2015年4月28日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处置。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。负责人：李芹 2015年4月29日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹 2015年5月4日

存在问题： 1、个别科室棉签未标明开启时间。 2、医务人员手卫生不合格。 3、多重耐药菌无医嘱。检查人员:李芹、商彩斌 2015年3月31日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、多重耐药菌处置流程不了解。改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，多重耐药菌上报流程。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。负责人：李芹 2015年4月3日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹 2015年4月4日存在问题：

2018医疗质量管理考核标准

范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科）项分目值 5 5 质量5管理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 6、有运行病历自查情况记录有终末病历自查情况记满分 350 分缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分 1、无运行病历自查情况记录扣 5 分扣得分分

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2021年5月院感质量检查通报及持续改进

2016年5月份院感质量检查通报欧阳光明（2021.03.07）各科室：根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下：主要存在问题及得分:

附表：各科室院感质量检查成绩汇总图院感办 2016年5月31日 2016年5月份院感质控分析及持续改进记录一、本月质控重点： 1、对4月份存在问题整改情况进行追踪； 2、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训 3、消毒灭菌与管理 4、医疗废物管理 5、院感专项检查二、上月存在问题落实整改 3月份存在问题32项次，整改31项次，整改落实率97%。整改不

到位的科室是骨-神经外科护理。三、各科室主要存在问题 1、院感监控组织管理及培训：各科室重视医院感染管理，监控小组认真履行职责，定期组织培训及考试，但部分科室院感小组活动记录（院感管理手册）不规范、不及时，如骨科医疗、内一科护理、内四科医疗、急诊科医疗、手术室；部分科室院感知识培训不及时，提问相关内容回答不全，如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、内三内四科护理、中医科护理、供应室。 2、消毒灭菌与隔离：本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时情况；少数科室个别护士进治疗室不戴口罩，如外科护理、内一科护理；少数科室存在物体表面不清洁现象，如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科；少数科室存在紫外线消毒记录不及时、不规范，如门诊流产室、检验科；物品超有效期及无消毒标识的科室有儿科护理、血液透析室、口腔科。 3、医疗废物管理：大部分科室医疗废物交接记录及时，按要求分类包装，规范处置，个别科室存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象，生活垃圾与医疗废物混放等，如：内一科护理、五官科护理、儿科护理。 4、院感专项督导检查：本月继续按照《医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》相关内容及针对3月底市级院感专家来我院督查时存在的问题进行检查整改。市院感专家督查时反馈的问题：一是血液透析室速干手消毒剂配备不足，未设置窗口期专用透析机；二是口腔科无菌干棉球打开使用时间超过24小时，小型灭菌器生物监测每月一次不符合要

医院医疗质量管理考核标准(各科室齐全)

XXXXX医院医疗质量管理考核标准二Ｏ一五年九月 1

目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准 2

第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准 3

第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准 4

第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准 5

手术室院感质控标准

手术室医院感染质量控制评价标准(试行)（100分）项目评价标准及内容分值评分扣分要求一、布局与设备维护101.分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。 2 2.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台，手术过程中尽量减少人员的出入。 6 3.选择适宜的空气消毒设备。 2 二、人员与物品管理25分1.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。 4 2.应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各区人员相对固定。 4 3.手术病人由专门通道进入手术室。 4 4.物流洁污分开，密闭运送。 4 5.无菌物品专人管理，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、灭菌时间、过期时间、包装者签名。 4 6、严格遵守无菌操作制度。 5 三、外科手消毒10分1.洗手设施应符合卫生部《医务人员手卫生规范》中对外科手消毒设施的要求。 2 2.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。 2 3.清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭菌，或者一次性使用。 4 4.干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗一灭菌。 2 一四、感染性手术10分1.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。 2 2.在隔离手术间进行感染性手术。 2 3.术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。 6 五、物品的清洁与 1.器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。 6

院感质控考核标准

医院检验院感质控考核表考核项目考核内容分值得分扣分原因感染管理（8分）1.环境整洁、布局合理，流程符合要求 4 2.有检验科的院感管理制度 4 感染监测（12分）1.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。及时把检测结果上报院感科 4 2.及时、正确上报感染报告暴发、流行事件 4 3.做好微生物监测，给临床抗生素的合理应用提供依据。每半年公布全院感染菌株分布及细菌药谱的统计 4 感染控制（48分)1.无菌物品专柜放置，无灰尘 4 2.无菌物品按顺序放置 4 3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期 4 4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带 4 5.无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用的时间、日期、签名；无菌储槽开启后24 小时需重新灭菌，棉球缸每周更换2次 4 6.持物钳＞4小时后应不再使用 5 7.采血应做到一人一针一管一带 5 8.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；肯格王上的过滤网每周清洗一次并记录 5 9.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做 5 10.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法 4 11.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原微生物实验室生物安全管理条例》管理；其余医疗废物处理符合要求。 4

医疗废物的处理（16分）1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干 3 2.医疗垃圾分类放置。 3 3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置 3 4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换 4 5.医疗垃圾登记本登记齐全 3 手卫生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分 3 2.掌握洗手指征和手消毒指征 3 3.洗手池是否干净、无污渍 3 4.备有洗手用品，肥皂保持干燥 3 业务学习（2分）积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录 2 对多重耐药菌的检测（2分）做好多重耐药菌的检测工作，发现MRSA等耐药菌时及时上报院感科2 合计100检查日期：检查者：

2020年院感质量检查记录以及整改措施.docx

医院感染质量检查记录以及整改措施 2020 年医院感染管理工作质量检查记录日期科室手术室住院部门诊室输液大厅治疗室 B 超室放射科检验科存在问题整改措施得分接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好洁消毒。物品消毒。96 1.严格执行院规，认真做好记录。 1.无会议记录。 2.严格执行消毒隔离制度，防止医95 2.未戴帽子进行操作。院感染。 3.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。 1.未戴口罩进行操作。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 2.治疗车不清洁院感染。2.加强医护人员的职业防94 3.医疗垃圾袋封口不符合要求护。 1.未戴口罩进行操作。 1.做好科室管理，保持操作间清洁。 96 2.物品柜不清洁。 2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。 1.未记录业务学习。 1..加强人员管理，规范各种记录， 2. .紫外线灯不清洁。责任到个人。94 3.治疗仪器不清洁 2.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘医疗废物有混放。严格执行医疗废物管理办法，规范95 医疗废物放置。 1.使用中消毒剂未注明开启时 1.做好仪器设备管理，保持清洁无94间。 2.室内仪器不清洁。尘。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。 1.未执行一人一带。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医96 2.含氯消毒液未监测登记。院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。

医院感染管理工作质量检查记录日期科室2014.2．18 手术室住院部门诊室输液大厅治疗室 B 超室放射科检验科存在问题整改措施得分接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好洁消毒。物品消毒。96 1.严格执行院规，认真做好记录。 1.无会议记录。 2.严格执行消毒隔离制度，防止医95 2.未戴帽子进行操作。院感染。 3.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。 1.未戴口罩进行操作。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 2.治疗车不清洁院感染。2.加强医护人员的职业防94 3.医疗垃圾袋封口不符合要求护。 1.未戴口罩进行操作。 1.做好科室管理，保持操作间清洁。 96 2.物品柜不清洁。 2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。 1.未记录业务学习。 1..加强人员管理，规范各种记录， 2. .紫外线灯不清洁。责任到个人。94 3.治疗仪器不清洁 2.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘医疗废物有混放。严格执行医疗废物管理办法，规范95 医疗废物放置。 1.使用中消毒剂未注明开启时 1.做好仪器设备管理，保持清洁无94间。 2.室内仪器不清洁。尘。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。 1.未执行一人一带。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医96 2.含氯消毒液未监测登记。院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。

医院医疗质量控制考核评分标准

附表1：十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准（2014）总分：150分序号考核项目分值考核要点考核方法扣分及理由得分 1 核心制度知晓情况 5 分 1、随机抽查临床各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况； 1、抽查至少2名医师对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分。 2 首诊负责制度 10 分 1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底； 2、2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置； 3、3、危急病人先抢救再办有关手续； 4、4、首诊病例转诊符合程序规定和制度； 5、严格落实专病专治制度，非本科室病种的，首诊医生应及时请专科医师会诊，必要时收治专科住院。 1、未按首诊负责制执行，推诿病人，一旦投诉经查证属实扣罚当事人 5分；情节严重的，扣罚当事人当月奖金；导致严重后果的，根据后果程度，另行处理。 2、随机抽查1日门诊登记，门诊日志登记不全，每例扣0.5分；未登记，每例扣1分。 3、抽查门急诊首诊病历3份，不合格病历每例扣2分。 4、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每例次扣5分。 5、未严格落实专病专治制度，每例次扣10分。 3 三级医师查房制度 10 分 1、各级医师按规定查房； 2、查房内容符合要求； 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分； 4、保护患者隐私和知情同意权。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查5份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况： 1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣10分； 2、入院72小时内无副主任医师查房记录，每份扣10分； 3、上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的，每份扣2 分； 4、主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现 1次扣1.5分。

院感质控检查表.doc

医学研究所附属医院院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日项目院感控制措施分值考评要点扣分原因扣分手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区，表识不清楚，有过期包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 3 未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并记录。 4 未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。 3 未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 2 未做到扣2分

手术室医院感染控制要求规范

手术部(室)医院感染控制规范 1、范围本规范规定了医院手术部(室)医院感染控制的基本原则、环境管理、人员管理、设备物品管理等。本规范适用于各级各类医院，设置手术部(室)的其它医疗机构可参照执行。 2.规范性引用文件下列文件对于本文件的应用时必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本规范。 GB 50333医院洁净手术部建筑技术规范 GBl59122医院消毒卫生标准 GB／T l4295空气过滤器 GB／Tl 3554高效空气过滤器 GB 50591洁净室施工及验收规范 WS 310.2医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS／T 313医务人员手卫生规范 YY／0469医用外科口罩技术要求 YY压0506．2病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第2部分：性能要求和性能水平 GB l9083医用防护口罩技术要求 DB ll／408.2007医院洁净手术部污染控制规范 GBl9193—2003疫源地消毒总则医院手术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部消毒技术规范中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部消毒技术规范中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 3.术语和定义下列术语和定义适用于本规范 3.1手术部(室) 由手术间及其辅助用房组成，承担医院手术服务的独立部门。 3.2手术间

院感质控检查表

四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日项目院感控制措施分值手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区包，发现一 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 3 未做到扣 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣消毒隔离30 分1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并记录。 4 未消毒扣 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求

医院医疗质量管理与考核细则

医院医疗质量管理与考核细则一、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

医院感染管理质量考核标准

医院感染管理质量考核标准项目考核内容考核细则检查结果扣分（一）制度1、科室医院感染管理制度、符合院感控制工作流程。查看资料建设与学习与医院感染有关的资料齐全。一项不合要求扣1分 2、每月组织一次学习并有签名，有记录。 3、定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。 (二)医院院1、各项监测达标感监测2、紫外线灯管使用、登记规范。（三）严格执行无菌原则与操作规程实地查看，无菌原则1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及一项不合非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外要求扣1 观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开瓶时间，消毒液现配先用。 3、药物现配先用，注射器中的无菌药液不得超过2小时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 4、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。在有效期内使用。 5、进入治疗室必须穿工作衣、戴工作帽，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，戴无菌手套。 7、一次性物品不得重复使用，一次性灭菌物品存放在

清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入柜内或带盖容器中。 8、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产品不洁净、外包装破损等不得使用。（四）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。实地查看，消毒隔离1、治疗室、换药室等每日消毒，记录规范，紫外线灯查看记录，管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。一项不合要求扣 1 2、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。 3、治疗室、治疗车等执行一人一针一管一带一洗手。分。 4、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 5、吸氧管一人一用，氧气湿化瓶每日更换消毒，面罩（鼻导管）清洁。 6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 7、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。 8、病房病人被服清洁无污迹。 9、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清点污被服。 10、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。 11、科室最少应设一间隔离病室，感染患者应在住院患者一览表中、病历夹上有隔离标识，感染与非感染患者分室安置；严格执行相关制度和隔离措施。

院感质控检查表6

院感质控检查表6 院感质控检查表6 201*年6月院感质量控制（一）院感质控检查要求存在的问题及整改措施存在的问题整改措施中所各科室根据以上检查安全检查中发现的问题对照检查，对本科室存在的问题立即迅即予以整改。1、紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半年一次的消毒效果监测。2、科室工作人员卫生科室手洗手方法上均未熟练掌握。3、个别科室对冷冻容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，4外科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、没有按规定要求或进行消毒。5外科室对能高压灭菌的手术器械用戊二醛浸泡。无菌物品随意储存。6顶楼洗衣房没法浸泡消毒的设施，衣物进行分类清洗不明确，清洁区污染区未划分。扩展阅读：感染质控检查表管城中医院（病区）感染质控自查表 12345678910标准地面与物表清洁，布巾、地巾分区使用，使用后布巾在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，地巾在500mg/L有效氯消毒剂浸泡分钟，干燥备用。备有洗手液、干手纸巾、快速手消毒液。接触患者前后、无菌操作之前、接触病人的分泌物、排泄物后，接触患者物品及脱手套后执行手卫生。每天湿式清洁治疗室桌面、地面和仪器表面，被血液污染的台面或器械仪器表面用500mg/L有效氯消毒剂擦拭。治疗室有空气杀菌设施，热气每天进行空气消毒且记录规范；治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区，配有快速手消毒剂。进入治疗室（换药室）应衣帽整洁，进行无菌操作前戴口罩，抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2h不得使用，启封的溶媒不得超过24h。无菌物品与有菌物品分开无尘放置，密封物品保温按灭菌日期依次放入专柜，到期应交供应室重新清洗、包装、灭菌；灭菌包

基层医院院感质控标准

基层医院医院消毒隔离要求一、全院感染管理要求： 1、有感染管理专（兼）职人员； 2、制定医院感染管理各项制度； 3、开展医院感染管理知识宣传，至少半年一次； 4、开展医院感染病例监测。二、消毒灭菌效果检测 1、使用中的消毒剂、灭菌剂检测，消毒剂---每季一次，灭菌剂---每月一次； 2、紫外线灯管检测---按规定进行； 3、器械灭菌合格率100%。三、病房院感质控标准 1、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌物品严禁复用； 2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2h后不得使用； 3、碘伏、酒精等容器每周灭菌2次； 4、无菌辅料缸应每天更换并灭菌； 5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天消毒、更换，湿化液应用灭菌水。 6、治疗车：物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上应配备手消夜； 7、有紫外线消毒的日常监测登记；

8、治疗室、配餐室、病室、厕所应分别设置专用的拖布、标记明确、分开悬挂； 9、医疗垃圾与生活垃圾分开，防渗防漏设置。四、口腔科质控标准： 1、有器械清洗、消毒室； 2、器械消毒灭菌应该按“去污染—清洗—消毒—灭菌的程序”进行，尽量采用物理灭菌方法灭菌； 3、凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌； 4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记； 5、常用的口腔科的检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）； 6、为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时袋防护镜。五、内窥镜室质控标准 1、科室独立实施、布局合理、设诊查区、清洗消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理。 2、各种内镜应分槽清洗。 3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜，活检钳及物品等必须做到一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次。 4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道及附件等必须一人一用一消毒，每季度进行一次监测。

2021推荐文档1手术室医院感染预防与控制标准的实施

1手术室医院感染预防与控制标准的实施 JCI标准是评价医疗机构的质量与管理的国际化标准，它针对医疗机构的服务范围与特点，有明确而详细的要求。其中的PCI标准共分4部分21条[1]。在执行该标准时，将其分成2个层面来实施:一是围绕手术病人的医疗护理，二是医院参与手术员工的健康。邵逸夫医院将PCI标准中手术室医院感染预防与控制标准的条款进行了分解实施。 1.1 确定院感预防和控制计划 1.1.1 院感预防和控制计划的重点针对院感科制定的手术部位感染预防对策，由手术室护士和院感科共同监控手术病人伤口感染指标及追踪调查，并每月统计资料，反馈相关科室。手术室感染监控由院感监控护士负责，统一对手术室的空气、物体表面、手术人员的手、无菌物品、使用中的消毒液等每月采样细菌培养一次，使手术物品表面的菌落数控制在 ≤5CFU/cm2，做好季度、年度统计分析，为手术室的感染监控提供可靠依据。定期收集血源性病原体职业暴露资料，统计分析汇总，提出整改意见（如提供耐刺鞋、护目镜；改进易针伤操作规程；增加大容量利器盒、医用垃圾转运箱）。 1.1.2 手术室与供应室一体化管理手术室和供应室的污染区和无菌区各设置一条通道（直通电梯），将手术室与供应室联系在一起。在手术室与供应室一体化运行后，手术用的敷料直接送至中心供应室打包间包装，手术器械由污染通道送往供应室清洗、包装。采用这种方法手术室仅留存部分备用无菌包，既达到资源共享，又避免无菌包在运输过程中被污染。 1.1.3 制定各项制度手术室内物品应摆放整齐，保持清洁无灰尘、无血迹，避免不必要移动，尽量减少人员流动，严禁在手术室内制作敷料或整理包布。工人把手术室内装满的红色/黄色污物袋及锐器盒放在黄色并有警示标志的医用专用转运箱中，由专人专车按固定路线运送到指定地点，统一处理。运送过程需封闭，袋用绳扎口、桶上盖并扣紧环扣，不要让污染物处于无人照看的情况，在电梯内不要与食品、药品或人员同行。所有医务人员应采取防护措施，防止针头、刀片及其它锐利器械的损伤。 1.1.4 对参加特殊手术的医务人员的保护工作对具有传染性的,免疫抑制或因其他原因而处于较长感染风险中的病人,参加其手术的医务人员应做好隔离工作,由院感科提供个人保护用具的类型、正确使用的方法、去除、处理、消毒和丢弃等方面的信息。 1.1.5 制定新风机房管理制度每两年外聘专业清洗公司对手术室新风管道彻底清洗；规范层流净化管理，使用手术间每月进行空气监测，每年外聘专业安装公司进行层流净化设备监测和更新后，由专业人员进行系统全面质检。 1.1.6 确保手套、口罩、洗手液和消毒剂的供应和正确使用严格执行洗手制度、液体化学药液和消毒剂使用规范、隔离预防分类、适用疾病及措施；手术室放置一次性抗菌液皂、一次性擦手纸、快速手消毒剂、手术刷手液，由院感科提供职业安全和个人防护的培训课程。实施严格的“体内物质隔离法”，减少外源性感染的危险：当接触有被血液或其它体液污染的物品时，均需戴手套，脱手套后立即洗手；当头面部有可能接触血液、其它体液和骨碎片时，则带上口罩、眼防护镜或面罩；手术时穿塑料围裙或防水手术衣，防止内衣被污染；接触耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病人时，巡回护士、麻醉师均穿隔离衣，加强自身防护。 1.2 计划的管理为了落实手术室的感染控制制度，以便能有效地确定和应对影响感染控制和危害健康的因素，针对手术室的特点，制定了专项的指导准则，同时向手术人员提供感染控制的相关信息，进行有关感染控制的沟通交流。 1.2.1 手术室配备院感监控护士1名（护师职称），并保证完成其每年的院感继续教育学时。通过学习,认识加强资格与教育对手术室医院感染管理的重要性[1]。其负责向手术室人员宣传院内感染的概念及实际操作中如何切断传播途径、加强自我防护措施。 1.2.2 医院设立院感三级网络，手术室院感监控护士定期参加院感监控委员会会议，确定预防和控制手术室院内感染的重点项目。每季学习医院感染预防和控制季刊；与细菌室合作，以书面或电话等形式将所有监测结果及时报告给院感科；发生特殊感染病例或重大暴发流行向院感科报告。 1.2.3 当怀疑任何病人、手术人员、临时工作人员、实习生或参观者可能感染某一传染性疾病时，经医务部批准，配合院感科可采取相应的措施，做好部门间的协调，努力发现与改正任何潜在的安全方面存在的问题。 1.3 员工教育做好新员工岗前培训（每年一次）、在职培训（每年二次）与院感监控员（每年二次）的培训工作。培训知识每年更新，在手术室一些醒目的地方都贴有相应的宣传

手术室、供应室医院感染管理质量控制标准和评分方

手术室、供应室医院感染管理质量控制标准和评分方考核科室考核内容分值扣分标准手术室1、严格遵守无菌技术操作原则。进手术室必须穿戴手术鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。 2、三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置；不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。 3、手术室洁净。每日术前用湿布擦拭桌子，台面，术后用含氯消毒液擦拭污染处，地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。 4、各种院感台帐及相关登记记录全面。医务人掌握手术室院内感染控制相关知识。 5、空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒液每月及时采样及时送检，结果合格。 6、严格区分生活垃圾与医疗废物，医疗废物按要求分类，严格交接，记录保存三年。 7、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌包内器械无锈、包布清洁。 8、无菌物品包装外有灭菌标志及灭菌日期和有效期，132指示卡按要求放置。用棉布包装物品的有效期7天。打开包布的物品和贮槽、敷料缸等有效期时间24小时。 9、按手术器械清洗要求清洗手术器械。硬式内镜的清洗消毒灭菌按照卫生部2004《内镜清洗消毒规范》执行。 10、手术刷、擦手毛巾一用一消毒，标示已消毒字样保存。共10分，每一大项 1分，大项中的每小 0.1-0.2 分检查不合格项目按分值扣除供应室1、室内清洁、整齐。污染区、清洁区、无菌区三区划分清楚，各区标志明显。三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置。 2、严格遵守无菌技术操作原则。进无菌间必须穿戴专用鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。 3、无菌间每日紫外线消毒2次，定时擦拭，照射强度≥70uw/cm2，无尘、无潮，各项记录齐全。 4、无菌间洁净。地面、桌面每日清洁、消毒，定时更换各种消毒浸泡液；地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。各种院感台帐及相关登记记录全面。共10分，每一大项 1分，大项中的每小 0.1-0.2 分检查不合格项目按分值扣除

院感检查评分表 .docx

医院感染管理核查表（病房）科室：检查者：日期：项目得分说明 1.洗手台设备完整、正常（非触摸手龙头、洗手液、擦手纸包 5 装纸需去除） 2.洗手时机、洗手（水洗和使用快速手消剂）方法正确5 3.治疗室内物品存放分区、整齐，无菌物品、卫材等无过期5 4.消毒液、液体打开后有效期标识正确，无过期5 5.物表消毒常规化，消毒、监测有记录且记录完整5 6.发生职业暴露处理流程正确，及时报告5 7.棉签等打开有开封日期、时间，在有效期内使用5 8.严格执行无菌技术操作制度，注射器一人一用5 9.医疗废物分类正确，丢弃规范，加盖存放5 10.医疗废物转运单每日登记且双签名，垃圾袋上贴标签5 11.利器盒盛装不超过 3/4 满，加盖拧紧，盒盖无污迹5 12.治疗台、血压计、湿化瓶等消毒规范有登记5 13.消毒液每天配制，按要求进行浓度监测5 14.紫外线使用登记与强度监测完整5 15.床单位进行终末消毒，有登记5 16.止血带一人一用一消毒5 17.抽查一名医务人员回答院感制度中的内容(如职业防护知识、 5 某类感染性疾病的具体隔离措施等) 18.每月进行医院感染管理质控自查，召开质控会议，有记录5 19.上月检查发现问题整改情况5 20.本次检查发现的其他问题5 合计100 分值说明100 分：完全符合；85 分：基本符合；75 分：完全不符合; ≦ 60

医院感染管理核查表（检验科）检查者：日期：项目得分说明1.洗手台设备完整、正常（非触摸手龙头、洗手液、擦手纸包装纸需去除），洗手（水洗和使用快速手消剂）方法正确 5 2. 物品存放分区、整齐，无菌物品、卫材等无过期5 3.工作区域内无存放饮料、食物等，工作人员无佩戴戒指、手链等 5 4.消毒液、酒精棉签打开有日期时间，无过期5 5.物表消毒常规化，消毒、监测有记录且记录完整5 6.发生职业暴露处理流程正确，及时报告5 7.防护用品（手套、口罩等）能及时正确地使用5 8.严格执行无菌技术操作制度5 9.医疗废物分类正确，丢弃规范，加盖存放；利器盒盛装不超过 3/4 满，加盖拧紧；转运单每日登记且双签名， 5垃圾袋上贴标签 10.清洁用具分类、使用、放置符合要求，清洁方法正确；消毒液配制正确，按要求进行浓度监测 5 11.各种检查标本盒处理规范5 12.知晓标本溢洒、污染处理流程5 13.各项仪器设备清洗消毒程序符合标准，科室设备定期检查和记录 5 14.止血带一人一用一消毒5 15.病人抽血垫单一人一用一更换5 16.抽查一名医务人员回答院感制度中的内容(如职业防护知识 )5 17.每月进行医院感染管理质控自查，召开质控会议，有记录5 19．上月检查发现问题整改情况5 20．本次检查发现的其他问题5 合计：100 分值说明 100 分：完全符合；85 分：基本符合； 75分：完全不符合 ; ≦ 60 医院感染管理核查表（超声科）

医院医疗质量管理与考核细则

共青城市人民医院医疗质量管理与考核细则一、医疗质量管理容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好