病例分析：一例胃癌患者的病例分析

曲妥珠单抗是一种重组DNA 衍生的人源化单克隆抗体，是由悬养于无 菌培养基中的哺乳动物细胞(中国仓鼠卵巢细胞CHO)生产的。 剂量：初次负荷剂量：4 mg/kg，90分钟内静脉输入。
维持剂量 ：建议每周用量为2 mg/kg。如初次负荷量可耐受， 则此剂量可于30分钟内输完。 曲妥珠单抗用于胃癌治疗中，最常见的不良反应（>10% ），中性粒细 胞减少症、腹泻、乏力、贫血、口腔炎、体重减轻、 上呼吸道感染、发 热、血小板减少症、粘膜炎症、鼻咽炎和味觉障碍。除了疾病进展外， 最常见的导致停止治疗的不良反应是感染、腹泻和发热性中性粒细胞减 少症。
隆起型：肿瘤的 主体向肠腔内突 出
溃疡型：肿瘤深达 或贯穿肌层合并溃 疡。
浸润型：肿瘤向肠 壁各层弥漫浸润， 使局部肠壁增厚， 但表面常无明显溃 疡或隆起。
AJCC 胃癌 TNM 分期
胃癌TNM分期
原发肿瘤（T）
区域淋巴结（N）
Tx：原发肿瘤无法评估 T0：无原发肿瘤证据 Tis：原位癌，未侵及固有层 T1：肿瘤侵犯固有膜、粘膜肌 层或粘膜下层 T1a 肿瘤侵犯固有膜/粘膜肌 层 T1b 肿瘤侵犯粘膜下层 T2：肿瘤侵犯固有肌层 T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织， 而未侵犯脏层腹膜或临近结构 T4：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜 或临近结构） T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹 膜） T4b：肿瘤侵犯邻近结构
AJCC胃癌TNM分期表
0期 Tis
N0
M0
ⅠA T1
N0
M0
ⅠB T2
N0
M0
T1
N1
M0
ⅡA T3
N0
M0
T2
N1
M0
T1
N2
M0
ⅡB T4a
N0
M0
T3
N1
M0
T2
N2
M0
T1
N3
M0
ⅢA T4a
N1
M0
T3
N2
M0
T2
N3
M0
ⅢB T4b
N0
M0
T4b
N1
M0
T3a
N2
M0
T3
N3
M0
ⅢC T4b
临床症状
症状无特异性，不少病人直至出现呕血、黑便、 梗阻、腹部肿块或左锁骨上淋巴结转移时始被 诊断。
主要症状
上腹痛：最常见，不典型。表现：最初仅感上 腹胀、沉重感、隐痛。病情加重，腹痛发作频 繁，持续时间延长、程度加重，甚至出现黑便、 呕吐。
食欲减退、消瘦、乏力：可作为胃癌首发症状， 在其早期出现。
紫杉醇三种不同剂型药物的对比
药物 辅料 特点
是否需要 预处理
紫杉醇注射液
紫杉醇脂质体
紫杉醇白蛋白结 合型
多西他赛
聚氧乙烯蓖麻油和 无水乙醇
5%葡萄糖注射液
人血白蛋白
吐温80
溶解性差，易发生 过敏反应，毒性大 。
需要 地塞米松20mg， 输注前12h，6h口 服；异丙嗪2550mg，输注前 30min静脉输注； 西咪替丁300mg或 雷尼替丁50mg， 输注前30min静脉
一例胃癌患者的病例分析
contents
1.疾病简介 2.病例分析 3.小结
疾病简介
胃癌是严重危害人类健康的常见恶性肿瘤，全世界每年死于胃癌的人 数超过55万。
日本、智利、芬兰、奥地利等胃癌高发，美国、澳大利亚、新西兰等 发病率较低。
在我国，胃癌的死亡率位居各种癌症之首，每年死于胃癌者超过16万 人。
辅助检查：内镜检查、组织病理学诊断。 实验室检查：血液检查、尿液、粪便常规、粪隐血试验。 影像学检查：CT、MRI、上消化道造影、胸部X线检查、超声检查、
PRT-CT、骨扫描等
治疗
1.早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或 手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。
2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综 合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手 术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部 进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考 虑辅助化放疗）。
第1周期曲妥珠单抗注射 液联合紫杉醇脂质体和替 吉奥胶囊方案解救化疗； 化疗过程顺利。同时给予 输血纠正贫血；输注白蛋 白纠正低蛋白血症。 出院前复查血常规，中性 粒细胞计数 1.3×109/L； 红细胞 2.88 ×1012/L↓； 白细胞1.9×109/L；给予 重组人粒细胞刺激因子注 射液升白细胞治疗。并停 服替吉奥胶囊。化疗后未 出现消化道反应。
姑息治疗：化疗方案包括两药联合或三药联合方案：
两药方案包括：5-FU/LV+顺铂（FP） 、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺 铂 、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、 FOLFIRI 等。 三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF 及 其衍生方案（EOX、ECX、EOF） ，DCF 及其改良方案等。 对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类 药物的单药化疗。 对 HER-2 表达呈阳性（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++ 且 FISH 检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上， 联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。
血清铁测定：4.04ummol/L,总铁结合力40.0umol/L
诊断
1.胃窦体交界处及十二指肠球部低分化腺癌 Ⅳ期； 1.1右额叶转移瘤； 1.2双侧肾上腺转移； 1.3腹腔、后腹膜多发淋巴结转移； 1.4右肺下叶转移待除外； 2.十二指肠球炎 3.缺铁性贫血
初始用药
作用 抑酸保胃
保肝 益气扶正 纠正贫血 营养心肌 提高免疫力
靶向制剂；增加疗 效，降低毒性，减 少药物的消除速度 ，延长药物作用时 间，改变了药物的 药动学性质和分布 特点
需要 静脉注射地塞米松 5-10mg，肌注苯海 拉明50mg，静注西 咪替丁300mg
纳米微粒新剂型 ，
不需要
细胞亲和力高， 生物利用度高， 水溶性高，抗癌 广谱性。
预服药物减少体 液潴留的发生： 地塞米松，服用 前1日使用，每 日16mg，持续45天。
恶心、呕吐：早期可仅有食后饱胀及轻度恶心 感，常因肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。
呕血、黑便 其他症状：腹泻、便秘、腹部不适、发烧等。
病理
胃癌可发生在胃的任何部位，其中以胃窦部最多，约占50%，其余散 在分布于其他区域。
胃癌按病变浸润胃壁的深度可分为早期和中晚期胃癌。
早期胃癌
隆起型（Ⅰ型） 平坦型（Ⅱ型） 中晚期胃癌 凹陷型（Ⅲ型）
病例分析
患者基本情况：男，64岁。 主诉：发现胃部肿物2月余，1周期化疗后于3月8日入院。
12.17
12.24
12.26
仁济医院行头 颅CT示：右额 叶占位伴周围 水肿可能性大， 进一步行头颅 核磁共振诊断 为右侧额叶占 位，转移瘤待 除外
PET/CT示：1.胃体、胃窦 部恶性病变侵至浆膜层， 伴腹腔、后腹膜多发淋巴 结，双侧肾上腺及大脑右 侧额叶肿瘤转移；2.右肺 下叶斜裂胸膜下小结节影， 肿瘤转移比除外；
药物
给药方法及频次
100mlNS+注射用泮托拉唑钠 40mg
静脉续滴 1/日
100mlNS+谷胱甘肽钠粉针 1800mg
静脉续滴 1/日
参芪扶正注射液250ml
静脉滴注 1/日
叶酸片10mg
口服 3/日
100mlNS+左卡尼汀注射液2g 静脉续滴，1/日
匹多莫德片0.8g
口服，2/日
化疗方案
药物
剂量
辅助化疗
对象：术后病理分期为 Ib 期伴淋巴结转移者，术后病 理分期为 II 期及以上者。
方案推荐氟尿嘧啶类药物联 合铂类的两药联合方案。
对临床病理分期为Ib 期、 体力状况差、高龄、不耐受 两药联合方案者，考虑采用 口服氟尿嘧啶类药物的单药 化疗。
新辅助化疗
对无远处转移的局部进展期 胃癌（T3/4、N+），推荐新 辅助化疗。 应当采用两药或三药联合的 化疗方案，不宜单药应用。 胃癌的新辅助化疗推荐 ECF 及其改良方案。
行胃镜见胃窦 窦体交界处可 见一巨大隆起 性病灶，上覆 溃疡，累及胃 角，胃体。镜 下诊断：胃体 新生物，十二 指肠球炎。
2015.1. 2
病理回报：十二 指肠球部低分化 腺癌；窦体交界 处低分化腺癌。 免疫组HER-2 （++），Fish检 测结果阳性。
01.9
01.28
02.17
03.8
行右额转移瘤 立体定向放射 外科治疗,伽 玛刀治疗后左 面瘫及左侧肢 体活动逐渐缓 解，体力仍较 差，常卧床， 偶有意识不清， 无恶心、呕吐。
用药时间
D4
D4 D7-出院后监测白 细胞水平 D4
D4
D7-D10
化疗药物使用过程中注意事项
紫杉醇脂质体 ❖ 过敏反应：表现为潮红、皮疹、呼吸困难、低血压及心 动过速，如发生严重过敏反应，应停药并进行治疗，曾发 生过敏的患者不宜再次使用本品。为预防紫杉醇可能发生 的过敏反应，在使用本品前30分钟，请进行以下预处理： 静脉注射地塞米松5-10mg；肌肉注射苯海拉明50mg；静 脉注射西米替丁300mg。 ❖ 骨髓抑制：为主要剂量限制性毒性，表现为中性粒细胞 减少，血小板降低少见，一般发生在用药后8-10日。
预后
较佳，3年存活率43%
较差，3年存活率35%
诊断
临床表现:胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临
床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕 血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
体征: 早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪
及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。
胃癌可发生于任何年龄段，发病率随年龄的增加而上升。大致在4060岁占2/3,40岁以下占1/4，其余在60岁以上。
病因
外因 1.环境因素 2.饮食因素 3.亚硝胺 4.幽门螺旋杆菌
内因 1.遗传因素 2.精神因素 3.萎缩性胃炎 4.胃溃疡 5.胃息肉 6.残胃 7.肠上皮化生
早期无明 显症状
给药方式
化疗药物
21mlNS+曲妥珠单抗粉针 462mg
250ml 5%GS+紫杉醇脂质体 粉针270mg
静脉续滴 静脉续滴
替吉奥胶囊20mg
口服，2/日
止吐
帕洛诺司琼注射液0.25mg 静脉续滴
抗过敏 苯海拉明注射液40mg
肌肉注射
提高免疫 250ml 5%GS+脱氧核苷酸钠
力
注射液150mg
静脉续滴
第2周期化疗曲 妥珠单抗总量 450mg。目前共 完成2周期化疗 化疗顺利。
患者在家期间精 神状态逐渐好转， 体力逐渐恢复， 头痛、头晕、恶 心、呕吐等症状 明显好转，目前 可自行行走，生 活可自理，卡氏 评分上升到70分。 今为求进一步诊 治入院。
入院检查： ❖ 消化道肿瘤系列5项：CEA 1.42ng.ml，CA199 2.03ng/ml，CA724 49.63ng/ml ❖ 血细胞分析：WBC 8.3×109/L，GR% 81.2%，中性粒细胞计数 6.7×109/L， ❖ RBC 3.14×1012/L，血红蛋白 75g/L。 ❖ 血生化：肝肾功、E4A未见明显异常，血清白蛋白：25.9g/L，总蛋白：52.9g/L,
Nx：区域淋巴结无法评估 N0：区域淋巴结无转移 N1：1-2 枚区域淋巴结转移 N2：3-6 枚区域淋巴结转移 N3：7 个或 7 枚以上区域淋 巴结转移 N3a:7-15 个区域淋巴结转移 N3b:16 个或 16 个以上区域 淋巴结转移
远处转移（M）
M0 无远处脏器和淋巴结转 移 M1 已转移至远处淋巴结和 /或其他脏器
3.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时 机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应 当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。
化学治疗
常用的系统化疗药物包括： 5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他 滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、 多西紫杉醇、紫杉醇、 奥沙利铂、伊立替康等。
平均年龄55.4岁
平均年龄47.7
性目别前国内临床常分为男腺性癌多、见粘，液男腺女癌2、:1印戒细胞癌及未男分女化发癌病。率相似
基础胃病
常有严重肠上皮化生和萎缩性 胃炎
无或仅有轻度萎缩性胃炎
组织结构
癌细胞呈腺管或腺样结构，具 肠化Leabharlann Baidu皮的特点，粘液分泌主 要在腺腔或细胞外，很少在胞 浆内。
癌细胞为粘附力差的小圆 细胞，散在或呈小簇状分 布。如含粘液，则大多数 癌细胞胞浆内含有粘液。
N2
M0
T4b
N3
M0
T3a
N3
M0
Ⅳ 任何T 任何N M1
组织学分型
1965年Lauren根据组肠织型结构、细胞形态、粘液分泌和生弥长漫方型式将胃癌
分地为区肠分型布和弥漫型。 胃癌高发区多见
胃癌低发区多见
年W龄HO依据组织结构和老细年胞人形多态见，将胃癌分为乳头状、青管壮状年、多粘见液性和
印戒细胞癌。