消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
合集下载
强烈推荐消化内科的病例分析(病案分析病历分析).ppt
8
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
9
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
6
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
7
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史，否认输血史。
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
17
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或
反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎 胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑 作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
18
病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复 出院，谢谢。
19
10
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
11
最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
9
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
6
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
7
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史，否认输血史。
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
17
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或
反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎 胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑 作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
18
病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复 出院，谢谢。
19
10
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
11
最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)课件
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支， 否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血 吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
病例分析
天佑医院 消化内科
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（25分） ③给出鉴别诊断及其依据（25分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
病史
一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，
道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
SUCCபைடு நூலகம்SS
THANK YOU
2019/9/19
可编辑
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认 近期有消瘦乏力等情况。
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
THANK YOU
2019/9/19
可编辑
下一步治疗方法
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支， 否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血 吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
病例分析
天佑医院 消化内科
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（25分） ③给出鉴别诊断及其依据（25分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
病史
一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，
道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
SUCCபைடு நூலகம்SS
THANK YOU
2019/9/19
可编辑
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认 近期有消瘦乏力等情况。
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
THANK YOU
2019/9/19
可编辑
下一步治疗方法
消化内科的病例分析病案分析病历分析
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
最有可能的诊断
下一பைடு நூலகம்治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
治疗原则
内科治疗：
扩容、输血、抢救休克 抑酸、护胃 降低门脉压力
生长抑素 垂体后叶素 血管加压素
止血、抗炎、支持对症等治疗
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水
失血性休克
补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
消化内科大病历
患者信息：
患者姓名：李先生
年龄：52岁
性别：男
病史：
1. 患者有慢性胃炎病史多年，近期症状加重，表现为上腹部疼痛、腹胀、反酸、嗳气等。
2. 患者曾有消化道出血病史，近期大便颜色变暗，有血腥味。
体查：
1. 体温：36.5℃
2. 脉搏：78次/分
3. 呼吸：18次/分
4. 血压：130/80mmHg
5. 上腹部轻度压痛，无肌紧张。
实验室检查：
1. 血常规提示白细胞计数轻度升高，红细胞、血红蛋白和血小板计数正常。
2. 肝功能检查未见异常。
3. 粪便隐血试验阳性。
影像学检查：
1. 上消化道钡餐检查提示胃黏膜紊乱，胃窦部有龛影表现。
2. 腹部B超未见明显异常。
初步诊断：
1. 慢性胃炎急性发作。
2. 消化性溃疡伴出血。
治疗方案：
1. 给予抑酸、保护胃黏膜、止血等药物治疗。
2. 密切观察患者的生命体征及大便颜色变化，必要时行内镜检查以明确诊断。
3. 给予清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物。
4. 指导患者合理安排作息时间，保持心情舒畅。
随访：
患者经过一周的治疗，症状明显缓解，复查粪便隐血试验转阴。
继续给予药物治疗两周后，患者病情稳定，恢复良好，同意进行胃镜检查以进一步明确诊断。
检查结果提示消化性溃疡愈合，慢性胃炎有所改善，继续给予药物治疗并定期复查。
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)ppt课件
道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
可编辑课件
10
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
可编辑课件
19
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
可编辑课件
8
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
可编辑课件
9
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
可编辑课件
13
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
可编辑课件
10
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
可编辑课件
19
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
可编辑课件
8
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
可编辑课件
9
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
可编辑课件
13
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)ppt课件
11
最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）
门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克
12
补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
13
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
14
治疗原则
6
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
7
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史，否认输血史。
16Байду номын сангаас
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）
门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克
12
补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
13
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
14
治疗原则
6
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
7
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史，否认输血史。
16Байду номын сангаас
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)ppt课件
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
4
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
病例分析
天佑医院 消化内科
1
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（25分） ③给出鉴别诊断及其依据（25分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
2
病史
一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现心，5专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分， BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白， 肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹 膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全 腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未 及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
13
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
14
治疗原则
6
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
4
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
病例分析
天佑医院 消化内科
1
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（25分） ③给出鉴别诊断及其依据（25分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
2
病史
一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现心，5专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分， BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白， 肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹 膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全 腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未 及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
13
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
14
治疗原则
6
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)ppt课件
可编辑课件PPT
5
专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分，BP83/39mmHg， 皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌、蜘蛛痣未见， 全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠 型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌 紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块， Murphy(-)，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性， 肠鸣音12次/分。
可编辑课件PPT
19
此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！ 部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
可编辑课件PPT
13
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
可编辑课件PPT
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
可编辑课件PPT
8
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
可编辑课件PPT
9
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
可编辑课件PPT
6
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。 2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血 四项。
治疗原则
内科治疗： 扩容、输血、抢救休克 抑酸、护胃 降低门脉压力 生长抑素 垂体后叶素 血管加压素 止血、抗炎、支持对症等治疗
下一步治疗方法
三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血 液不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。 压迫12h 后口服20～30 mL 石蜡油( 豆油 或香油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、 松解牵引( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸 胃管有无血液,如有出血继续牵引;观察 24h 如无再出血,口服20～30 mL 石蜡油 30min 后,抽吸食管囊和胃
病例分析
天佑医院
消化内科史特点（20分）
②给出临床诊断及其依据（25分）
③给出鉴别诊断及其依据（25分）
④需要做那些进一步检查（15分）
⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
病史
一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心， 呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有 少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1 次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤 发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克
补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
考核内容
①总结患者病史特点（20分）
②给出临床诊断及其依据（20分）
③给出鉴别诊断及其依据（30分）
④需要做那些进一步检查（15分）
⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否 认有毒物长期接触史，否认输血史。 还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认 近期有消瘦乏力等情况。
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。 婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于 “肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分， BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白， 肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹 膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全 腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未 及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。
下一步治疗方法
三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血 液不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。 压迫12h 后口服20～30 mL 石蜡油( 豆油 或香油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、 松解牵引( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸 胃管有无血液,如有出血继续牵引;观察 24h 如无再出血,口服20～30 mL 石蜡油 30min 后,抽吸食管囊和胃
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的 同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔 二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础 上,应尽早在出血后24～48h内进行。要有 足够的术前准备和完善的抢救措施,备好 止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。 如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋 白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待 血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的 同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔 二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础 上,应尽早在出血后24～48h内进行。要有 足够的术前准备和完善的抢救措施,备好 止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。 如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋 白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待 血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血 或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有： 结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部， 再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳 定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手 术及脾脏切除。
病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复 出院，谢谢。
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。 2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血 四项。
治疗原则
内科治疗： 扩容、输血、抢救休克 抑酸、护胃 降低门脉压力 生长抑素 垂体后叶素 血管加压素 止血、抗炎、支持对症等治疗
病史
瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急 诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色， 共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少， 急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛 克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确 诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。 既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。 因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食 道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
病例分析
天佑医院
消化内科
考核内容
①总结患者病史特点（20分）
②给出临床诊断及其依据（25分）
③给出鉴别诊断及其依据（25分）
④需要做那些进一步检查（15分）
⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
病史
一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心， 呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有 少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1 次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤 发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克
补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液
肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
止血、抗炎、支持对症等治疗
下一步治疗方法
三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液
不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压 迫12h 后口服20～30 mL 石蜡油( 豆油或香 油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、松解牵引 ( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸胃管有无血液, 如有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口服 20～30 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。 2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血 四项。
治疗原则
内科治疗：
扩容、输血、抢救休克 抑酸、护胃 降低门脉压力
生长抑素 垂体后叶素 血管加压素
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或
反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎 胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑 作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复 出院，谢谢。
病史
瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急 诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色， 共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少， 急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛 克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确 诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。 既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
考核内容
①总结患者病史特点（20分）
②给出临床诊断及其依据（20分）
③给出鉴别诊断及其依据（30分）
④需要做那些进一步检查（15分）
⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史，否认输血史。 还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。 2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。 3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
最有可能的诊断
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。 婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于 “肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分， BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白， 肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹 膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全 腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未 及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。