消化内科的病例分析

还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
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专科体格检查
神清，精神软，P85次/分,BP93/39mmHg，皮 肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣未见，全 身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型， 未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张 及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块， Murphy(-),肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性， 肠鸣音12次/分。
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鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
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下一步治疗方法
囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过3天。 此法操作简易,可达到暂时止血的效果,但局部 偶可发生压迫性坏死。一般情况，可只打胃囊 200-400ml，若仍有出血，可打开食道囊， 约100-150ml，但大部分患者在食道囊注气 后会有明显胸闷等情况。
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下一步治疗方法
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
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病情进展
患者入院后在上述治疗下，又呕鲜红色血约 2000mL,伴有神志淡漠，血压下降，血压降 至至70/32mmHg，请问下一步治疗措施？
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内
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最有可能的诊断
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水
失血性休克
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有关肝硬化
肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病， 可由一种或多种原因引起肝脏损害。具体表现为肝细 胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞 结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶 结构和血液循环途径逐渐被改建，导致肝硬化。该病 早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静 脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性 脑病等并发症死亡。
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病史
瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急 诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色， 共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少， 急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛 克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确 诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
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肝硬化的病因
肝炎后肝硬化 酒精性肝硬化：每天饮含酒精80g的酒即可 引起血清谷丙转氨酶升高，若持续大量饮酒达 15年以上，75%可发生肝硬化。 寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等。 4.中毒性肝硬化：包括读毒物与药物，如： 四氯化碳 ，氨甲喋呤等。
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肝硬化的病因
胆汁性肝硬化 循环障碍(淤血)性肝硬化: 由于各种心脏病引
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病史
一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，
呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有 少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便 1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮 肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀 点
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下一步治疗方法
三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液 不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压 迫12h 后口服20～30 mL 石蜡油( 豆油或香 油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、松解牵 引( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸胃管有无血 液,如有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口 服20～30 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊 和胃
起的慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。 营养Βιβλιοθήκη Baidu良性肝硬化 隐源性肝硬化
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肝硬化的症状
早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征 ， 肝硬化晚期症状可有，1.食欲下降。2.门静脉高 压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤以食 道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄， 很易破裂导致消化道大出血。3.出血倾向及贫血。 4.内分泌失调。
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病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
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关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
消化内科的病例分析
浙江省新华医院 刘英超
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考核内容
①总结患者病史特点（5分） ②给出临床诊断及其依据（5分） ③给出鉴别诊断及其依据（10分） ④需要做那些进一步检查（5分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（5分） ⑥分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制（10分） ⑦给出治疗过程中的医患沟通内容（5分） ⑧给出该患者的出院指导（5分）
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补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
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病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
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病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史。