医改先行者三明

2015年12月12日晚，央视《新闻联播》播报了一段关于医疗改革的新闻，引起医疗界高度关注，新闻甚至被医疗行业媒体精确地计时为5分10秒，占整个节目时长的六分之一。

新闻的主角：三明医改。

之所以受到医疗行业高度关注，在于嗅觉灵敏的行业人士嗅到了新闻的背后：三明医改模式或将推向全国！这一推测并非空穴来风，据新闻联播透露，1700多名来自全国的行政干部和公立医院院长，目前分批正在三明市参加由国务院医改办、国家发改委、财政部、国家卫计委等部门联合主办的全国公立医院综合改革培训班，学习借鉴在医改深水区中的“三明路径”。

12月18日，全国人大常委会副委员长、农工党中央主席、原卫生部部长陈竺调研三明，高度评价三明医改，并称三明“走出了一条符合三明实际的医改路子，为全国积累了许多可复制、可推广的好经验、好做法。

”然而就是这样一个或将走向全国的医改试点，虽早已是医改明星，医疗界却又称得上较为陌生。

因为近年来，关于三明医改是是非非的议论甚嚣尘上，但基本上都是反对者和支持者的口水仗，三明医改到底是什么模样？三明医护究竟是怎样的生存状态？他们眼中的三明医改究竟是什么样？《医学界》近日走进三明，为您揭秘真实的三明医改。

医保“穿底”倒逼出的改革三明，福建省一个普通的地级市，比起其辖下以小吃闻名全国的“沙县”来说，原本毫无知名度。

除了山还是山，有“八山一水一分田”之称，盛产林木，人烟稀少，GDP在福建省排名倒数。

如今则多了一个靓丽的名片：医改明星城市。

关于为何要改革，在一次上海召开的研讨会上，《医学界》拿到了三明市委常委、宣传部部长、三明市公立医院综合改革领导小组组长詹积富，长达88页的三明医改幻灯片。

在改革的原因分析中，他明确列出了七点，分别是医患关系紧张、百姓看病难看病贵、医药腐败问题突出、医疗资源大量浪费、医院医药收入年年大幅增长、医院内部矛盾重重、职工医保严重亏损。

然而在一些业内人士看来，最令人信服、最大的改革动力实际上是最后一条：职工医保严重亏损。

亏损有多严重？据介绍，2010年三明市职工医保统筹基金收不抵支约1.4亿，2011年实际超支约2.1亿元，分别占到当年市级地方财政收入的11.66%、14.42%，财政无力兜底，基金欠付全市22家公立医院药费1700多万元。

值得一提的是，在医改深水区的推进中，财政部门官员的频繁现身较为引人注目。

近日，财政部部长楼继伟在《求是》杂志上撰文明确表示，政府正在研究制定职工医保退休人员缴费政策。

对此，中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏撰文分析为何要重启退休职工医保缴费时介绍，截至2014年，我国已有185个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支。

可见职工医保穿底的情况并非三明孤例，情况有多严重，可见一斑。

据《医学界》获悉，2013年底，财政部副部长王保安带队对三明市公立医院改革情况进行调研，于2014年初发布三明医改调研报告，并促成了刘延东副总理对三明的视察，从而推动了三明列入全国第二批医改试点城市。

财政部如此热心推动医改，有行业人士分析认为，在中国经济“新常态”时代，迫切寻找一条解决医保“穿底”问题的方案，是财政部热心三明医改模式的重要原因。

那么三明医改能够解决医保“穿底”难题吗？我们来看一看三明医改的具体措施和成绩单。

“违背”政策：行家改革勇气先行12月24日，上午，三明市中西医结合医院门诊大厅，正对着大门的墙壁上挂着一个巨大的LED显示屏。

屏幕的左边滚动公示着医院全部零差价销售的药品价格，右边则是医疗收费项目公示，包括检查、手术等。

据了解，和不少地方药品零差价取15%药品加成不同的是，三明降的不仅仅是15%加成，而是对整个医药流通利益链动刀子，上至药品流通企业，下至开处方的医生。

“药品不像药，倒是像股票；工厂到医院，倒了太多道；医院几十元，出厂才几毛；医生开啥药，关键看钞票……”从福建省药监局副局长转任三明医改操盘手后，詹积富这位对医疗“灰色”利益链条颇为熟悉的官员，选择了从挤压药费水分下刀。

他援引全国人大代表、广西花红药业董事长韦飞燕在“两会”上的发言，“省级采购中标价达到出厂价的3到4倍，最终患者支付价格是出厂价的4到5倍，销售价和出厂价之间的差额，由医疗机构获得15%至20%的药品加价，配送企业获得6%的配送费，医药代表获得20%左右的推销费，医生获得30%左右的处方回扣费，省外过票公司获得10%的手续费。

”而砍药费的刀子，则为成立市医疗保障基金管理中心，在省级招标采购的基础上，采用全市统一限价采购，严格执行“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，并实行集中配送。

同时还对明确列出的一批药品品规进行重点监控，而这些药要么疑似价格水分过大，或者干脆就是传说中的“神药”，吃不死人，也治不好病。

改革的成效，在三明市医改办公布的数据中可谓立竿见影，医保连年结余，2014年更是结余高达8600余万元，药占比从2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，患者门诊均次费用和出院平均费用也均明显低于全国及福建省各市级公立医院水平。

在《医学界》知名专栏作者、陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才看来，必须清醒的是，这些成绩的取得并不是取消药品加成、解决医院高药占比的结果。

首要来源是在“违背”上级“不准二次议价”的政策下实施“药品限价采购”等一系列“重拳”，大量挤压药价虚高水分，配合很多地方并不有效的“重点药品监控”、“惩治药品耗材回扣”等措施重拳出击。

而在一位医药界资深人士看来，三明的全市统一限价采购，实际上令各省卫生部门把持的药品招标被架空。

医务性服务价格：涨！涨！涨！在总结三明医改的途径上，最醒目的四个字当属“三医联动”，除了上述提到的医保、医药，还有就是医疗了。

坐落在三明市梅列区的三明市第一医院，是三明市公立医院中当之无愧的老大。

在门诊大楼，除了收费处，也到处可见墙上张贴的调整普通门诊诊查费的通知。

通知显示，从2015年9月1日起，作为三级医院，三明市第一医院普通门诊诊查费调整为初级职称18元，主治28元，副高38元，正高48元。

而本轮调整之前分别为10元、15元、20元和25元。

那么什么是诊查费呢？目前在北京的试点医院叫医事服务费，在全国绝大多数地方还叫挂号费。

而如今三明已经早已取消了挂号费，在收费处，“挂号”二字已不复存在。

取而代之的“诊查费”也已今非昔比，不再是几元钱，而且还在动态持续调整中，调整的方向只有一个：提高。

没错，设立诊查费并逐步提高收费标准就是三明医改的三个核心之一：调整医疗服务价格的一部分。

当然调整的绝不仅仅是门诊诊查费，而是大多数医疗服务项目价格。

关于如何调整，在三明市连续出台的调整县级以上公立医院医疗服务项目价格的文件中是这样描述的，“降低大型医用设备检查治疗价格，适当提高诊查治疗、手术费和其他体现医务人员技术劳动价值的医疗服务项目价格。

”降药费，降检查、检验费，提高医务性服务收费占比，这在三明模式中被称之为“腾笼换鸟”。

当然，医院收费还是根据级别来的。

最新一次的门诊诊查费调整后，目前三明二级医院的收费标准分别为初级职称18元，主治25元，副高35元，正高45元；一级医院（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）为，初级15元，中级20元，副高以上25元。

不可否认，提高医务性服务收费，一直是众多医疗界人士追求的梦想，但在提高医务性服务收费标准的道路上却无比艰难，重庆甚至闹出了透析病人的群体性事件。

那么三明是如何实现的呢？据《医学界》观察，首先就是大力度宣传，在不少医院到处可见医疗服务价格调整的公示。

其次还有医保的支持。

据了解，以门诊诊查费为例，调整后，医保基金报销调整为18元，也就是说找初级职称医生看病，诊查费医保全部报销。

当然也有不和谐的声音。

“涨价的幅度几乎都是翻倍！”据三明市第五医院一位内科副高职称的医生介绍，2015年9月1日调整之前，他的诊查费为16元，调整后直接翻一番还要多，目前为35元。

“作为一名副高职称的医生至少我接受不了，不是觉得太低，而是太高了。

”原来，三明市第五医院虽然在三明市区，但只是一家二级乙等医院，有三明市第一医院这样的综合性三甲，该医生担心患者不会因为仅仅3元之差来五院，而可能更多地流失到大医院去。

在三明市中西医结合医院，一位在为其患糖尿病的60多岁母亲办理出院手续的患者家属，在和《医学界》聊及名声在外的三明医改，关于降低药价及检查价格和提高一些医务性收费的改革措施可能给患者带来的好处，该家属一脸茫然，“不懂，一般羊毛不是都出在羊身上吗？”虽然一些三明的患者并不了解医改可能带来的好处，但在徐毓才看来，“这样的改革措施是积极的，值得肯定的。

”除上述改革措施之外，徐毓才认为在三明值得肯定的医改措施中，还应包括大幅度提高医生的报酬，实行院长、医生年薪制。

迅速推行：抓住院长这个“牛鼻子”！冬季的三明，雨天阴冷潮湿，但几家大医院门口，横挂的鲜红条幅、气派的医改宣传板和持续滚动的医改标语，则令人感觉到一丝暖意和喜庆。

诚如新闻联播的报道，目前陆续有1700多名来自全国的行政干部和公立医院院长，正在三明市参加全国公立医院综合改革培训班。

就在《医学界》到访将乐县医院的12月26下午，一批来自北京、内蒙等多个省区市的卫计委官员及医院院长将到该院参观学习。

如果三明医改推广开来，他们或许就是首先迎来改变的群体。

和医生一样，三明公立医院院长也采取年薪制，但不同的是，三明22家公立医院院长的年薪全部是由财政拨付的。

从二级乙等到三级甲等年薪分别为20万、25万、30万和35万。

一般能拿到全部年薪吗？当然不能，院长年薪也有着一套复杂的考核系统。

值得一提的是，每个医生的实际年薪向其所在医院公开，而院长实际年薪甚至向社会公布。

以2014年的数据，三明市22家县级以上公立医院院长年薪最高38.13万，最低20万。

由政府财政支付院长高年薪，三明的解释为让院长代表政府对公立医院进行精细化管理。

院长年度考核分值甚至还影响到全院医生的绩效年薪分配。

在这种体制下，政府对于医院院长的控制力也达到了较高的程度。

在一位三明医生看来，正是政府抓住了院长这个“牛鼻子”，三明医改政策才得以迅速在22家公立医院里实施。

谈及改革后对于院长的影响，尤溪县医院院长杨孝灯和将乐县医院院长廖冬平都向《医学界》坦言，努力的方向不一样了，以前忙于挣钱养活医院员工和发展医院，现在政府对院长的考核不再包含这些经营指标，而是精细化管理。

杨孝灯院长还坦言，现在三明的耗材还有不少水分，正在研究制定合理的采购方案，而自己医院的一位骨科主任在多次警告后并未收手，如今身陷囹圄。

“如果切断了医生和药品、耗材的关系，院长就不用担心自己的同事陷入犯罪的深渊了。

”上海市一位三甲医院院长则对《医学界》表示，三明医改若推广开来，对于专职型院长可能影响不大，但对于专家型院长可能会产生一些收入上的影响。