水煤浆气化装置事故案例
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3、合成气系统流程存在设计缺陷是间接原因。
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14
事故教训及防范措施：
1、树立牢固的安全意识，严格做到不安全不 检修，不安全不生产；
2、在危险环境中工作时，应有可行的防范措 施；
3、当发现设备存在缺陷时，应及时采取措施 处理，防止事故出现；
4、检修与工艺人员加强沟通，做好工艺处理， 并执行签字确认制度。
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21
事故原因：
1、操作人员在发现问题后处理不当是造成事 故的直接原因；
2、处理前未考虑后果，业务能力差，是根本 原因；
3、工艺管理措施不到位是间接原因。
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22
事故教训及防范措施：
1、完善工艺管理制度，气化炉投料严格按程 序执行，完善票证管理；
2、提高操作人员业务水平及责任心，提高事 故预判能力。
3、管理制度不到位是造成事故的间接原因。
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11
事故教训及防范措施：
1、加强操作人员的责任心教育，提高安全意 识；
2、通过管理手段避免或减少人员失误带来的 事故，如悬挂警示牌、执行操作票及手指 口述等；
3、禁用未经合格培训人员操作； 4、做好事故预想。
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12
CO中毒事故
事故经过： X年X月X日，某公司3#气化炉开车前，
4、对DCS报警内容进行分级管理，采用不同 方式处理；
5、从源头上预防渣口堵塞现象
6、四喷嘴气化炉严格执行压力-负荷操作曲 线。
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19
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20
水洗塔爆炸事故
X年X月X日，某厂气化炉投料后，发 现氧气入炉30S后炉温仍不断上升，班长指 令现场操作人员对气化炉进料系统检查， 发现炉前煤浆进料管线上导淋关闭不到位， 现场操作人员得到中控许可后关闭该阀， 阀门关闭后10S，在洗涤塔内发生爆炸，控 制室紧急停车。事故造成洗涤塔内件被炸 坏，直接损失20万元，气化炉停车2个月。
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6
氧气管线爆炸事故
事故经过： X年X月X日，某厂气化炉开车前，建
立氧气放空流量前，操作人员到气化框架 打开该气化炉氧气总阀(手动阀)的过程中， 阀门发生爆炸着火，造成三人重伤，整个 生产系统停产10天。
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7
事故原因： 1、氧气管线流程设计存在严重缺陷； 2、对氧气介质的危险性认识不足； 3、对氧气管线存在的隐患未做认真分析。
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17
事故原因：
1、气化炉渣口堵塞，耐火砖出现缝隙串气， 是直接原因；
2、操作人员责任心不强，在出现3次超温报 警后没有发现是主要原因；
3、管理制度不完善是根本原因。
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18
事故教训及防范措施：
1、操作人员要加强责任心，克服操作的随意 性；
2、提高操作人员异常情况判断及处理能力；
3、应赋于操作人员紧急停车的权力；
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23
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24
气化炉下降管变形事故
事故经过：
2011年上半年，某厂两台气化炉运行 过程中出现渣口压差上升且波动大，气化 炉排渣中有较多大块及玻璃丝，提温操作 运行数日后，仍无好转，后出现气化炉托 砖板温度升高现象，气化炉低负荷运行， 数日后，A炉合成气温度升高，超过联锁指 标造成气化炉跳车，停车后检查发现下降 管内大量挂渣堵死，下降管严重变形并出 现穿孔。其它气化炉也数次出现同类现象。
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10
事故原因分析：
1、 事故的直接原因是操作工误将正在运行 的B#煤浆泵出口导淋阀打开，煤浆泄出， 使进入烧嘴的水煤浆流量、压力瞬间下降， 导致进入气化炉的氧气和炉膛内的高温、 高压工艺气从烧嘴煤浆环隙倒窜到煤浆管 线，达到混合气体的爆炸极限而发生爆炸；
2、此事故是一起典型的误操作责任事故。事 故的根本原因是操作人员麻痹大意，责任 心丧失；
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8
事故教训及预防措施： 1、完善氧气管线流程，增加安全设计； 2、对新改进的流程要进行充分的安全论证； 3、对氧气管线管理要严格； 4、现场操作之前预想异常后果。
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9
煤浆管线爆炸事故
事故经过： X年X月X日，某厂因运行的B炉锁渣阀泄漏，
计划将其切换至A炉运行，于当日安排对A炉系统 进行倒炉前检查，为防止A炉的煤浆管线堵塞、 积水而影响切换，当日8时30分左右，当班班长 与一名操作工一起到现场A煤浆给料泵的出口排 液，2人错误来到正在运行的B泵处，开启该泵出 口导淋阀，因阀太紧于是找到民工帮助开阀。阀 门打开后导致高压煤浆喷出，排放管线受压反弹 变形，将一民工挤压在变形的排液管线与管道支 架之间而不能逃生。随即煤浆管线发生爆炸，该 民工死亡。现场作业的6人不同程度受伤。
水煤浆气化装置 事故案例
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1
事故发生的主要原因
物的不安全状态+人的不安全行为=事故
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2
人身伤害事故
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3
闪蒸汽烫伤事故
事故经过：
X年X月X日，某厂气化装置投料后， 中压闪蒸器底部堵塞，造成黑水无法排到 真空闪蒸器，操作人员在设备内带压情况 下打开设备锥底排放阀，对锥底进行疏通， 当底部疏通后由于导淋阀无法及时关闭， 操作人员紧急撤离，一名操作人员撤离到 厂房角落窗口处，因厂房内充满蒸汽被烫 伤。
维修人员在倒通气化炉工艺气大盲板过程 中，有较多气体外泄，造成3名维修人员中 毒，入院治疗。
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13
事故原因：
1、3#气化炉系统合成气切断阀内漏，合成气 总管内合成气反串外泄是造成维修人员中 毒的直接原因；
2、维修人员在发现合成气外泄情况下，未采 取防范措施继续作业，安全意识差，是根 本原因；
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15
设备损坏事故
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16
气化炉串气鼓包
事故经过：
X年X月X日，某厂中班技术人员在对 DCS画面检查时，发现A炉壁温有两点超温 严重，随即通知班长及车间值班人员，车 间值班人员想用红外测温仪测温时，发现 测温仪损坏，此时中控主操发现气化炉渣 口压差较大，班长将情况向调度及领导汇 报，接指示后提高炉温至1450℃操作，同 时指令现场操作人员到现场实测壁温，操 作人员到现场后发现气化炉燃烧室下部已 烧红、鼓包，班长接通知后，立即紧急停 车。事故造成生产系统停车30天。
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4
事故原因： 1、违章指挥、违章操作是事故的直接原因； 2、员工安全意识欠缺是根本原因； 3、黑水管线设计存在缺陷是间接原因。
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5
事故教训及防范措施： 1、杜绝违章指挥及违章操作； 2、作业前对现场安全状况进行评估； 3、有事故预案； 4、对易出现堵塞的流程进行改进，增设防堵
设施。
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14
事故教训及防范措施：
1、树立牢固的安全意识，严格做到不安全不 检修，不安全不生产；
2、在危险环境中工作时，应有可行的防范措 施；
3、当发现设备存在缺陷时，应及时采取措施 处理，防止事故出现；
4、检修与工艺人员加强沟通，做好工艺处理， 并执行签字确认制度。
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21
事故原因：
1、操作人员在发现问题后处理不当是造成事 故的直接原因；
2、处理前未考虑后果，业务能力差，是根本 原因；
3、工艺管理措施不到位是间接原因。
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22
事故教训及防范措施：
1、完善工艺管理制度，气化炉投料严格按程 序执行，完善票证管理；
2、提高操作人员业务水平及责任心，提高事 故预判能力。
3、管理制度不到位是造成事故的间接原因。
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11
事故教训及防范措施：
1、加强操作人员的责任心教育，提高安全意 识；
2、通过管理手段避免或减少人员失误带来的 事故，如悬挂警示牌、执行操作票及手指 口述等；
3、禁用未经合格培训人员操作； 4、做好事故预想。
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12
CO中毒事故
事故经过： X年X月X日，某公司3#气化炉开车前，
4、对DCS报警内容进行分级管理，采用不同 方式处理；
5、从源头上预防渣口堵塞现象
6、四喷嘴气化炉严格执行压力-负荷操作曲 线。
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19
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20
水洗塔爆炸事故
X年X月X日，某厂气化炉投料后，发 现氧气入炉30S后炉温仍不断上升，班长指 令现场操作人员对气化炉进料系统检查， 发现炉前煤浆进料管线上导淋关闭不到位， 现场操作人员得到中控许可后关闭该阀， 阀门关闭后10S，在洗涤塔内发生爆炸，控 制室紧急停车。事故造成洗涤塔内件被炸 坏，直接损失20万元，气化炉停车2个月。
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6
氧气管线爆炸事故
事故经过： X年X月X日，某厂气化炉开车前，建
立氧气放空流量前，操作人员到气化框架 打开该气化炉氧气总阀(手动阀)的过程中， 阀门发生爆炸着火，造成三人重伤，整个 生产系统停产10天。
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事故原因： 1、氧气管线流程设计存在严重缺陷； 2、对氧气介质的危险性认识不足； 3、对氧气管线存在的隐患未做认真分析。
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17
事故原因：
1、气化炉渣口堵塞，耐火砖出现缝隙串气， 是直接原因；
2、操作人员责任心不强，在出现3次超温报 警后没有发现是主要原因；
3、管理制度不完善是根本原因。
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18
事故教训及防范措施：
1、操作人员要加强责任心，克服操作的随意 性；
2、提高操作人员异常情况判断及处理能力；
3、应赋于操作人员紧急停车的权力；
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23
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24
气化炉下降管变形事故
事故经过：
2011年上半年，某厂两台气化炉运行 过程中出现渣口压差上升且波动大，气化 炉排渣中有较多大块及玻璃丝，提温操作 运行数日后，仍无好转，后出现气化炉托 砖板温度升高现象，气化炉低负荷运行， 数日后，A炉合成气温度升高，超过联锁指 标造成气化炉跳车，停车后检查发现下降 管内大量挂渣堵死，下降管严重变形并出 现穿孔。其它气化炉也数次出现同类现象。
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10
事故原因分析：
1、 事故的直接原因是操作工误将正在运行 的B#煤浆泵出口导淋阀打开，煤浆泄出， 使进入烧嘴的水煤浆流量、压力瞬间下降， 导致进入气化炉的氧气和炉膛内的高温、 高压工艺气从烧嘴煤浆环隙倒窜到煤浆管 线，达到混合气体的爆炸极限而发生爆炸；
2、此事故是一起典型的误操作责任事故。事 故的根本原因是操作人员麻痹大意，责任 心丧失；
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8
事故教训及预防措施： 1、完善氧气管线流程，增加安全设计； 2、对新改进的流程要进行充分的安全论证； 3、对氧气管线管理要严格； 4、现场操作之前预想异常后果。
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煤浆管线爆炸事故
事故经过： X年X月X日，某厂因运行的B炉锁渣阀泄漏，
计划将其切换至A炉运行，于当日安排对A炉系统 进行倒炉前检查，为防止A炉的煤浆管线堵塞、 积水而影响切换，当日8时30分左右，当班班长 与一名操作工一起到现场A煤浆给料泵的出口排 液，2人错误来到正在运行的B泵处，开启该泵出 口导淋阀，因阀太紧于是找到民工帮助开阀。阀 门打开后导致高压煤浆喷出，排放管线受压反弹 变形，将一民工挤压在变形的排液管线与管道支 架之间而不能逃生。随即煤浆管线发生爆炸，该 民工死亡。现场作业的6人不同程度受伤。
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1
事故发生的主要原因
物的不安全状态+人的不安全行为=事故
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2
人身伤害事故
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3
闪蒸汽烫伤事故
事故经过：
X年X月X日，某厂气化装置投料后， 中压闪蒸器底部堵塞，造成黑水无法排到 真空闪蒸器，操作人员在设备内带压情况 下打开设备锥底排放阀，对锥底进行疏通， 当底部疏通后由于导淋阀无法及时关闭， 操作人员紧急撤离，一名操作人员撤离到 厂房角落窗口处，因厂房内充满蒸汽被烫 伤。
维修人员在倒通气化炉工艺气大盲板过程 中，有较多气体外泄，造成3名维修人员中 毒，入院治疗。
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13
事故原因：
1、3#气化炉系统合成气切断阀内漏，合成气 总管内合成气反串外泄是造成维修人员中 毒的直接原因；
2、维修人员在发现合成气外泄情况下，未采 取防范措施继续作业，安全意识差，是根 本原因；
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15
设备损坏事故
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16
气化炉串气鼓包
事故经过：
X年X月X日，某厂中班技术人员在对 DCS画面检查时，发现A炉壁温有两点超温 严重，随即通知班长及车间值班人员，车 间值班人员想用红外测温仪测温时，发现 测温仪损坏，此时中控主操发现气化炉渣 口压差较大，班长将情况向调度及领导汇 报，接指示后提高炉温至1450℃操作，同 时指令现场操作人员到现场实测壁温，操 作人员到现场后发现气化炉燃烧室下部已 烧红、鼓包，班长接通知后，立即紧急停 车。事故造成生产系统停车30天。
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4
事故原因： 1、违章指挥、违章操作是事故的直接原因； 2、员工安全意识欠缺是根本原因； 3、黑水管线设计存在缺陷是间接原因。
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5
事故教训及防范措施： 1、杜绝违章指挥及违章操作； 2、作业前对现场安全状况进行评估； 3、有事故预案； 4、对易出现堵塞的流程进行改进，增设防堵
设施。