水煤浆气化装置事故案例
气化炉严重水击事故案例分析
气化炉严重水击事故案例分析一、事故经过及损失：2010年6月14日16:42:30-16:42:33秒我公司一期装置l#气化炉在停炉后高压氮吹扫时，激冷室突然发出一声异响，异响发生时炉体有较强振动，152中央控制室操作人员反映当时152感觉到异常震动。
事故发生后经对1#气化炉系统检查，这次事故主要造成激冷室下降管内鼓包包坏，升气管严重变形，燃烧室、洗涤塔设施完好，异响发生时锁斗安全阀XV1213A仪表空气管接头断开。
事故直接经济损失9.8万元。
二、事故原因分析：异响发生时，气化炉燃烧室、激冷室之间的各项参数发生了急剧变化'从各项数据分析异响发生在激冷室，其理由有以下几点：l、异响发生前后，激冷室液位发生了剧烈变化16:41分55秒气化炉手动吹扫前'，激冷室液位为50%，异响发生后16:42分40秒，激冷室液位38%。
这说明，在异响发生时，激冷室大量的水被气化为水蒸气。
2、异响发生的原因是因为气化炉渣口严重堵塞，在氮气吹扫开始后造成燃烧室压力上升，升到一定程度后冲开渣口，大量热渣急剧进入激冷室底部与水接触，瞬间产生大量水汽在激冷室内鼓泡，不均匀上升形成激冷室液位剧烈波动而发生严重水击事故。
16：41分55砂1#气化炉开始手动吹扫，16：42分25秒，渣口压-P'F1215开始上涨，激冷室液位53%;16:42分30秒，炉内PT1213上升到0.94Mpa，用时25秒，合成气出口压力PT1215上升到0.49Mpa，用时5秒，渣口压差PDTl214超限。
在16：42分35秒，燃烧室压力PT1213降到0.78Mpa，合成气出口压力PT1215为0.55Mpa,16：42分40秒，激冷室液位降到38%，期间合成气出口温度降低4℃(97℃-913℃)，托盘温度降低38℃（149℃-114℃），随后各项指标恢复正常。
以上数据变化说明，停炉后位于燃烧室上部的挂渣逐步脱落堵塞渣口，是造成吹扫时炉内压力升高的主要原因。
国内煤化工企业典型事故案例分析
国内煤化工企业典型事故案例分析南京大化德士古水煤浆气化装置煤浆管线和氧气管线爆炸事故案例分析某厂德士古水煤浆气化装置烧嘴冷却水管破裂导致煤气外泄事故缘故分析南京惠生公司德士古水煤浆气化装置煤浆管线爆炸事故缘故分析某化肥厂德士古水煤浆加压气化装置（GE气化）C#气化炉发生内爆事故某化肥厂2#煤气发生炉爆炸事故某煤化工企业煤制甲醇项目甲醇车间“6.27”氮气窒息事故案例分析事故通过6 月27 日下午18：00 左右，某煤化工企业煤制甲醇项目甲醇车间完成脱碳塔（T4001）氮气气密试验，约19：00 现场完成卸压处理，交付十一化建预备脱碳泵单体试车。
十一化建六名钳工到距离地面24.8米的脱碳塔（T4001）第三层平台拆人孔，预备用消防水带为脱碳塔（T40 01）加水，为脱碳泵（P4001A）单体试车做预备。
20：00 左右十一化建人员打开人孔，把消防水带从人孔放入脱碳塔（T4001）预备加水。
20：50 左右突然听到塔上有人呼救，十一化建的几名施工人员赶忙爬上脱碳塔营救某化肥厂硫回收工段工程公司张×中毒死亡事故案例分析某化肥厂C#联合压缩机曲轴箱及十字头滑道发生爆炸事故案例分析某甲醇厂德士古水煤浆加压气化装置气化炉B/C误操作跳车事故案例缘故分析空分装置安全事故案例分析-所有分子筛纯化系统CO2超标事故缘故分析兖矿国泰化工公司多喷嘴对置式水煤浆气化装置气化炉煤气外泄事故案例分析大南化德士古水煤浆加压气化装置气化炉煤浆管线及氧管线爆炸事故案例分析某化肥厂德士古水煤浆加压气化装置气化炉托砖板法兰损毁事故案例分析某德士古水煤浆气化装置气化炉下降管堵塞事故案例分析2.缘故分析：①3月份煤质多次发生变化，灰中大块多，下灰量大，造成C 炉多次堵渣，渣口压差增大，采纳提升氧煤比、通过XV0715泄压的方法多次进行处理。
排渣畅通后，渣口压差却一直偏高，只能一直采取提氧煤比的方法处理。
煤质变化是造成堵渣，渣口压差高的要紧缘故。
德士古气化炉事故汇总
德士古水煤浆气化炉事故汇总1、气化C炉停车事件事件原因：2009年3月4日添加剂断供处置措施：立即购买添加剂，开C炉。
防范措施：按计划提前采购并储存原辅材料。
2、仪表空气总管破裂事故事故原因：2009年3月17日12:00 气化1100单元东侧，失仪表空气,导致气化A/C炉联锁跳车.处置措施：仪表空气总管补焊，消除漏点。
A/C炉投料开车防范措施：加强日常巡检，及时消除工艺管线和设备漏点。
3、A炉回火事故事故原因：2009年3月18日20:34 A炉回火，烧坏C炉氧阀接线盒，电磁阀断电氧阀事故关闭，C炉氧流量低低跳车处置措施：防范措施：4、P1103A泵软管破裂事件事件原因：2009年3月26日11:00 P1103A泵软管破裂，A炉紧急停车。
处置措施：更换软管，A炉投料开车。
防范措施：加强巡检力度，根据软管使用寿命，定期更换软管。
5、气化B炉跳车事故事故原因：2009年11月2日03:22 B炉烧嘴冷却水流量计导压管冻导致触发烧嘴冷却水联锁引发跳车B炉停车。
处置措施：预防措施：6、气化B炉XV1203B煤浆回流阀开度不到位事故事故原因：2009年11月4日20:12投料时XV1203B阀门执行机构动作而阀球未旋转到位，投料过程中煤浆部分泄露至煤浆槽未足量入炉引起气化炉过氧，紧急停车B炉停车.处置措施：预防措施：7、2009/11/24-00:06P1103B高压煤浆泵跳车（非软管破裂原因）B 炉停车8、气化B炉托盘热偶与气化炉法兰连接处泄漏事故事故原因：2009年11月5日06:33B炉托盘热偶与气化炉法兰连接处垫片为高压石棉垫而非正式金属缠绕垫，垫子损坏引起合成气泄露，紧急停车后泄压换垫B炉停车.处置措施：1、B炉紧急停炉。
2、更换合格垫片。
3、重新B炉投料开车。
预防措施：9、P1103C泵垫缸事故事故原因：2009年2月9日11:14P1103C煤浆泵入口单向阀发现橡胶块（疑是低压煤浆泵进出口单向阀橡胶阀座脱落物），导致垫缸，煤浆流量下降致使触发氧煤比高高联锁跳车C炉停车.处置措施：预防措施：10、2009/12/11-06:35B炉捞渣机异物卡死后，B炉排渣不畅渣堵至KV1203B上口，无法疏通，手动停车B炉停车11、2009/12/16-09:48高压煤浆泵东侧泵头高压回油管泄露，检修消漏回油管断裂，煤浆泵打量下降，中控迅速减氧达8000方，现场设备人员手动急停高压煤浆泵，联锁停车C炉停车12、2009/12/29-11:57ESD卡件故障，部分SDI数值传输中断至零，停车第一事故报警显示仪表空气压力低低，C炉联投（拔烧嘴，更换新烧嘴后投料），B炉因时间关系，拔烧嘴烘炉。
水煤浆气化装置事故案例
事故教训及防范措施： 1、树立牢固的安全意识，严格做到不安全不
检修，不安全不生产； 2、在危险环境中工作时，应有可行的防范措
施； 3、当发现设备存在缺陷时，应及时采取措施
处理，防止事故出现； 4、检修与工艺人员加强沟通，做好工艺处理，
并执行签字确认制度。
水煤浆气化装置事故案例
方式处理； 5、从源头上预防渣口堵塞现象 6、四喷嘴气化炉严格执行压力-负荷操作曲
线。
水煤浆气化装置事故案例
水煤浆气化装置事故案例
水洗塔爆炸事故
X年X月X日，某厂气化炉投料后，发 现氧气入炉30S后炉温仍不断上升，班长指 令现场操作人员对气化炉进料系统检查， 发现炉前煤浆进料管线上导淋关闭不到位， 现场操作人员得到中控许可后关闭该阀， 阀门关闭后10S，在洗涤塔内发生爆炸，控 制室紧急停车。事故造成洗涤塔内件被炸 坏，直接损失20万元，气化炉停车2个月。
水煤浆气化装置 事故案例
水煤浆气化装置事故案例
事故发生的主要原因
物的不安全状态+人的不安全行为=事故
水煤浆气化装置事故案例
人身伤害事故
水煤浆气化装置事故案例
闪蒸汽烫伤事故
事故经过： X年X月X日，某厂气化装置投料后，
中压闪蒸器底部堵塞，造成黑水无法排到 真空闪蒸器，操作人员在设备内带压情况 下打开设备锥底排放阀，对锥底进行疏通， 当底部疏通后由于导淋阀无法及时关闭， 操作人员紧急撤离，一名操作人员撤离到 厂房角落窗口处，因厂房内充满蒸汽被烫 伤。
水煤浆气化装置事故案例
事故原因： 1、违章指挥、违章操作是事故的直接原因； 2、员工安全意识欠缺是根本原因； 3、黑水管线设计存在缺陷是间接原因。
水煤浆气化装置事故案例
化工企业气化事故案例
化工企业气化事故案例华鲁恒升近两年气化事故案例一．气化炉E炉因HV0704关闭，紧急拍停。
事故原因：中控主操作接班后按上级要求准备提E炉负荷，在调节HV0704E时，突然HV0704E关闭，气化炉和洗涤塔及管线压力很快上升，主操作慌忙中拍停，气化炉停车。
处理措施：停车处理后，检修HV0704E最后说是仪表原因，在开车生产HV0704E作为仪表和气化的特护，尽量少调节或不调节，需通知仪表相关人员监盘。
二．气化炉A炉因P0705A，机封刺漏，造成A炉降负荷事故原因：某班上中班，接班后十分钟中控打电话说现场有人发现P0705A机封刺漏，现场人员马上赶到P0705A处，发现P0705A机封刺漏很严重，雾水喷起5米高，已经无法靠近，班长通知中控A炉降低负荷，又叫人拿来两身雨衣雨裤，操作工换上，冒着淋水，热蒸汽把备泵启动起来，运行正常后，把运行泵进出口阀关闭，交保全检修。
处理措施：拆检时发现有一张叶轮片脱落，保全进行了叶轮更换，检修完毕交工艺试车备用。
三．二期灰水高压闪蒸罐入口管线短节刺漏，D炉降负荷事故原因：主要是因为灰水中含固量严重，长时间对管壁冲刷所造成。
处理措施：将气化炉的排水切往开工管线，降负荷，把高压闪蒸罐切出后对短节刺漏部位进行焊补。
四．气化炉D炉升温时发生爆鸣事故原因：D炉检修完毕，点火升温，当温度升到200°C 左右时，因蒸汽吸引压力不稳，造成回火，灭火，中控人员监盘只是发现温度快速降低，而判断失误，没有及时切断燃料气，造成炉内燃料气过多，发生爆鸣，使预热烧嘴发生倾斜。
处理措施：通知保全调整好预热烧嘴，稳定蒸汽压力，重新点火升温。
五．气化炉B炉工艺气管线泄露，造车停车事故事故原因：B炉工艺气管线在出口向下再向东的拐角处发生泄露，无法处理只好停车，主要原因是工艺气带灰严重对管壁冲刷所致。
处理措施：停车后对工艺气管线拐角处全部割下，更换焊补，经过这次教训，对其他各炉的工艺气管线的拐角处，进行了管壁及时更换。
(完整word版)国内煤化工企业典型事故案例分析
某厂德士古水煤浆气化装置烧嘴冷却水管破裂导致煤气外泄事故原因分析某厂煤气外泄事故事故经过：2005年2月11日1点40分，某厂德士古水煤浆气化装置气化炉A的A1烧嘴口喷火，气化岗位现场及中控人员发现后，马上停车处理，停车后经检查发现气化炉A的烧嘴A1烧坏，冷却水盘管头部烧毁，盘管烧断；四个烧嘴周围耐火砖损坏，气化炉顶部盲盖烧损。
气化炉被迫停车检修，更换烧嘴，修补耐火火砖，修补顶部盲盖，检修时间大约2个月。
气化炉A于2004年12月开始试车，到目前为止共运行了166小时，事故原因分析：1. 烧嘴冷却水管破裂是导致煤气外泄事故的直接原因：A炉于2005年2月11日1:40发生煤气外泄事故是烧嘴冷却水管破裂所致，与烧嘴损坏有关，与四喷嘴对置式气化炉的结构无关。
烧嘴头部腔室的烧嘴冷却水进水管与头部腔室的焊缝的破裂，导致高温合成气窜入烧嘴冷却水盘管，烧嘴冷却水断流。
高于1300℃的合成气直接损坏烧嘴冷却水管线。
随着烧嘴头部冷却腔室的烧损，外通道面积增大，氧气流量急剧增加(1:40:05的3093Nm3/h急升至1:40:31的4633Nm3/h)，加速烧嘴头部的烧蚀。
合成气与纯氧燃烧，情形类似用于气割钢板的纯氧乙炔焰，对金属有极大破坏力。
高温高压合成气沿烧嘴冷却水低压(出口)管线窜出气化炉，导致框架上出现较长的火焰。
A1烧嘴周围耐火砖损坏与火焰由炉内窜向烧嘴冷却水盘管，烧出气化炉直接有关，可能也与气化炉停车后降压过程中烧嘴冷却水进入炉膛(2:05~2:40)有关。
因烧嘴冷却水管破裂导致烧嘴损坏的事故，在渣油气化装置、天然气非催化部分氧化装置上发生过数次，如新疆、宁夏、齐鲁等。
国内实践经验表明，影响烧嘴寿命的因素很多，包括设计、加工、安装和操作等多方面的原因。
即使运行多年的老厂，也依然存在操作不当引起的烧嘴损坏的问题。
2. 烧嘴冷却水管破裂绝不是烧嘴盘管的磨蚀穿孔引起：如果是磨蚀穿孔引起烧嘴冷却水管的烧坏，那么A2、A3、A4烧嘴也会存在类似情况，而据现场观察，A2、A3、A4烧嘴冷却水管未出现磨蚀现象。
【免费下载】气化变换事故案例
1、四喷嘴事故时间：××年××月××日事故经过：一对烧嘴停车，操作人员在对准备投料的煤浆泵调节转速时，错对运行的煤浆给料泵转速有830减至400，未仔细确认后便输入系统执行，造成煤浆给料泵转速降低，g/h烧嘴煤浆流量降低到联锁值下，g/h烧嘴跳车，并导致气化炉过氧。
事故损失：B＃气化炉系统停车，气化炉下降管损坏。
事故类别：操作事故事故教训：精细操作、煤浆流量计指示精确。
2、下午8：30煤粉储料仓V1205B压力有些高，工艺操作工在主控手动将V1205B冲压阀关闭，卸压阀手动20开度。
在9：00交班时未与接班人员交代，V1205B长时间处于卸压状态，9：50 1#；2#烧嘴因为V1205与气化炉压差低连锁13pdzl0133/233跳车。
1#2#烧嘴氮气吹扫阀打开，同时12单元也在冲压。
造成二氧化碳压缩机喘振。
3、DCS机柜房有报警声，找仪表工处理时，由于是夜间2点过，仪表工朦朦胧胧看了一下说是UPS益变器报警，重启一下主机就没事了。
但在他操作时把主机一下就停了。
这一停，把主控的DCS全黑屏，连公用工程的也都没电了。
他一下被吓醒了。
我急忙一下就按下了紧急停车按钮。
现场到处都在防空。
因为我知道要启动备用主机要5分钟以上，为了生产安全我不得不这么做。
这是典型的操作事故。
正确的操作应该先把备用主机先启动后，观察在无故障的情况下，再停下报警那台主机。
4.锁斗手动排渣，在上锁渣阀没有关闭的情况下打开泄压（写呀）阀。
气化炉液位突降，气化炉联锁停车。
5、事故火炬管线塌落，由于将汽提塔不凝汽排放到事故火炬，不凝汽中含有氨气、二氧化碳、水蒸气，在火炬管线内形成碳铵结晶堵塞（赌赛）管线，当事故火炬大气量放空时火炬管线由于流通面积减小，火炬管线内有一些水排不出来造成火炬管线水击脱落6、在A\C系统运行对第B系统做空投时误将C系统的放空阀打开造成气化炉压力突降，操作人员在不知情的情况下手动停车7、在xxxx年xx月xx日晚上8：30左右：事故：（水煤浆气化，两开一备）A系统刚系统停车，气化炉进行降温；B系统升温，预计第二天投料；C系统正常运行。
浆压波动导致水煤浆锅炉MFT事故分析
( 3) 11 月 16 日，在投入某 1 支水煤浆喷嘴后， 开始出现前述的事故象征，值班人员马上停止刚刚 投入的这支喷嘴，波动立即消失了。进一步观察发 现，这支喷嘴的水煤浆 软管、甚至前面的管道均 烫手。这 说明，有雾化蒸汽串入水煤浆 系统。因 为水煤浆温度一般在 40 ～ 50℃，蒸汽温度却高于 250 ℃。 当 高温 蒸 汽串 入 低 温的 水 煤浆 管 道 遇冷 急 剧收缩后，会导致浆压瞬间下降，然后又在瞬间恢 复正常。反复如此，造成浆压不断波动。
( 2) 综自系统逆变电源受故障冲击，使综自设 备瞬时失去交流电源，监控后台机通讯中断，而监 控后台机上不能自动实时刷新 900 开关备自投动作 后的数据。这就给运行人员判断造成假象，是事故 间接原因。
( 3) 运行人员不清楚变电站自动装置的配置情 况，没有检查备自投装置是否自动合上 900 开关； 对设备检查不细致、不全面；现场操作人员安全防 范意识、自我保护意识不强；危险点分析研究不 够，运行技术不过硬、在处理事故过程中对已呈缺 陷状态的设备的处理未能采取更谨慎的处理方式。
喷嘴雾化件的结构见图1。
水煤浆
Y型雾化件Βιβλιοθήκη T型雾化件雾化出口
图1 DZ6000型水煤浆喷嘴结构示意
其管路 系统 见图2 。
水煤浆
气动三通阀 冲洗水气动门 工业水
雾化蒸汽 蒸汽气动门
喷嘴
图2 喷嘴管道示意
正常运行时，冲洗水气动门关闭，蒸汽气动门 开启，气动三通阀打至通浆位置。需要水冲洗时， 开启冲洗水气动门，再将三通阀打至通水位置即可。 喷嘴需要停止运行时要关闭所有阀门，并将三通阀 打至通水位置。
某化工企业德士古水煤浆加压气化装置气化炉B炉水洗塔带水事故案例分析
某化工企业德士古水煤浆加压气化装置气化炉B炉水洗塔带水事故案例分析1. 事故经过：2005年8月30日夜班接班后，因系统压力缓慢升高，德士古水煤浆加压气化装置气化炉氧煤比偏低，气化岗位不断地开大氧气调节阀引（加）氧。
1：00变换V0901液位LICA0902突然上涨（由0快速上涨，最高至75.3%），迅速通知气化岗位，气化岗位操作工经检查气化炉、水洗塔压力、温度、液位等各运行参数无异常，气化岗位适当降低水洗塔液位（由58％降至52％）。
此时变换R0901进口温度波动大，造成R0901床层热点温度TIA0909大幅波动，最高升至458℃，最低降至386℃。
后经检查趋势发现，在此段时间B炉水洗塔出口工艺气流量FI0715B波动较大，由0：56分时112948m3/h至1：10分增大至121282m3/h，同时B炉水洗塔出口工艺气压差（PI0707B-PICA0711B）由85kpa左右升高到105kpa左右。
1：26分V0901液位排尽，R0901温度逐步恢复稳定。
2. 事故分析：①这是一起因气化B炉水洗塔带水造成变换炉温度波动的工艺事故。
②水洗塔出口工艺气带水，对于变换岗位的影响：③将造成触媒粉化，床层阻力增加；④将使变换触媒活性降低，变换率降低，变换气CO含量升高，威胁正常生产。
严重时触媒将会失去活性，导致系统停车。
3. 原因分析：经过车间相关人员分析讨论认为，这次带水事故的发生有可能是以下方面因素影响造成。
①氧煤比波动，气化炉温度升高，热负荷增加，造成气量（湿气量增加）波动，水洗塔出口流量波动，产生带水。
这可能是这次事故的主要原因。
②水洗塔液位可能偏高，产气量波动时，出口工艺气带水。
③系统压力突然下降，造成水洗塔气体流速突然增大，造成带水④水洗塔塔盘加水量过大，造成液泛，工艺气带水。
⑤气化炉、水洗塔压力突然增大，冲坏塔盘，造成带液。
4. 防范措施或处理方案：①加减负荷、调节氧煤比必须缓慢，减少压力、温度、流量波动②水洗塔液位控制不能太高。
褐煤水煤浆气化下降管三次损坏事故总结
褐煤水煤浆气化下降管三次损坏事故总结摘要：本文分析了褐煤水煤浆气化下降管过程中的三次损坏事故，希望对以后类似事故的预防起到积极的作用。
Abstract: This paper analyzes three damage accidents of lignite coal-water slurry gasification dropping tube, in the hope of playing apositive role in preventing similar incidents in the future.关键词：褐煤；水煤浆气化；下降管损坏事故Key words: lignite；coal-water slurry gasification；dropping tube damage accident中图分类号院B845.67 文献标识码院A 文章编号院1006-4311（2014）29-0294-02大唐呼伦贝尔化肥有限公司是全世界首套以褐煤为原料生产尿素的煤化工企业，公司规模18 万吨合成氨30万吨尿素。
采用清华炉水煤浆加压气化技术，自2012 年6月开车以来经历无数历练后终于趋于稳定，自开车至今气化问题一直是公司的瓶颈问题，先后发生三次下降管损坏事故，具体如下：第一次下降管损坏事故：2013 年3 月26 日8 点50分，A 套气化炉系统具备连投条件。
8 点50 分16 秒操作工按下开车按钮，8 点51 分15 秒开车顺控程序完成，同时发现气化炉压力从0.026MPa 骤增至3.8MPa，渣口压差从22kPa 骤增至4486kPa 且两值均有上升趋势。
8 点51分27 秒，操作工及时按下停车按钮，8 点51 分29 秒停车高压氮气吹扫程序启动，气化炉压力增至4.69MPa.8 点51分38 秒高压氮气吹扫程序结束，气化炉压力及渣口压差呈快速下降趋势，8 点54 分3 秒，气化炉压力降至0.34MPa，渣口压差降至81.89kPa，且两值随时间仍呈下降趋势。
气化事故案例
锁值下，E、F烧嘴跳车。 事故损失：B＃气化炉单对烧嘴运行30分钟。 事故经过：××化建电气安装人员在接C气化炉系统煤浆给料泵辅机电源时，将正在运行的D ＃煤浆给料泵的辅机（润滑油及推进液泵）电源切断，造成D＃煤浆给料泵停止运行，G、H
烧嘴停车。 事故损失：B＃气化炉单对烧嘴运行100分钟。 某 厂的操作工在接到中控通知后：事故烧嘴冷却水槽液位下降（防冻来）叫他往事故烧嘴 冷却水槽内加水。接到通知后并未带任何工具就跑到8楼，开旁路小阀向事故烧嘴冷却水槽 内加水。由于未使用小的F扳手，导致阀门忽然打到了一个较大的开度，引起烧嘴冷却水的 给事故烧嘴冷却水槽补水入时口，压造力成，烧入嘴口冷流却量水波泵动自，启但。未我引们起只跳有车烧。嘴冷却水补水的手动补水 阀，事故烧嘴冷却水槽的补水则是通过运行泵直接补水，在操作时也和中控联系了，但是还 气化正常操作时，操作工想要往真闪罐里是补开水大，了但些当时调出的是氧阀，操作工没有在意，把 给定值调到100％，结果氧煤比超标，跳车。 两台气化炉运行，操作工误把另一台炉的大角阀全开，造成激冷室液位低低跳车。 再接班后忘了没有定期给高压煤浆泵隔膜室排气，一个班上完之后再接班时泵的隔膜损坏造
兄弟厂家气化车间事故案例_0.docx
兄弟厂家气化车间事故案例事故案例汇编鲁南化肥厂：一、洗涤塔1#爆炸1、时间：93年4月30日12：172、事故经过：4月30日，气化炉开车投料后，发觉氧气入炉三十秒后炉温仍有•回升趋势，（备注：按开车氧量和煤浆量投料后炉温应基本稳定）值班长指令现场操作人员对气化炉进料系统进行全面检查确认，发觉703工段•楼地面煤浆导林管有煤浆泄漏，随时对703框架煤浆入炉管线进行全面检查，发觉九楼煤浆进料管线上的两自动截断阀间的导淋阀严峻不到位。
现场操作工请示中控许可后关闭该阀，阀门关闭后，煤浆全部入炉，产生大量煤气与原没有反应完的氧气混合达到爆炸极限，10秒后在洗涤塔发生爆炸，当中控人员听到爆炸后，值班长马上实行紧急停车。
停车后打开洗涤塔人孔检查，发觉洗涤塔内件全部炸坏，碳洗塔地脚螺栓拔长20ιnm…3、事故损失：干脆损失约20万元，造成1#系统停车二个月不能开车。
4、事故类别：重大爆炸事故。
5.1煤浆管线冲洗倒淋阀在执行停车冲洗后关闭不到位：5.2发觉问题后因操作阅历不足未能刚好实行停车措施；5.3开车操作票及确认单执行不仔细。
6、事故教训和防范措施：6.I开车最终关键阀门确认单经值班长在投料前最终确认无误后，方可进行投料操作；6.2取消两煤浆自动切断阀间的导淋阀；6.3进一步完善开车、停车操作票及确认单：6.4进一步提高操作人员的业务素养，增加操作人员的推断实力，对出现的对出现的状况做出正确的推断及处理；6.5正常生产或开车期间遇到煤浆外漏，应马上手动停车。
二、氧气调整阀误操作造成事故停车1、时间：93年8月12B23：14：2、事故经过：93年8月12日中班，当班班长出于培育中控主操的目的，指令主操与副操交换操作，操作工在进行正常的炉温调整，动作氧气调整阀时，试图将原调整阀的开度由7.010%调到6.950%,用计算机进行数据输入时，把6.950的第一位数的按键动作没有到位，而输入成了0.950,没有最终确认就输进阀门程控器，造成调整阀开度小，系统因氧气流量低触发平安系统跳车。
水煤浆气化装置事故案例
事故处理措施
立即停止生产，关闭气化装置 启动应急预案，组织人员疏散 切断电源，防止二次事故发生
检查设备，确定事故原因 采取措施，防止事故扩大 及时报告，配合调查处理
预防措施
定期检查设备，确保设备生时能够及时应对 加强安全管理，确保生产安全
事故原因：设备故障导致 气化炉爆炸
事故发生经过和后果
事故地点：山西某化工厂
事故发生时间：2015年1月 15日
事故原因：水煤浆气化装置 发生爆炸
事故后果：造成多人伤亡， 经济损失严重
水煤浆气化装置事故原因分析
设备故障
设备老化：长期使用导致设备性能下降，容易出现故障 操作不当：操作人员操作失误，导致设备故障 维护不足：设备维护不及时，导致设备故障 设计缺陷：设备设计存在缺陷，容易发生故障
水煤浆气化装置事故案例的启 示
加强设备维护和保养
定期检查设备，及时发现问题
定期进行设备维护和保养培训，提 高员工技能水平
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加强设备维护和保养，提高设备使 用寿命
建立设备维护和保养制度，确保设 备安全运行
提高操作人员技能和素质
加强培训：定期对操作人员进行技能和素质培训，提高其操作水平和安全意识 严格考核：对操作人员进行严格的考核，确保其具备足够的技能和素质 建立激励机制：鼓励操作人员不断学习和提高，建立相应的激励机制 加强监管：加强对操作人员的监管，确保其按照规定进行操作，避免事故发生
水煤浆气化装置事故案例的总 结
事故案例的教训和不足
操作不当：操 作人员未按照 规定操作，导
致事故发生
设备故障：设 备存在故障， 未能及时发现
和修复
安全管理不足： 安全管理不到 位，未能及时 发现和纠正安
国内煤化工企业典型事故案例分析
某厂德士古水煤浆气化装置烧嘴冷却水管破裂导致煤气外泄事故原因分析某厂外泄经过： 2005年2月11日1点40分,某厂德士古气化装置A的A1口喷火,气化岗位现场及中控人员发现后,马上停车处理,停车后经检查发现A的A1烧坏,冷却水盘管头部烧毁,盘管烧断；四个烧嘴周围耐火砖损坏,气化炉顶部盲盖烧损;气化炉被迫停车检修,更换烧嘴,修补耐火火砖,修补顶部盲盖,检修时间大约2个月;气化炉A于2004年12月开始试车,到目前为止共运行了166小时,事故原因分析：1. 烧嘴冷却水管破裂是导致外泄事故的直接原因：A炉于2005年2月11日1:40发生煤气外泄事故是烧嘴冷却水管破裂所致,与烧嘴损坏有关,与四喷嘴对置式气化炉的结构无关;烧嘴头部腔室的烧嘴冷却水进水管与头部腔室的焊缝的破裂,导致高温气窜入烧嘴冷却水盘管,烧嘴冷却水断流;高于1300℃的气直接损坏烧嘴冷却水管线;随着烧嘴头部冷却腔室的烧损,外通道面积增大,氧气流量急剧增加1:40:05的3093Nm3/h急升至1:40:31的4633Nm3/h,加速烧嘴头部的烧蚀;合成气与纯氧燃烧,情形类似用于气割钢板的纯氧乙炔焰,对金属有极大破坏力;高温高压合成气沿烧嘴冷却水低压出口管线窜出气化炉,导致框架上出现较长的火焰;A1烧嘴周围耐火砖损坏与火焰由炉内窜向烧嘴冷却水盘管,烧出气化炉直接有关,可能也与气化炉停车后降压过程中烧嘴冷却水进入炉膛2:05~2:40有关;因烧嘴冷却水管破裂导致烧嘴损坏的事故,在渣油气化装置、非催化部分氧化装置上发生过数次,如新疆、宁夏、齐鲁等;国内实践经验表明,影响烧嘴寿命的因素很多,包括设计、加工、安装和操作等多方面的原因;即使运行多年的老厂,也依然存在操作不当引起的烧嘴损坏的问题;2. 烧嘴冷却水管破裂绝不是烧嘴盘管的磨蚀穿孔引起：如果是磨蚀穿孔引起烧嘴冷却水管的烧坏,那么A2、A3、A4烧嘴也会存在类似情况,而据现场观察,A2、A3、A4烧嘴冷却水管未出现磨蚀现象;A1烧嘴残留的冷却水管线有类似磨蚀的小孔,应该是火焰烧损的结果,没有磨损的特征;另外A1烧嘴室也没有磨痕;我们初步认定烧嘴冷却水管烧坏的原因可能与烧嘴头部腔室的水的进出口位置有关;A1、A2烧嘴头部腔室的水的进出口方位为冷却水上进下出,这使得烧嘴头部腔室内的气泡无法排出,腔室内残存气泡,会导致上部烧嘴冷却水进水管与头部腔室的焊缝位置局部过热,使焊缝强度降低,造成断裂;A2烧嘴头部腔室的上部进水焊缝的拉裂就是旁证,说明强度已降低;A3、A4烧嘴头部腔室的水的进出口方位为冷却水下进上出,不存在类似问题,现场烧嘴也较好;Texaco烧嘴垂直放置,不存在类似问题;烧嘴的加工质量和装卸也可能有影响,例如烧嘴的同心度、烧嘴的加工焊接、装卸时造成的烧嘴冷却水管线的划伤等;3. 烧嘴冷却水管线在线监测措施不到位导致烧嘴烧损严重和火焰外窜;烧嘴冷却水管线烧漏在油气化、等工业装置上较为常见,但火焰外窜不多见;由于在线监测即时反映,可以尽早停车,避免事故发生;新疆、宁夏的油气化装置采用CO在线分析仪进行在线监测,即时发现烧嘴冷却水管线泄漏,避免事故发生;齐鲁渣油Shell气化装置,由于当时未采用CO在线分析,曾出现外侧水冷夹套穿孔,造成合成气外泄,拔掉了烧嘴大法兰的的严重事故;A 炉的烧嘴冷却水分离器的CO在线分析仪一直未投用,这是最灵敏的在线监测措施;而冷却水流量、压力、温度都较为迟钝,合成气稍有泄漏,根本没有什么反映;如果在烧嘴冷却水管线泄漏早期发现,尽早停车,就不会出现煤气外泄,仅需修复烧嘴冷却水管线的局部部位,不会产生大的问题;在2月10日晚18点以后,A1烧嘴冷却水出口温度已出现上下波动,达10℃左右,这可能就是烧嘴冷却水管线已发生泄漏的表征;4. 气化炉顶部封堵砖烧蚀与封堵砖的制造有关;据现场观察,顶部预热口的耐火砖未见损伤,炉内挂渣均匀,这表明顶部的温度正常;顶部封堵砖烧蚀~300mm,不是由于拱顶温度过高导致,而是与封堵砖的制造有关：留下的断面呈白色,看上去不是重质浇注料；断面上没有烧熔的金属拉筋;没有贯穿封堵砖整体的金属拉筋,封堵砖的强度无法保证；没有采用重质浇注料,封堵砖无法耐渣的冲刷;四喷嘴对置式气化炉的中试装置也采用相同的方法封堵气化炉顶部预热口,经过气化和干煤粉气化的中试,共运行约700小时,封堵浇注料未见严重烧损;鉴于以上分析,提出如下建议：①对A1、A2烧嘴进行修复,烧嘴头部腔室的水的进出口方位改为冷却水下进上出；修复烧嘴冷却水管的外伤；对每个烧嘴进行水压试验外压；每次投料前检查烧嘴状况,通烧嘴冷却水检漏;②对损坏的烧嘴室进行换砖;③重新制作炉顶封堵砖：采用Incoloy825金属作预制件外缘；金属拉筋贯穿封堵砖整体,直至法兰,采用Incoloy825材料；使用含铬重质浇注料制造;④启用烧嘴冷却水分离器上的CO在线分析装置;⑤我们认为A炉结构没有问题;据我们掌握的操作数据附表所示,A炉的优势是较为明显的;南京大化德士古水煤浆气化装置煤浆管线和氧气管线爆炸事故案例分析南化化装置爆炸经过：2008年2月13日,新年上班第一天,做倒炉准备,一名新员工带一名临时工到现场做倒炉准备,将正在运行的煤浆管线上的导淋打开,管内煤浆喷出,导致系统过氧爆炸,及煤浆管线炸毁,造成一死多伤的严重事故;经验教训：①新员工必须经过严格全面系统培训,考核合格取证后方能上岗；②加强员工责任心教育和安全教育;③岗位操作要实行严格的操作票制度,尤其期间须逐项检查,并经两人以上确认;④煤浆流量低低联锁应挂在三选二的全部流量检测点上,不能只挂在转速流量计上,这样只会在煤浆泵故障时该联锁才起作用;防范措施：①煤浆流量低低联锁设置的调研、比较,如何挂、联锁值、联锁摘除要求及程序,如何保证其有效性等；可以拓展到气化装置的全部联锁,举一反三②专题研究有哪些原因会导致系统过氧并有发生爆炸的危险,气化装置爆炸原因及对策分析；③进一步了解事故详细经过,将纳入同类装置事故汇编,按照事故“四不放过”原则作为气化生产准备培训教材；在管理上必须多动脑筋,采取有效措施,防范类似事件的发生；生产准备工作必须全面而且细致,各种不安全因素都要能仔细分析提前考虑到并有有效防范措施;某厂德士古水煤浆气化装置烧嘴冷却水管破裂导致煤气外泄事故原因分析某厂外泄经过：2005年2月11日1点40分,某厂德士古气化装置A的A1口喷火,气化岗位现场及中控人员发现后,马上停车处理,停车后经检查发现A的A1烧坏,冷却水盘管头部烧毁,盘管烧断；四个烧嘴周围耐火砖损坏,气化炉顶部盲盖烧损;气化炉被迫停车检修,更换烧嘴,修补耐火火砖,修补顶部盲盖,检修时间大约2个月;气化炉A于2004年12月开始试车,到目前为止共运行了166小时,事故原因分析：1. 烧嘴冷却水管破裂是导致外泄事故的直接原因：A炉于2005年2月11日1:40发生煤气外泄事故是烧嘴冷却水管破裂所致,与烧嘴损坏有关,与四喷嘴对置式气化炉的结构无关;烧嘴头部腔室的烧嘴冷却水进水管与头部腔室的焊缝的破裂,导致高温气窜入烧嘴冷却水盘管,烧嘴冷却水断流;高于1300℃的气直接损坏烧嘴冷却水管线;随着烧嘴头部冷却腔室的烧损,外通道面积增大,氧气流量急剧增加1:40:05的3093Nm3/h急升至1:40:31的4633Nm3/h,加速烧嘴头部的烧蚀;合成气与纯氧燃烧,情形类似用于气割钢板的纯氧乙炔焰,对金属有极大破坏力;高温高压合成气沿烧嘴冷却水低压出口管线窜出气化炉,导致框架上出现较长的火焰;A1烧嘴周围耐火砖损坏与火焰由炉内窜向烧嘴冷却水盘管,烧出气化炉直接有关,可能也与气化炉停车后降压过程中烧嘴冷却水进入炉膛2:05~2:40有关;因烧嘴冷却水管破裂导致烧嘴损坏的事故,在渣油气化装置、非催化部分氧化装置上发生过数次,如新疆、宁夏、齐鲁等;国内实践经验表明,影响烧嘴寿命的因素很多,包括设计、加工、安装和操作等多方面的原因;即使运行多年的老厂,也依然存在操作不当引起的烧嘴损坏的问题;2. 烧嘴冷却水管破裂绝不是烧嘴盘管的磨蚀穿孔引起：如果是磨蚀穿孔引起烧嘴冷却水管的烧坏,那么A2、A3、A4烧嘴也会存在类似情况,而据现场观察,A2、A3、A4烧嘴冷却水管未出现磨蚀现象;A1烧嘴残留的冷却水管线有类似磨蚀的小孔,应该是火焰烧损的结果,没有磨损的特征;另外A1烧嘴室也没有磨痕;我们初步认定烧嘴冷却水管烧坏的原因可能与烧嘴头部腔室的水的进出口位置有关;A1、A2烧嘴头部腔室的水的进出口方位为冷却水上进下出,这使得烧嘴头部腔室内的气泡无法排出,腔室内残存气泡,会导致上部烧嘴冷却水进水管与头部腔室的焊缝位置局部过热,使焊缝强度降低,造成断裂;A2烧嘴头部腔室的上部进水焊缝的拉裂就是旁证,说明强度已降低;A3、A4烧嘴头部腔室的水的进出口方位为冷却水下进上出,不存在类似问题,现场烧嘴也较好;Texaco烧嘴垂直放置,不存在类似问题;烧嘴的加工质量和装卸也可能有影响,例如烧嘴的同心度、烧嘴的加工焊接、装卸时造成的烧嘴冷却水管线的划伤等;3. 烧嘴冷却水管线在线监测措施不到位导致烧嘴烧损严重和火焰外窜;烧嘴冷却水管线烧漏在油气化、等工业装置上较为常见,但火焰外窜不多见;由于在线监测即时反映,可以尽早停车,避免事故发生;新疆、宁夏的油气化装置采用CO在线分析仪进行在线监测,即时发现烧嘴冷却水管线泄漏,避免事故发生;齐鲁渣油Shell气化装置,由于当时未采用CO在线分析,曾出现外侧水冷夹套穿孔,造成合成气外泄,拔掉了烧嘴大法兰的的严重事故;A 炉的烧嘴冷却水分离器的CO在线分析仪一直未投用,这是最灵敏的在线监测措施;而冷却水流量、压力、温度都较为迟钝,合成气稍有泄漏,根本没有什么反映;如果在烧嘴冷却水管线泄漏早期发现,尽早停车,就不会出现煤气外泄,仅需修复烧嘴冷却水管线的局部部位,不会产生大的问题;在2月10日晚18点以后,A1烧嘴冷却水出口温度已出现上下波动,达10℃左右,这可能就是烧嘴冷却水管线已发生泄漏的表征;4. 气化炉顶部封堵砖烧蚀与封堵砖的制造有关;据现场观察,顶部预热口的耐火砖未见损伤,炉内挂渣均匀,这表明顶部的温度正常;顶部封堵砖烧蚀~300mm,不是由于拱顶温度过高导致,而是与封堵砖的制造有关：留下的断面呈白色,看上去不是重质浇注料；断面上没有烧熔的金属拉筋;没有贯穿封堵砖整体的金属拉筋,封堵砖的强度无法保证；没有采用重质浇注料,封堵砖无法耐渣的冲刷;四喷嘴对置式气化炉的中试装置也采用相同的方法封堵气化炉顶部预热口,经过气化和干煤粉气化的中试,共运行约700小时,封堵浇注料未见严重烧损;鉴于以上分析,提出如下建议：①对A1、A2烧嘴进行修复,烧嘴头部腔室的水的进出口方位改为冷却水下进上出；修复烧嘴冷却水管的外伤；对每个烧嘴进行水压试验外压；每次投料前检查烧嘴状况,通烧嘴冷却水检漏;②对损坏的烧嘴室进行换砖;③重新制作炉顶封堵砖：采用Incoloy825金属作预制件外缘；金属拉筋贯穿封堵砖整体,直至法兰,采用Incoloy825材料；使用含铬重质浇注料制造;④启用烧嘴冷却水分离器上的CO在线分析装置;⑤我们认为A炉结构没有问题;据我们掌握的操作数据附表所示,A炉的优势是较为明显的南京惠生公司德士古水煤浆气化装置煤浆管线爆炸事故原因分析南京惠生爆炸经过：2007年7月,南京惠声公司因操作人员操作失误,开车期间忘关煤浆槽出口冲洗水阀,以致不断有冲洗水进入煤浆管道,致使煤浆浓度下降,发生过氧爆炸事故,使洗气塔地基损坏,抬高二十厘米左右,及内件严重损坏;事故教训：①操作人员责任心不强,工作马虎,粗心大意;②岗位操作要实行严格的操作票制度;开,停车期间需逐项检查,并经双人确认后方可确认;③安全意识淡薄,加强职工安全知识,规范操作及遵章守纪教育;防范措施：①加强操作人员责任心教育,系统培训,考核合格后方可上岗;②严格制定相关操作票及,尤其在开,停车期间各阀门的开关及自调阀动作是否到位,须经两人以上确认;加强职工安全教育;某化肥厂德士古水煤浆加压气化装置GE气化C气化炉发生内爆事故一、经过9 月 7 日 9 时 5 分,C因两台煤浆给料泵同时跳车而停车,10时在对该系统进行泄压的同时,人员手动打开煤浆管线上的高压吹扫阀对进行吹扫时,内发生爆炸声;9 月 8 日 6 时 40 分气化炉重新投料开车后,出现气化炉锥底排渣口堵塞,经处理后无法疏通,9 月8 日14 时55 分,C气化炉手动停车;停车后拆检气化炉、水洗塔、旋风分离器,发现气化炉渣口砖 R、S、T 砖脱落,旋风分离器内锥底严重变形,水洗塔下部三层塔盘出现变形、塌陷;二、原因分析一高压煤浆泵同时跳车后,煤浆供给中断,但煤浆流量计反应滞后,从煤浆给料泵跳车到煤浆流量降到联锁跳车值,时间为10s,而此时气化炉仍在运行,氧气仍在入炉,造成炉内过氧;在系统泄压时,这些氧气随气流进入下降管及激冷室,与激冷室内的气混合,形成爆炸性气体;此时操作人员对煤浆管线进行吹扫,将气化炉内壁的熔渣吹掉落入下降管,引发爆炸发生;二气化炉安全系统设计存在缺陷,未将煤浆给料泵停车信号引入安全系统,致使煤浆给料泵跳车后,气化炉系统仍在运行;三煤浆给料泵仪控系统存在缺陷,易受外界信号干扰而自动停车;三、防范措施一对参与安全系统联锁的指标要定时进行校验,确保其准确灵敏；对变化后可能引发事故的因素要让认真排查,必要时引入安全联锁系统;二将煤浆给料泵运行信号引入安全系统,当煤浆给料泵停车时,气化炉联锁跳车;三重新调整煤浆流量计的阻尼值;对 C气化炉煤浆给料泵的控制信号重新连接,并做抗干扰处理某化肥厂2煤气发生炉爆炸事故一、经过2005 年2 月18 日2 时40 分,2炉操作工发现在下吹阶段到15 秒时,布料器此时应处于上提位置,但是上提位置指示灯不亮,立即到现场进行检查,发现 2布料器仍处于下落位置,随即跑回控制室,在下吹18 秒时,2 号炉紧急停车;此时实际是布料器被大块煤卡住,但是操作工判断为布料器电磁阀故障,于是到现场准备检修电磁阀,随即炉发生爆炸;后来在下落布料器处理过程中,由于炉内无明火空气进入炉内又发生两次爆炸;二、原因分析一入炉煤粒度过大,造成布料器下落时大块煤卡在炉口下沿与布料器之间,从而使布料器不能正常提起;二炉内无明火,空气进入炉内是后两次爆炸的直接原因;三、防范措施一加强对原料入炉粒度的管理,协调原料分厂加强对篦子的管理;二改造布料器与炉口下沿的行程间距,将220mm 改为330mm;三加强对油路系统和电磁阀的维护保养;某煤化工企业煤制甲醇项目甲醇车间“”氮气窒息事故案例分析事故经过6 月27 日下午18：00 左右,某煤化工企业煤制甲醇项目甲醇车间完成脱碳塔T4001氮气气密试验,约19：00 现场完成卸压处理,交付十一化建准备脱碳泵单体试车;十一化建六名钳工到距离地面米的脱碳塔T4001第三层平台拆人孔,准备用消防水带为脱碳塔T4001加水,为脱碳泵P4001A单体试车做准备;20：00 左右十一化建人员打开人孔,把消防水带从人孔放入脱碳塔T4001准备加水;20：50 左右突然听到塔上有人呼救,十一化建的几名施工人员立即爬上脱碳塔营救一、详细经过6 月27 日下午18：00 左右,某煤化工企业煤制车间完成脱碳塔T4001气密试验,约19：00 现场完成卸压处理,交付十一化建准备脱碳泵单体试车;十一化建六名钳工到距离地面米的脱碳塔T4001第三层平台拆人孔,准备用消防水带为脱碳塔T4001加水,为脱碳泵P4001A单体试车做准备;20：00 左右十一化建人员打开人孔,把消防水带从人孔放入脱碳塔T4001准备加水;20：50 左右突然听到塔上有人呼救,十一化建的几名施工人员立即爬上脱碳塔营救,甲醇车间人员张×在二层平台上听到喊声后立即打电话给甲醇车间主任胡×和主任助理梁×;胡主任接到电话后立即赶往现场,并通知国泰公司调度室及分管生产的副总经理要救护车;21：00 左右十一化建的王×男,26 岁被救下,立即送到鲁化医院治疗;21：02 躺在塔内的马×男,29 岁被救出来,但已经神志不清;鲁化救援队员对马×实施不间断的人工呼吸和吸氧,并于21：30 送往滕州市中心人民医院进行抢救;事故发生后,公司领导非常重视,迅速组织协助十一化建对人员进行救治; 二、事故原因分析一施工人员安全意识淡薄,在没有按规范要求办理相关票证的情况下,进入缺氧状态下的塔器内,造成窒息事故,属严重违章行为,是造成事故的直接原因;二作业方案措施编制不全面、不细致,现场安全防范措施不完善,责任不落实,未配备呼吸器,是造成事故的主要原因;三建设单位某煤化工企业煤制甲醇及监理单位监理公司对本次作业方案措施审查不严格,现场监管不到位,控制不严密,是造成事故的间接原因;三、防范措施一加强外包施工队伍安全管理;按照谁主管、谁负责,谁审批、谁负责和属地管理的原则,明确安全管理职责,落实外包施工单位的安全主体责任,监理单位的监理责任和建设单位的监管责任,将外包施工队伍纳入日常安全管理;严格施工队伍的安全资质审查,加强作业人员安全教育培训,规范作业行为;严格执行施工安全措施,完善安全防护设施,严格安全检查考核,对现场存在重大安全隐患、不具备安全生产条件的,坚决停止作业,并严厉查处“三违”人员;二严格化工特种设备作业管理;凡进入生产系统各种塔、器、箱、柜、釜、罐、槽、炉、井、沟、池、斗、仓,可能进人的较大机械动力设备以及其他通风不良的有限空间进行作业,必须提前申请办证,采取安全隔绝措施,进行置换、通风,切断动力电并使用安全灯具,按规定佩带合格的防护用具,派专人在器外监护并坚守岗位,有抢救的后备措施;某化肥厂硫回收工段工程公司张×中毒死亡事故案例分析一、经过一、2004 年11 月19 日下午13：30 分左右,工程公司的职工毛×、张×、张××等十人在某化肥厂工段实施岗位实施扩产工程的新增转化器起吊和安装工作;转化器就位后,该经理毛×发现设备管口不合适,需用气焊修口,即在三楼平台上向本组在地面等待的气焊工张×喊话,要求其到三楼平台气割作业;一、张×听到喊话后即在一楼地面处完成气瓶压力表安装、开气瓶阀,做好工作,在三楼平台施工的张××看见伤者张×向硫回收装置的楼梯走去;约过3～5 分钟左右,即听到在巡查的兖鲁科技公司的操作人员褚×和倪×呼喊“出事了,赶快下来救人”;此时约14：40 分左右;褚×和倪×巡检时发现张××,见其躺在二楼平台东侧去三楼楼梯下,头向东北,脚向西南,已经停止呼吸,立即将其抬至上风向平台西处,同时向三楼施工的工程公司人员呼救;褚×与工程公司下来的抢救人员一起将张××抬至一楼地面,立即启动应急预案,对其进行人工呼吸等抢救措施,并让在地面的操作人员张×拨打 60120 急救电话;一、14：45 左右职工医院救护车赶到现场,现场救护人员共同将张××抬上救护车急速送往医院抢救;14：50 左右到达医院,经医院医务人员全力抢救,并请滕州市中心人民医院三位来厂紧急会诊,于15：10 分左右伤者张×恢复心跳及呼吸;20 日6：15 分,因并发症抢救无效死亡;一、经济损失情况：无直接财产损失,发生抢救费用万元;一、二、事故原因分析事故发生后,按照属地安全管理的原则同时向枣庄市安监局进行了通报;枣庄市安监局接报后于20 日上午,由安监局马科长为组长,市总工会、公安局、冶化总会办等部门组成事故调查组,来到兖鲁科技公司现场实施事故调查分析,对现场所有抢救人员、目击者及有关人员进行了取证询问,并到事故现场进行了勘察,得出如下结论：一直接原因：由于兖鲁科技公司对硫回收岗位安全管理存在漏洞,安全检查不到位,不能及时发现并消除事故隐患；硫回收装置部分设备、设施设计或安装不符合有关安全要求,现场有突发的有毒有害气体,致使张勇瞬间吸入H2S 等有毒气体中毒死亡;二间接原因：1.设备管理不到位,跑冒滴漏现象严重;2.安全投入不够,安全设施不完善,现场没有监测报警设施及安全警示标志;3.兖鲁科技公司安全管理机构不健全,安全管理力量不足;4.安全培训教育工作存在差距,职工安全水平低;5.鲁南化肥厂对参股民营公司的安全监管不到位;三、防范措施一加大生产设备安全投入,彻底消除跑冒滴漏;对设计存有缺陷、造成有毒气体可能突然溢出的液硫封实施改造,增设H2S 检测仪等监控报警设施;二硫回收装置整改后将作为危险源从严管理,并进一步完善安全管理措施,增加警示标志,严禁随意进入硫回收现场,操作工进行二楼以上巡检时必须佩戴防毒面具;发现漏点时立即启动应急预案进行处理,进一步修订完善硫回收岗位及应急预案;三加强有关操作、检修人员安全技能培训及防中毒教育某化肥厂C联合压缩机曲轴箱及十字头滑道发生爆炸事故案例分析一．经过2004 年7月,某化肥厂线路倒塔造成305总变2主变断电化工生产装置系统停车;7月,C联合机曲轴箱及十字头滑道发生爆炸,其四列8 个视窗爆坏,厂房正南门及东面门窗玻璃损坏;。
水煤浆和粉煤气化变换事故案例
水煤浆和粉煤气化变换事故案例1、德士古炉中变炉床层垮温事故经过与紧急处理：1997年10月11日7:58，某德士古气化的甲醇装置变换入口分离器F7101液位8分钟内从38mm猛涨到636mm，现场可听到管道水击声，虽经排放，液位仍居高不下，引起变换炉进水，催化剂床层温度下跌至其活性温度以下，操作人员通过HV7101阀将合成气放火炬一部分，但炉温仍快速下降。
9:30进中变炉气量只有60000m3/h，HV7101开度35%，分离器液位仍未下降。
系统生产不能维持，甲醇及CO系统被迫停车。
甲醇停车后中变炉氮气循环升温。
12日4:00，合成开车。
12日18:35，CO压缩机开车。
事故原因：从DCS调出的数据来看，当时德士古负荷无大的波动，合成气流量、压力较平稳，无明显变化，合成气带入中变炉的水应为液态水。
而德士古1#洗涤塔液位于7:40开始由1110mm下降，8:05降至803mm，说明在这段时间内有带水现象，带水可能是由于洗涤塔顶部除沫器损坏或回水管堵塞。
事故后果及损失：造成甲醇停车18.5小时，CO停车33小时。
2、变换炉催化剂水淹事故事故经过：93年11月14日，某厂德士古气化炉投料成功，净化接气开车，煤气入炉后，操作人员发现煤气水分离器报警，立即通知巡检排放，继而发现一变炉温度下降较快，立即作出入工段放空的处理。
调度通知气化切气，合成气火炬放空，洗涤塔液位指示稍高但没有高限报警。
净化重新对变换系统升温后，接气生产。
15日14：00再次发现煤汽水分离器报警，一变炉温度下降57℃。
立即进行紧急停车，气化切断了文丘里灰水及洗涤塔塔盘给水，洗涤塔液位仍无下降趋势，判定洗涤塔液位计误指示，后计算机重新组态洗涤塔压差，靠压差值判断塔的液位维持系统运行。
事故损失：造成净化预变和一变催化剂被淹，活性下降，系统阻力增加，被迫停车三天。
事故原因：①洗涤塔玻璃板液位计被黑水污染，无法现场判断液位高低；②气化炉激冷环垢堵严重，激冷水无法加量，造成灰水补充联锁阀打开，洗涤塔循环泵打量很小；③洗涤塔入高压闪蒸罐黑水管线堵，二次疏通后再次被堵，流量计取压管堵后得不到正确判断，造成洗涤塔无法排水；④净化操作人员无处理该类事故的经验，未能及时切气停车，造成大量积水带入预变炉、一变炉，致使炉温较低。
水煤浆气化装置事故案例剖析
事故原因： 1、原料煤质量波动大，造成气化炉渣口堵塞， 下降管内挂渣是直接原因； 2、操作人员业务水平低，在指标变化时未能 及时调整是根本原因； 3、该厂管理方面存在缺陷，原料煤控制难度 大，对煤质重要性认识不足，对部分关键 指标分析不及时是重要原因。
气化炉下降管变形事故
事故经过： 2011年上半年，某厂两台气化炉运行 过程中出现渣口压差上升且波动大，气化 炉排渣中有较多大块及玻璃丝，提温操作 运行数日后，仍无好转，后出现气化炉托 砖板温度升高现象，气化炉低负荷运行， 数日后，A炉合成气温度升高，超过联锁指 标造成气化炉跳车，停车后检查发现下降 管内大量挂渣堵死，下降管严重变形并出 现穿孔。其它气化炉也数次出现同类现象。
事故原因分析： 1、 事故的直接原因是操作工误将正在运行 的B#煤浆泵出口导淋阀打开，煤浆泄出， 使进入烧嘴的水煤浆流量、压力瞬间下降， 导致进入气化炉的氧气和炉膛内的高温、 高压工艺气从烧嘴煤浆环隙倒窜到煤浆管 线，达到混合气体的爆炸极限而发生爆炸； 2、此事故是一起典型的误操作责任事故。事 故的根本原因是操作人员麻痹大意，责任 心丧失； 3、管理制度不到位是造成事故的间接原因。
事故原因： 1、气化炉渣口堵塞，耐火砖出现缝隙串气， 是直接原因； 2、操作人员责任心不强，在出现3次超温报 警后没有发现是主要原因； 3、管理制度不完善是根本原因。
事故教训及防范措施： 1、操作人员要加强责任心，克服操作的随意 性； 2、提高操作人员异常情况判断及处理能力； 3、应赋于操作人员紧急停车的权力； 4、对DCS报警内容进行分级管理，采用不同 方式处理； 5、从源头上预防渣口堵塞现象 6、四喷嘴气化炉严格执行压力-负荷操作曲 线。
事故原因： 1、操作人员在发现问题后处理不当是造成事 故的直接原因； 2、处理前未考虑后果，业务能力差，是根本 原因； 3、工艺管理措施不到位是间接原因。
国内煤化工企业典型事故案例分析报告【精编版】
国内煤化工企业典型事故案例分析报告【精编版】某厂德士古水煤浆气化装置烧嘴冷却水管破裂导致煤气外泄事故原因分析某厂煤气外泄事故事故经过：2005年2月11日1点40分，某厂德士古水煤浆气化装置气化炉A的A1烧嘴口喷火，气化岗位现场及中控人员发现后，马上停车处理，停车后经检查发现气化炉A的烧嘴A1烧坏，冷却水盘管头部烧毁，盘管烧断；四个烧嘴周围耐火砖损坏，气化炉顶部盲盖烧损。
气化炉被迫停车检修，更换烧嘴，修补耐火火砖，修补顶部盲盖，检修时间大约2个月。
气化炉A于2004年12月开始试车，到目前为止共运行了166小时，事故原因分析：1. 烧嘴冷却水管破裂是导致煤气外泄事故的直接原因：A炉于2005年2月11日1:40发生煤气外泄事故是烧嘴冷却水管破裂所致，与烧嘴损坏有关，与四喷嘴对置式气化炉的结构无关。
烧嘴头部腔室的烧嘴冷却水进水管与头部腔室的焊缝的破裂，导致高温合成气窜入烧嘴冷却水盘管，烧嘴冷却水断流。
高于1300℃的合成气直接损坏烧嘴冷却水管线。
随着烧嘴头部冷却腔室的烧损，外通道面积增大，氧气流量急剧增加(1:40:05的3093Nm3/h急升至1:40:31的4633Nm3/h)，加速烧嘴头部的烧蚀。
合成气与纯氧燃烧，情形类似用于气割钢板的纯氧乙炔焰，对金属有极大破坏力。
高温高压合成气沿烧嘴冷却水低压(出口)管线窜出气化炉，导致框架上出现较长的火焰。
A1烧嘴周围耐火砖损坏与火焰由炉内窜向烧嘴冷却水盘管，烧出气化炉直接有关，可能也与气化炉停车后降压过程中烧嘴冷却水进入炉膛(2:05~2:40)有关。
因烧嘴冷却水管破裂导致烧嘴损坏的事故，在渣油气化装置、天然气非催化部分氧化装置上发生过数次，如新疆、宁夏、齐鲁等。
国内实践经验表明，影响烧嘴寿命的因素很多，包括设计、加工、安装和操作等多方面的原因。
即使运行多年的老厂，也依然存在操作不当引起的烧嘴损坏的问题。
2. 烧嘴冷却水管破裂绝不是烧嘴盘管的磨蚀穿孔引起：如果是磨蚀穿孔引起烧嘴冷却水管的烧坏，那么A2、A3、A4烧嘴也会存在类似情况，而据现场观察，A2、A3、A4烧嘴冷却水管未出现磨蚀现象。
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11
事故教训及防范措施：
1、加强操作人员的责任心教育，提高安全意 识；
2、通过管理手段避免或减少人员失误带来的 事故，如悬挂警示牌、执行操作票及手指 口述等；
3、禁用未经合格培训人员操作； 4、做好事故预想。
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12
CO中毒事故
事故经过： X年X月X日，某公司3#气化炉开车前，
3、合成气系统流程存在设计缺陷是间接原因。
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14
事故教训及防范措施：
1、树立牢固的安全意识，严格做到不安全不 检修，不安全不生产；
2、在危险环境中工作时，应有可行的防范措 施；
3、当发现设备存在缺陷时，应及时采取措施 处理，防止事故出现；
4、检修与工艺人员加强沟通，做好工艺处理， 并执行签字确认制度。
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事故原因：
1、气化炉渣口堵塞，耐火砖出现缝隙串气， 是直接原因；
2、操作人员责任心不强，在出现3次超温报 警后没有发现是主要原因；
3、管理制度不完善是根本原因。
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事故教训及防范措施：
1、操作人员要加强责任心，克服操作的随意 性；
2、提高操作人员异常情况判断及处理能力；
3、应赋于操作人员紧急停车的权力；
4、对DCS报警内容进行分级管理，采用不同 方式处理；
5、从源头上预防渣口堵塞现象
6、四喷嘴气化炉严格执行压力-负荷操作曲 线。
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19
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20
水洗塔爆炸事故
X年X月X日，某厂气化炉投料后，发 现氧气入炉30S后炉温仍不断上升，班长指 令现场操作人员对气化炉进料系统检查， 发现炉前煤浆进料管线上导淋关闭不到位， 现场操作人员得到中控许可后关闭该阀， 阀门关闭后10S，在洗涤塔内发生爆炸，控 制室紧急停车。事故造成洗涤塔内件被炸 坏，直接损失20万元，气化炉停车2个月。
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15
设备损坏事故
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16
气化炉串气鼓包
事故经过：
X年X月X日，某厂中班技术人员在对 DCS画面检查时，发现A炉壁温有两点超温 严重，随即通知班长及车间值班人员，车 间值班人员想用红外测温仪测温时，发现 测温仪损坏，此时中控主操发现气化炉渣 口压差较大，班长将情况向调度及领导汇 报，接指示后提高炉温至1450℃操作，同 时指令现场操作人员到现场实测壁温，操 作人员到现场后发现气化炉燃烧室下部已 烧红、鼓包，班长接通知后，立即紧急停 车。事故造成生产系统停车30天。
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23
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24
气化炉下降管变形事故
事故经过：
2011年上半年，某厂两台气化炉运行 过程中出现渣口压差上升且波动大，气化 炉排渣中有较多大块及玻璃丝，提温操作 运行数日后，仍无好转，后出现气化炉托 砖板温度升高现象，气化炉低负荷运行， 数日后，A炉合成气温度升高，超过联锁指 标造成气化炉跳车，停车后检查发现下降 管内大量挂渣堵死，下降管严重变形并出 现穿孔。其它气化炉也数次出现同类现象。
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4
事故原因： 1、违章指挥、违章操作是事故的直接原因； 2、员工安全意识欠缺是根本原因； 3、黑水管线设计存在缺陷是间接原因。
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5
事故教训及防范措施： 1、杜绝违章指挥及违章操作； 2、作业前对现场安全状况进行评估； 3、有事故预案； 4、对易出现堵塞的流程进行改进，增设防堵
设施。
水煤浆气化装置 事故案例
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1
事故发生的主要原因
物的不安全状态+人的不安全行为=事故
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2
人身伤害事故
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3
闪蒸汽烫伤事故
事故经过：
X年X月X日，某厂气化装置投料后， 中压闪蒸器底部堵塞，造成黑水无法排到 真空闪蒸器，操作人员在设备内带压情况 下打开设备锥底排放阀，对锥底进行疏通， 当底部疏通后由于导淋阀无法及时关闭， 操作人员紧急撤离，一名操作人员撤离到 厂房角落窗口处气管线爆炸事故
事故经过： X年X月X日，某厂气化炉开车前，建
立氧气放空流量前，操作人员到气化框架 打开该气化炉氧气总阀(手动阀)的过程中， 阀门发生爆炸着火，造成三人重伤，整个 生产系统停产10天。
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7
事故原因： 1、氧气管线流程设计存在严重缺陷； 2、对氧气介质的危险性认识不足； 3、对氧气管线存在的隐患未做认真分析。
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8
事故教训及预防措施： 1、完善氧气管线流程，增加安全设计； 2、对新改进的流程要进行充分的安全论证； 3、对氧气管线管理要严格； 4、现场操作之前预想异常后果。
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9
煤浆管线爆炸事故
事故经过： X年X月X日，某厂因运行的B炉锁渣阀泄漏，
计划将其切换至A炉运行，于当日安排对A炉系统 进行倒炉前检查，为防止A炉的煤浆管线堵塞、 积水而影响切换，当日8时30分左右，当班班长 与一名操作工一起到现场A煤浆给料泵的出口排 液，2人错误来到正在运行的B泵处，开启该泵出 口导淋阀，因阀太紧于是找到民工帮助开阀。阀 门打开后导致高压煤浆喷出，排放管线受压反弹 变形，将一民工挤压在变形的排液管线与管道支 架之间而不能逃生。随即煤浆管线发生爆炸，该 民工死亡。现场作业的6人不同程度受伤。
维修人员在倒通气化炉工艺气大盲板过程 中，有较多气体外泄，造成3名维修人员中 毒，入院治疗。
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13
事故原因：
1、3#气化炉系统合成气切断阀内漏，合成气 总管内合成气反串外泄是造成维修人员中 毒的直接原因；
2、维修人员在发现合成气外泄情况下，未采 取防范措施继续作业，安全意识差，是根 本原因；
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10
事故原因分析：
1、 事故的直接原因是操作工误将正在运行 的B#煤浆泵出口导淋阀打开，煤浆泄出， 使进入烧嘴的水煤浆流量、压力瞬间下降， 导致进入气化炉的氧气和炉膛内的高温、 高压工艺气从烧嘴煤浆环隙倒窜到煤浆管 线，达到混合气体的爆炸极限而发生爆炸；
2、此事故是一起典型的误操作责任事故。事 故的根本原因是操作人员麻痹大意，责任 心丧失；
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21
事故原因：
1、操作人员在发现问题后处理不当是造成事 故的直接原因；
2、处理前未考虑后果，业务能力差，是根本 原因；
3、工艺管理措施不到位是间接原因。
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22
事故教训及防范措施：
1、完善工艺管理制度，气化炉投料严格按程 序执行，完善票证管理；
2、提高操作人员业务水平及责任心，提高事 故预判能力。