外科学病例分析题

13 男性，66岁，因进行性吞咽困难1月入院，病人自觉极度口渴，唇干舌躁，乏力，尿少，体查：呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重45kg，皮肤弹性差，眼窝凹陷，心率100次/分，律不齐，腹平软，肠鸣音弱。问目前该患者可能的体液代谢紊乱有那些，需做那些检查，当天需补液多少毫升。
参考答案：
可能的体液代谢紊乱有：高渗性缺水（中度）；低钾血症；
请列出主要诊断及处理措施？4、某成年女性（50kg），不慎坠入约90℃的石灰水池，双手、双前臂和腰以下被烫伤。体查：双手、双前臂、下腹、臀部和会阴部可见水泡形成，泡皮完整；双下肢绝大部分创面表皮已脱，基底苍白或红白相间。
试估算该病人的烧伤面积并拟出休克期补液计划？
参考答案：
诊断：双下肢石灰水烧伤20%（深Ⅱ°9%Ⅲ11%）
参考答案：
应给病人输注浓缩血小板
10. 患者，女，34岁，因月经量增多、头昏2年入院。诊断为“子宫肌瘤，慢性贫血”。血常规示血红蛋白（Hb）为60×109/L。拟行“子宫肌瘤挖除术”。术前输血以提高携氧能力，当输血70ml时，病人突感腰背酸痛、胸闷、气促、血压下降，休克，随即出现血红蛋白尿。立即停止输血，核查患者血型为A型，供血者血型为AB型。问：（1）该患者发生了哪一类输血反应？（2）紧急处理措施有哪些？
3）对抗心律失常；静脉输注10%葡萄糖酸钙20ml，可重复使用。
12. 患者女，35岁肠切除吻合术后出现小肠瘘，检查测得血清K＋2.0mmol/L Na＋140mmol/L Cl－80mmol/L 血浆渗透压300mmol/L 尿量20ml/h 血压70/50mmHg ,问目前患者的诊断及下一步的治疗措施。
请问：①患者的诊断
②处理方案
参考答案：
①肾后性急性肾功能衰竭，右侧输尿管结石，左肾多发结石无功能。
②急诊血液透析，病情稳定后尽早行右输尿管切开取石。
2. 男性患者56岁，因尿频、尿急、尿痛2年，左侧阴囊肿痛并破溃流脓1月，无尿2天入院，患者2年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，白天1-2小时/次，夜尿5-6小时/次，进行性排尿困难，1周前出现左侧阴囊红肿疼痛，并破溃流脓，在当地医院就诊：尿R：UBC2+/HP，PC+/HP，RBC2-8/HP，KUB+IVP：右侧肾脏不显影，左侧肾脏轻度积水，左输尿管上、下段均存在狭窄，膀胱容量偏小。在治疗过程中出现无尿，入院时Bun12.7mmol/l，cre497umol/l，血K6.6mmol/l，CO12nmol/ml，
需做检查：血电介质，心电图
每丧失体重的1%，需补液400～500ml，患者为中度缺水，缺水量为体重的4%～6%，故缺水约1600ml～3000ml，当天先予1/2～2/3，再加上生理需要量2000ml，故当天所需量约2800ml～4000ml，视情况而定。
14. 女性，30岁，10天前因胆管结石行手术治疗，术后3天发生胆汁瘘，每日漏出胆汁约800ml，患者自觉全身乏力，恶心、厌食等症状，体查：脉搏100次/分，血压90/60mmHg，呼吸深快，皮肤弹性差，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音弱。问目前该患者可能的体液代谢紊乱有那些，需做那些检查。
参考答案：
（1）该患者发生了溶血反应。（2）紧急处理包括：
①抗休克：应用晶体、胶体液及血浆扩容，纠正低血容量性休克，
输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素控制溶血性贫血。
②保护肾功能：碱化尿液；维持血容量正常，同时利尿；必要时行血液透析。
③如进一步出现DIC的表现，则应考虑肝素治疗。
下一步处理：1）禁用一切含钾药物
2）降低血清钾浓度：静脉推注5%碳酸氢钠60～100ml后静滴100～200ml
；静滴GI溶液（25%葡萄糖100～200ml，每5g糖加入胰岛素1U）；排钾利尿剂的使用；口服阳离子交换树脂；必要时透析疗法。
④必要时行血浆交换治疗。
11 患儿男，7岁，双下肢被车碾伤后8小时，现患儿出现神志模糊，肢无力，心电图示T波高尖，问目前患儿初外伤外还有什么合并症，说明理由，下一步该如何处理。
参考答案：
合并症是高钾血症，理由1）车碾伤下肢可使细胞内钾移出 2）有神志模糊，四肢无力的临床表现 3）心电图T波高尖；
（4）①简要了解受伤史，记录血压、脉搏呼吸。
②立即建立可靠的静脉输液通道。
③估算烧伤面积深度，制定第1个24小时输液计划
④在患者无休克状态下，清创
⑤在患者无休克状态下，清创
⑥使用抗生素预防感染
7. 患者，男性，36岁，因高压电击伤全身多处2小时入院。患者2小时前钓鱼时不慎鱼杆触及高压电线而被击伤，当时约昏迷3分钟后清醒，全身多处电击伤，被人紧急送至我院。入院体查：神清、痛苦面容，P108次/分、R20次/分、BP140/85mmHg，左上肢自前臂中段以远均呈焦黄色干痂，左手各指已干性坏死，各指固有动脉搏动未扪及，左前臂上段及上臂明显肿胀。右腕关节掌侧可见约4×3cm3大小伤口呈洞穴状，其内组织烧焦、右手掌及各指明显肿胀，右手各指动脉搏动较弱，但仍可扪及，左大腿前下方可见-10×10cm2大小，呈焦黄色干痂，其余处未见伤口。入院后予导尿，导出100ml尿，呈酱油色。
处理：①去除创面石灰粉末，用大量清水长时间冲洗
②补液，根据烧伤面积计算再适当增加，可加用利尿剂
③早期切削痂，植皮
6. 体重60kg男子身着衣裤被开水烫伤四肢及躯干、会阴部，检查见创面有大小不等的水疮，创底红润，针刺疼痛明显。
（1）估算烧伤面积和深度？
（2）计算第1个24小时输液总量及输液成分？
参考答案：
（1）该患者发生了过敏反应：（2）治疗措施包括： ①立即停止输血
②肾上腺素0、5～1mg im或皮下注射③补充血容量④静脉注射糖皮质激素
9. 患者，男，37岁，入院诊断为“免疫性血小板减少性紫癜”。经内科治疗效果不佳，拟行“脾切除术”。术前患者仍有牙龈出血症状，血常规示血小板40×109/L。术中手术创面渗血多，止血困难。问：为达止血目的，应给病人输注哪种血液制品？
请列出主要诊断及处理措施、原则？
参考答案：
诊断：
①双上肢左大腿严重高压电接触伤
②左手各指干性坏死
③血红蛋白尿
处理：
①液体复苏 快速补液，量应增加，补充碳酸氢钠，以碱
化尿液，用甘露醇利尿，尿量应超过一般烧伤标准
1. 患者，男，40岁，因有腰部绞痛3天，无尿3天入院，体查：急性
病容，心肺（一），右下腹部有压痛，无明显反跳病，双肾未及，右
肾区叩压痛。生化检查： E4A：K+ 6.5mmol/L，Na+ 128 mmol/L，cl-90 mmol/L，二氧化碳结合率：14 mmol/L 血尿素氮：25mmol /L 血肌酐800umol/L KUB：右第三腰椎横突下高密度影约1.2cm×1.0cm大小，左肾鹿角形高密度影
请问：①患者的诊断 ②处理方案
参考答案：
① 肾后性急性肾功能衰竭，双侧泌尿系结核，右肾无功能，左侧输尿管狭窄，左侧睾丸附睾结核并感染。
② 急诊左肾造瘘术，术后加强抗炎、抗结核治疗，病情稳定后择期行右肾切除术，以后再择期行肠道代输尿管术。
3. 患者 ，28岁，女性，因食鱼胆后，无尿3天入院。
体查：神清，痛哭，P110次/分，R22次/分，BP108/60mmHg双下肢自膝。关节以下均为创面，大部分创面表皮脱落，部分创面有水泡，双小腿下1/3，双踝关节、双足创面呈苍白色，皮温低，痛触觉丧失，双小腿中、上段创面红白相间，皮温可痛触觉存在，部分创面还粘有白色石灰粉末。
参考答案：
可能的体液代谢紊乱有：低渗性缺水（中度）；低钾血症；代谢性酸中毒； 需做检查：血电介质，动脉血气分析；心电图；
16. 患儿男，7岁，双下肢被车碾伤后8小时，现患儿出现神志
模糊，四肢无力，心电图示T波高尖，问目前患儿初外伤外还有什么合并症，说明理由，下一步该如何处理。
参考答案：
合并症是高钾血症，理由1）车碾伤下肢可使细胞内钾移出 2）有神志模糊，四肢无力的临床表现 3）心电图T波高尖；
②创面清创 注意双上肢切开减张.探查双上肢血管、神经,切除坏死组织及间生态组织, 应用皮瓣或皮片修复. 注意创面继发出血.
③早期全身应用较大剂量抗生素，尤其应注意厌氧菌感染.
④注射破伤风抗毒素
⑤心电监护、查心肌酶学、对症治疗
8. 患者，女，29岁，入院诊断为“宫内妊娠38周，活胎”。入院后第二天自然分娩产下一婴儿后出现产后大出血，术中快速输注平衡盐溶液和输血，使血压由60/30mmHg恢复至85/56mmHg，心率由140次/分降至110次/分。但当输完第三个全血时，患者血压又下降，心率进一步增快，且患者全身皮肤有荨麻疹。问：（1）该患者发生了哪种输血反应？（2）应采取哪些措施纠正这种输血反应？
生化检查： E4A：K+ 6.3mmol/L，Na+ 125 mmol/L，cl-89 mmol/L，二氧化碳结合率：12mmol/L
血尿素氮：30mmol /L 血肌酐1050umol/L
请问：①患者的诊断
②处理方案
参考答案女性（50kg），不慎坠入约90℃的石灰水池，双手、双前臂和腰以下被烫伤。体查：双手、双前臂、下腹、臀部和会阴部可见水泡形成，泡皮完整；双下肢绝大部分创面表皮已脱，基底苍白或红白相间。
试估算该病人的烧伤面积并拟出休克期补液计划？
参考答案：
答：按中国新九分法双手占体表面积的5%；双前臂占体表面积的6%；双下肢、双臀占体表面积的46%；另外腰以下还包括会阴部（1%）和部分下腹部（约2%）。故该病人的烧伤面积约60%。
休克期补液计划：该病人属重度烧伤，胶晶比按1:1算。
1st8hr 2nd8hr 3th8hr 2nd24hr