消化系统病例讨论(内容详细)
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①消化性溃疡。 ②肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。 ③急性糜烂出血性胃炎。 ④胃癌。
另外：贲门撕裂 血管异常
胃镜检查以明确出血原因。
医学精制
23
问题8：如何排除上消化道以外原因 所致的呕血或黑便？
医学精制
24
排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便
根据病因、出血前症状、出血方式、血中混 合物等排除呼吸道出血；
消化系统病例讨论
------内科教员组
医学精制
1
病例1
医学精制
2
病例简介
赵××，男性，56岁。
主诉:食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错 乱5小时。
现病史:近5年来常有食欲不振、厌油食。1天 前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝 块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁 不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小 时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正 确回答问题。
18
不能用肥皂水灌肠
肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起 离子型氨（NH4+） 转化成非离子型氨 （NH3），从而加重病情。
食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型 氨（NH3）转化成离子型胺（NH4+），从而 减少氨的吸收
医学精制
19
问题6： 肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？
医学精制
20
医学精制
3
病例简介
既往史: 15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。 6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面
抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均 正常。
5年前行腹部超声检查提示肝硬化。 2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无 长期大量饮酒史。
医学精制
4
病例简介
体格检查:
T 37.0℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。 面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部 及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹 部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动 性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌 张力增强，扑翼样震颤（+）。
医学精制
13
体格检查特点及说明的问题
①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状 态，说明目前有神经系统异常，没有休克表现
②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等， 说明患者已经处于肝硬化失代偿期。
③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质 作用于大脑的反应。
综合以上体征的特点，对问题2的推论进行 了进一步论证。
④5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安， 衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。
⑤目前处于嗜睡状态。
医学精制
11
该患者疾病的演变过程
从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果， 该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿 期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。
医学精制
12
问题3：以上体格检查有何特点？ 说明了什么？
医学精制
14
问题4：该患者肝性脑病的诱因是什么？
医学精制
15
该患者肝性脑病的诱因
可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多 及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增 高所致。每100ml血液约含有20g蛋白质。
医学精制
16
问题5： 该患者能用肥皂水灌肠么？ 为什么？
医学精制
17
不能用肥皂水灌肠
医学精制
9
问题2：该患者的病史有何特点？ 是怎样演变的？
医学精制
10
按疾病发展时间顺序，该患者的病史特点：
①有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎， 6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。
②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化 道症状。
③上消化道出血：呕咖啡样物约800ml，呈喷 射状，含有血凝块。
③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容 继续下降，网织红细胞计数持续增高；
④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持 续或再次增高。
医学精制
29
问题11： 结合病情演变，此时该患者应如
何治疗？
医学精制
30
治疗
一般急救措施：保持呼吸道通畅，监护，复 查各项指标
补充血容量，必要时输血 针对上消化道出血治疗 针对肝性脑病治疗
肝性脑病鉴别
肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神 病，以致延误病情。
还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病 酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑 血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。
依靠询问病史
医学精制
21
问题7： 该病的出血原因可能有哪些？ 应做哪些检查？
医学精制
22
上消化道出血常见的原因有：
根据病史和局部检查排除口、鼻、咽喉部出 血；
根据询问病史排除进食特殊食物的干扰。
医学精制Biblioteka Baidu
25
问题9：如何进行出血严重程度估计 和周围循环状态的判断？
医学精制
26
出血严重程度估计
成人每日消化道出血>5～10ml便隐血试验出 现阳性；
每日出血量50～100ml可出现黑便； 胃内储积血量250～350ml可引起呕血。 出血量超过400～500ml，可出现全身症状，
医学精制
5
总结病例特点
医学精制
6
病例特点
中老年男性 慢性病程急性加重，有消化道症状和神经系
统症状 既往有肝炎病史 查体有阳性体征
医学精制
7
问题1 该患者临床诊断有哪些疾病？
医学精制
8
临床诊断
①乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期； ②上消化道出血； ③肝性脑病三期。
医学精制
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治疗---针对上消化道出血止血措施
曲张静脉型： ①降低门脉压力的药物：血管加压素(垂体后叶 素）、生长抑素如奥曲肽、施他宁。 ② 止血药物，如立止血等。 ③三腔两囊管压迫止血：目前不作为首选 ④内镜治疗如硬化剂治疗、套扎治疗等。 ⑤外科手术或经颈内静脉肝内门体静脉分流。
患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨 （NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。
离子型氨（NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒， 不能透过血脑屏障。
NH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响。当结 肠内pH<6时，NH3从血液弥散入肠腔，随粪便 排出；当pH>6时，NH3大量入血。。
医学精制
如头晕、心悸、乏力等。
短期内出血量超过1000ml时可出现周围循环衰 竭表现。
医学精制
27
问题10：如何判断出血是否停止？
医学精制
28
仍有活动性出血
①反复呕血或黑便次数增多，甚至呕血转为 鲜红色、黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进:
②周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明 显改善，或虽暂时好转而又恶化，稍稳定又 再下降；
另外：贲门撕裂 血管异常
胃镜检查以明确出血原因。
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问题8：如何排除上消化道以外原因 所致的呕血或黑便？
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24
排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便
根据病因、出血前症状、出血方式、血中混 合物等排除呼吸道出血；
消化系统病例讨论
------内科教员组
医学精制
1
病例1
医学精制
2
病例简介
赵××，男性，56岁。
主诉:食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错 乱5小时。
现病史:近5年来常有食欲不振、厌油食。1天 前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝 块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁 不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小 时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正 确回答问题。
18
不能用肥皂水灌肠
肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起 离子型氨（NH4+） 转化成非离子型氨 （NH3），从而加重病情。
食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型 氨（NH3）转化成离子型胺（NH4+），从而 减少氨的吸收
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问题6： 肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？
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3
病例简介
既往史: 15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。 6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面
抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均 正常。
5年前行腹部超声检查提示肝硬化。 2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无 长期大量饮酒史。
医学精制
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病例简介
体格检查:
T 37.0℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。 面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部 及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹 部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动 性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌 张力增强，扑翼样震颤（+）。
医学精制
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体格检查特点及说明的问题
①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状 态，说明目前有神经系统异常，没有休克表现
②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等， 说明患者已经处于肝硬化失代偿期。
③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质 作用于大脑的反应。
综合以上体征的特点，对问题2的推论进行 了进一步论证。
④5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安， 衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。
⑤目前处于嗜睡状态。
医学精制
11
该患者疾病的演变过程
从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果， 该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿 期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。
医学精制
12
问题3：以上体格检查有何特点？ 说明了什么？
医学精制
14
问题4：该患者肝性脑病的诱因是什么？
医学精制
15
该患者肝性脑病的诱因
可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多 及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增 高所致。每100ml血液约含有20g蛋白质。
医学精制
16
问题5： 该患者能用肥皂水灌肠么？ 为什么？
医学精制
17
不能用肥皂水灌肠
医学精制
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问题2：该患者的病史有何特点？ 是怎样演变的？
医学精制
10
按疾病发展时间顺序，该患者的病史特点：
①有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎， 6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。
②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化 道症状。
③上消化道出血：呕咖啡样物约800ml，呈喷 射状，含有血凝块。
③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容 继续下降，网织红细胞计数持续增高；
④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持 续或再次增高。
医学精制
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问题11： 结合病情演变，此时该患者应如
何治疗？
医学精制
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治疗
一般急救措施：保持呼吸道通畅，监护，复 查各项指标
补充血容量，必要时输血 针对上消化道出血治疗 针对肝性脑病治疗
肝性脑病鉴别
肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神 病，以致延误病情。
还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病 酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑 血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。
依靠询问病史
医学精制
21
问题7： 该病的出血原因可能有哪些？ 应做哪些检查？
医学精制
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上消化道出血常见的原因有：
根据病史和局部检查排除口、鼻、咽喉部出 血；
根据询问病史排除进食特殊食物的干扰。
医学精制Biblioteka Baidu
25
问题9：如何进行出血严重程度估计 和周围循环状态的判断？
医学精制
26
出血严重程度估计
成人每日消化道出血>5～10ml便隐血试验出 现阳性；
每日出血量50～100ml可出现黑便； 胃内储积血量250～350ml可引起呕血。 出血量超过400～500ml，可出现全身症状，
医学精制
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总结病例特点
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6
病例特点
中老年男性 慢性病程急性加重，有消化道症状和神经系
统症状 既往有肝炎病史 查体有阳性体征
医学精制
7
问题1 该患者临床诊断有哪些疾病？
医学精制
8
临床诊断
①乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期； ②上消化道出血； ③肝性脑病三期。
医学精制
31
治疗---针对上消化道出血止血措施
曲张静脉型： ①降低门脉压力的药物：血管加压素(垂体后叶 素）、生长抑素如奥曲肽、施他宁。 ② 止血药物，如立止血等。 ③三腔两囊管压迫止血：目前不作为首选 ④内镜治疗如硬化剂治疗、套扎治疗等。 ⑤外科手术或经颈内静脉肝内门体静脉分流。
患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨 （NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。
离子型氨（NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒， 不能透过血脑屏障。
NH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响。当结 肠内pH<6时，NH3从血液弥散入肠腔，随粪便 排出；当pH>6时，NH3大量入血。。
医学精制
如头晕、心悸、乏力等。
短期内出血量超过1000ml时可出现周围循环衰 竭表现。
医学精制
27
问题10：如何判断出血是否停止？
医学精制
28
仍有活动性出血
①反复呕血或黑便次数增多，甚至呕血转为 鲜红色、黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进:
②周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明 显改善，或虽暂时好转而又恶化，稍稳定又 再下降；