急性心肌梗死病例讨论图文

心肌梗死诊断
根据的典型临床表现特征性改变心肌酶谱 项中达到项可以诊断
对于老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心 衰而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸 痛者，都应高度怀疑本病。
心肌梗死治疗
一旦确诊，应立即给与急救治疗 治疗原则包括:
.保护和维持心功能 .挽救缺血心肌、缩小梗塞面积； .持续心电监测，及时发现和处理致命性心律失常 .尽快准备并开始冠状动脉再灌注治疗，使闭塞的迅速再通 .降低心肌耗氧量，维持血液动力学稳定， 。抗血小板药物、抗凝药物治疗 。抗心肌缺血治疗
与梗死的大小

部位

侧支循环情况有关
心肌梗死临床表现
先兆
へ病人前数日至数周有乏力、胸部不适，活 动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。
其中新发或原有心绞痛性质发生改变 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较 久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，疼 痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或 伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅 度波动等
心内科病例讨论 急性心肌梗死的观察及护理
的概述
定义：是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，所产生的 相应心肌严重缺血和坏死。
起病急而凶险，死亡率高，预后差，的两大死因：心 律失常（如）和泵衰竭（心衰和休克）；是冠心病极 其危重的表现类型。
我国发病率呈上升趋势

以前 —保守治疗，住院死亡率可高达％
恢复正常；
（乳酸脱氢酶）在起病小时后升高， 天达高峰，周恢复正常；
这些酶一般在发病后小时开始异常升高，平均小时达 高峰，天内降至正常水平。
只是肌红蛋白升高和峰值出现时间更早，在小时内；
、峰值出现时间稍晚，持续时间更长，周才消失。
为提高诊断的准确率，临床上一般在发病后小时、小 时和小时多点取血测心肌酶，观察其动态变化，并同 时查多个酶即心肌酶谱以综合判断。
冠状动脉急性闭塞
↓
心肌坏死 恶性心律失常（如）￣↓
↓
泵衰竭（心衰和休克） ￣↓
心肌缺血、；
↓
心功能低下、心衰
↓
心律失常、猝死
死亡
动脉粥样硬化 : 一个血管疾病的全身 性及进展性过程
不稳定心绞痛
脂肪条纹
纤维斑块 动脉粥样斑块
斑块破裂 血栓形成
心梗
无临床症状
稳定性心绞痛
吸烟, 高血压, 糖尿病, 年龄等
肌红蛋白在起病后小时内升高，小时达高峰，小时内恢复正常； 、（肌钙蛋白或）在起病小时后升高， 小时达高峰，天恢复正
常， 于小时达高峰，天恢复正常；
在起病小时内升高， 小时达高峰，天恢复正常； （肌酸激酶）起病后小时内升高，小时达高峰，天恢复正常； 天门冬氨酸氨基转移酶（)在起病小时内升高， 小时达高峰，天
心肌梗死临床表现
（）全身症状：有发热、心动过速、增加，血沉加快 等
主要由于坏死物质吸收引起。 一般在疼痛发生后へ出现 发热 ℃左右， 很少>℃，一般持续约周 如>℃考虑合并感染
心肌梗死临床表现
（）胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁 恶心、呕吐和上腹胀
痛 肠胀气 呃逆
原因 坏死心肌刺激迷走神经 心排血量降低组织灌注不足
皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、 尿量<， 神志迟钝，若出现晕厥则为休克表现。 休克多在起病数小时至一周内发生，见于约 的病人 原因
心肌ຫໍສະໝຸດ Baidu泛坏死，心排血量急剧下降心源 性休克
心肌梗死临床表现
（）心力衰竭
主要是急性左心衰，出现呼吸困难、咳嗽、 发绀、烦躁等，严重可肺水肿，随后可发生 右心衰。
病初几天内，或在疼痛、休克好转阶段出现 发生率 原因 梗死后心脏舒缩力显著减弱

— 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为％

—冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<左右

—直接及或支架置入， 住院死亡率％左右
心脏的血液供应
的病理生理
基本病因是冠状动脉粥样硬化，其发生则是由于冠状动脉内粥样 硬化斑块由于某些机械原因（如高血压或冠脉痉挛等）诱发了
冠脉斑块破裂→ 血小板聚集、血栓形成 ↓
或不协调所致
心肌梗死
特征性改变
波倒置 上出现
面向心肌缺血区的导联
段弓背抬高 出现
面向心肌损伤区的导联上
病理性波 (宽而深） 面向心肌坏死区的导联 上出现

动态性演变
抬高的段持续数日至两周左右，迅速或逐渐回 到基线水平
心肌梗死
依据不同部位导联的特征性变化和动态演变， 对的定位诊断。
同时示段明显抬高或压低， 波倒置或增高
应警惕近期发生心梗的可能。发现先兆，及 时入院处理，可使 部分病人避免发生心梗。
心肌梗死临床表现
症状 （）疼痛 是最先出现的症状，多发生于清晨，
部位：与心绞痛相似 性质：与心绞痛相似 诱因：多无明显诱因，常发生于安静时 持续：长（>），可数小时至数天 缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解 病人常伴有烦躁不安、出汗、恐惧、或有濒死感。 少数病人可无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 部分病人疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急 腹症；部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认 为骨关节痛。 在某些老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛，仅周身不适、疲 乏、出汗、面色苍白和恶心呕吐。
周围血管 疾病
高危患者
心血管死亡
心肌梗死病因发病机制
心梗易发生于餐后，晨. .或大便时
原因：餐后血粘稠度增高

血小板粘附性增强 → 血小板 →

局部血流缓慢
易于聚集
血栓 形成
上午冠脉张力高 → 机应激性又增强
冠状动脉 痉挛
大便时心脏 → 负荷增加
耗氧量
→ 缺氧加重
心肌梗死临床表现
心肌梗死临床表现
（）心律失常 见于ヘ患者 多发生，尤内常见 可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见 尤其室早如果频发（每分次以上）、成对出
现或呈短阵室速、多源、——室颤先兆 房室阻导阻滞较多见 前壁心梗如出现房阻——说明梗死范围广，
情况严重
心肌梗死临床表现
（）低血压和休克 疼痛期血压下降常见，但未必出现休克。 如疼痛缓解，而 < ，有烦躁不安、面色苍白、
前壁导联 侧壁导联 高侧壁导联 下壁导联 正后壁导联
Ⅰ、 Ⅱ、Ⅲ、
、
心肌梗死实验室检查
血液检查 ：起病小时后血液白细胞上升 至×*，中性粒细胞升高，数天后恢复。 血沉增快，均可持续周。
心肌梗死实验室检查
心肌损伤标记物
（肌酸磷酸激酶）或 （肌酸激酶） 及 其同工酶 肌红蛋白 、（肌钙蛋白或） （乳酸脱氢酶）和