一般模板工程排架支撑体系安全验收记录表(危险性较大分部工程)
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模板支撑体系安全检查验收单
结论：□检查合格，同意浇筑 □检查不合格，不能进行浇筑
企业安全部门： 企业技术部门：
带班领导： 验收时间： 年 月 日
监理单位
验收结论
结论：□检查合格，同意浇筑 □检查不合格，不能进行浇筑
专业监理工程师： 总监理工程师：
验收时间： 年 月 日
模板支撑体系安全检查验收表
项目名称
搭设部位
是否为高大模板
搭设班组
班组长
钢管、扣件、
顶托
进场验收是否合格
责任人
检查内容
允许偏差
方案要求
是否符合方案要求
检查验收结果
安全工程师
立杆间距
±30mm
水平杆步距
±20mm
立杆垂直度
±7mm（H=2m）
±30mm（H=10m）
±60Байду номын сангаасm（H=20m）
±90mm（H=30m）
扣件螺栓力矩
40-65N·m
顶托螺杆伸出钢管顶部≯200mm，插入立杆内的长度≮150mm
立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度
立杆基础垫木、底座、支托，垫板厚度≮50mm
立杆底距地面200mm高处，沿纵横水
平方向按纵下横上的程序设置扫地杆
立杆应采用对接连接、相邻连接位置不得在同步
内且竖向错开≮500mm，距离主节点≯步距的1/3
纵、横水平杆设置
剪刀撑
垂直纵、横向
水平
其他（与主体结构联系）
施工项目部
检查结论
结论：□检查合格，同意浇筑 □检查不合格，不能进行浇筑
分包单位
项目负责人 ： 其他人员：
项目经理： 生产经理：
项目技术负责人： 工长 ：
其他人员：（安全员、质检员、劳务负责人）验收时间： 年 月 日
企业安全部门： 企业技术部门：
带班领导： 验收时间： 年 月 日
监理单位
验收结论
结论：□检查合格，同意浇筑 □检查不合格，不能进行浇筑
专业监理工程师： 总监理工程师：
验收时间： 年 月 日
模板支撑体系安全检查验收表
项目名称
搭设部位
是否为高大模板
搭设班组
班组长
钢管、扣件、
顶托
进场验收是否合格
责任人
检查内容
允许偏差
方案要求
是否符合方案要求
检查验收结果
安全工程师
立杆间距
±30mm
水平杆步距
±20mm
立杆垂直度
±7mm（H=2m）
±30mm（H=10m）
±60Байду номын сангаасm（H=20m）
±90mm（H=30m）
扣件螺栓力矩
40-65N·m
顶托螺杆伸出钢管顶部≯200mm，插入立杆内的长度≮150mm
立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度
立杆基础垫木、底座、支托，垫板厚度≮50mm
立杆底距地面200mm高处，沿纵横水
平方向按纵下横上的程序设置扫地杆
立杆应采用对接连接、相邻连接位置不得在同步
内且竖向错开≮500mm，距离主节点≯步距的1/3
纵、横水平杆设置
剪刀撑
垂直纵、横向
水平
其他（与主体结构联系）
施工项目部
检查结论
结论：□检查合格，同意浇筑 □检查不合格，不能进行浇筑
分包单位
项目负责人 ： 其他人员：
项目经理： 生产经理：
项目技术负责人： 工长 ：
其他人员：（安全员、质检员、劳务负责人）验收时间： 年 月 日
危险性较大分部分项工程-模板工程及支撑体系开工前安全条件验收记录表
是 □ 否 □ 备注：
9.应急救援物资是否按要求配置到位。
是 □ 否 □ 备注：
其他验收意见：
参加验收人员（单位）：
建设单位： 勘察单位：
设计单位： 监理单位：
施工单位（总承包单位）：
3.设计交底及会审记录是否完整
是 □ 否 □ 备注：
4．进场材料报审验收记录是否齐全。.
是 □ 否 □ 备注：
5．特种操作人员数量、上岗证是否符合要求
是 □ 否 □ 备注：
6．安全培训、安全技术交底是否完善。
是 □ 否 □ 备注：
7.基坑四周排水是否通畅，能否满足施工要求。
是 □ 否 □ 备注：
8.是否按照方案及规范要求搭设支撑体系（扫地杆、剪刀撑设置符合规范要求）
危险性较大分部分项工程
模板工程及支撑体系开工前安全条件验收记录表
工程名称
验收日期
施工单位
监理单位
总承包单位
（若有）
模板工程及支撑体系开工前安全条件验收内容：
1.工程安全、质量保证体系及制度的建设是否完善。
案是否通过评审并按专家意见完善。
是 □ 否 □ 备注：
9.应急救援物资是否按要求配置到位。
是 □ 否 □ 备注：
其他验收意见：
参加验收人员（单位）：
建设单位： 勘察单位：
设计单位： 监理单位：
施工单位（总承包单位）：
3.设计交底及会审记录是否完整
是 □ 否 □ 备注：
4．进场材料报审验收记录是否齐全。.
是 □ 否 □ 备注：
5．特种操作人员数量、上岗证是否符合要求
是 □ 否 □ 备注：
6．安全培训、安全技术交底是否完善。
是 □ 否 □ 备注：
7.基坑四周排水是否通畅，能否满足施工要求。
是 □ 否 □ 备注：
8.是否按照方案及规范要求搭设支撑体系（扫地杆、剪刀撑设置符合规范要求）
危险性较大分部分项工程
模板工程及支撑体系开工前安全条件验收记录表
工程名称
验收日期
施工单位
监理单位
总承包单位
（若有）
模板工程及支撑体系开工前安全条件验收内容：
1.工程安全、质量保证体系及制度的建设是否完善。
案是否通过评审并按专家意见完善。
是 □ 否 □ 备注：
危大及以上模板支撑验收表
危大工程验收表
工程名称： 验收时间：
危险性较大的分部分项工程：高大模板支撑体系
验收部位： #楼 层
1．验收内容：1、模板支撑体系工程应有专项安全施工技术方案（或设计），审批手续完善、有效。高度超过8米或跨度超过18米。施工总荷载大于10KN/m2，或集中线荷载大于15KN/m的支撑体系。其专项方案应经过专家论证。并根据专家意见进行修改。支撑体系的材质应符合有关要求。2、立杆基础必须平整坚实，满足立柱承载 力要求，立杆下部必须设置纵、横向扫地杆。立杆与结构应有可靠拉接。立杆的构造应符合JGJ130的有关规定。立杆、横杆的间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，立杆垂直度必须符合方案要求。可调丝杆的伸出长度应符合要求。立杆最上端的自由端长及度应符合方案要求。3、采用满堂红支撑体系时，四方与中间每隔4排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。高于4米时，其两端与中间每隔4排支架立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀。剪刀撑应按规范要求设置。
其他人员
2．各项控制指标是否在方案所明确的允许偏差范围内、是否存在较大的安全隐患：
检查验结论：
□通过 □不通过
建设单位项目负责人
监理单位总监
监理单位专监
监测单位项目技术负责人
\
设计单位项目技术负责人
\
施工单位技术负责人
施工单位项目负责人
施工单位项目技术负责人
施工单位项目安全员
勘察单位项目技术负责人
\
专家
\
工程名称： 验收时间：
危险性较大的分部分项工程：高大模板支撑体系
验收部位： #楼 层
1．验收内容：1、模板支撑体系工程应有专项安全施工技术方案（或设计），审批手续完善、有效。高度超过8米或跨度超过18米。施工总荷载大于10KN/m2，或集中线荷载大于15KN/m的支撑体系。其专项方案应经过专家论证。并根据专家意见进行修改。支撑体系的材质应符合有关要求。2、立杆基础必须平整坚实，满足立柱承载 力要求，立杆下部必须设置纵、横向扫地杆。立杆与结构应有可靠拉接。立杆的构造应符合JGJ130的有关规定。立杆、横杆的间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，立杆垂直度必须符合方案要求。可调丝杆的伸出长度应符合要求。立杆最上端的自由端长及度应符合方案要求。3、采用满堂红支撑体系时，四方与中间每隔4排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。高于4米时，其两端与中间每隔4排支架立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀。剪刀撑应按规范要求设置。
其他人员
2．各项控制指标是否在方案所明确的允许偏差范围内、是否存在较大的安全隐患：
检查验结论：
□通过 □不通过
建设单位项目负责人
监理单位总监
监理单位专监
监测单位项目技术负责人
\
设计单位项目技术负责人
\
施工单位技术负责人
施工单位项目负责人
施工单位项目技术负责人
施工单位项目安全员
勘察单位项目技术负责人
\
专家
\
危险性较大分部分项验收记录表
3、高度 200M及以上内爬起重设备的拆除工程。
1、搭设高度 24M及以上的落地式钢管脚手架工程。 2、附着式整体和分片提升脚手架工程。 3、悬挑式脚手架工程。 4、吊篮脚手架工程。 5、自制卸料平台、移动操作平台工程。
6、新型及异型脚手架工程。 1、搭设高度 50M及以上的落地式钢管脚手架工程。
2、提升高度 150M 及以上附着式整体和分片提升脚手架工 程。 3、架体高度 20M及以上悬挑式脚手架工程。
10KN
2、采用起重机械进行安装的工程。
3、起重机械设备自身的安装、拆卸。
分部分项工程具体情况
验收意见
脚手架 工程
拆除、爆 破工程
其他
超过 一定 规模
普通
超过 一定 规模
1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 及以上的起重吊装工程。
100KN
2、起重量 300KN及以上的起重设备安装工程。
普通 建筑物、构筑物拆除工程。
超过 一定 规模
普通
1、拆用爆破拆除的工程。 2、码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒 有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、 构筑物的拆除工程。 3、可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、 构筑物安全的拆除工程。
4、文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范 围的拆除工程。
3、用于钢结构安装等满堂支撑体系。
1、工具式模板工程（滑模、爬模、飞模等） ；
2、搭设高度 8 米及以上，跨度 18 米及以上，施工总荷载 15KN/㎡及以上，集中线荷载 20KN/㎡及以上。
3、用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载
700KG以上。
1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 及以上的起重吊装工程。
模板工程及支撑体系施工验收记录表(1)
200mm
现场检查
立杆伸出封杆200mm
剪刀撑
垂直纵、横向设置
横向每5-8米设置一道剪刀撑
现场检查
横向每8米设置一道剪刀撑
水平向设置（支架高度＞4m）
现场检查
斜杆与立杆的扣接
扣件连接
现场检查
扣件连接
U型支托
伸出钢管长度（m）
不得大于200mm
现场检查
不大于200mm
与楞梁楔紧情况
楔紧
现场检查
均楔紧
模板工程及支撑体系施工验收记录表
编号：
工程名称
搭设部位
内模架
高度
米
跨度
米
最大荷载
搭设班组
木工
班组长
操作人员持证人数
证书符合性
专项方案编审程序符合性
程序符合要求
方案交底情况
已交底
安全技术交底情况
已交底
验收项目
专项方案要求
实际检查情况
符合性
构配件质量
支撑立柱采用钢管，外径48mm,无严重弯曲变形
现场检查
现场检查
立杆采用对接
水平拉杆
扫地杆设置
扫地杆离地200mm开始设置，水平杆间距小于1.5米
现场检查
离地200mm设置
封顶杆设置
封顶杆离梁底板底200mm
现场检查
离梁底200
mm
中部水平拉杆设置
离地高度小于1.8米，纵横向设置
现场检查
离地小于1.8米
步距（m）
小于1.6米
现场检查
小于1.6米
立杆伸出封顶杆长度（m）
月
日
监理单位
检查结论
专业监理工程师：
总监理工程师：
现场检查
立杆伸出封杆200mm
剪刀撑
垂直纵、横向设置
横向每5-8米设置一道剪刀撑
现场检查
横向每8米设置一道剪刀撑
水平向设置（支架高度＞4m）
现场检查
斜杆与立杆的扣接
扣件连接
现场检查
扣件连接
U型支托
伸出钢管长度（m）
不得大于200mm
现场检查
不大于200mm
与楞梁楔紧情况
楔紧
现场检查
均楔紧
模板工程及支撑体系施工验收记录表
编号：
工程名称
搭设部位
内模架
高度
米
跨度
米
最大荷载
搭设班组
木工
班组长
操作人员持证人数
证书符合性
专项方案编审程序符合性
程序符合要求
方案交底情况
已交底
安全技术交底情况
已交底
验收项目
专项方案要求
实际检查情况
符合性
构配件质量
支撑立柱采用钢管，外径48mm,无严重弯曲变形
现场检查
现场检查
立杆采用对接
水平拉杆
扫地杆设置
扫地杆离地200mm开始设置，水平杆间距小于1.5米
现场检查
离地200mm设置
封顶杆设置
封顶杆离梁底板底200mm
现场检查
离梁底200
mm
中部水平拉杆设置
离地高度小于1.8米，纵横向设置
现场检查
离地小于1.8米
步距（m）
小于1.6米
现场检查
小于1.6米
立杆伸出封顶杆长度（m）
月
日
监理单位
检查结论
专业监理工程师：
总监理工程师：
模板支撑系统安全验收记录
杆件连接
碗扣式脚手架采用产品规定连接方式，无错位连接或不连接现象，钢管扣件式脚手架采用扣件连接，立杆接长采用对接扣件，无绑接现象，扣件固定的紧固力矩为45—50N·m，扣件质量要求与验收应做详细描述。
作业环境
2m以上高处支模作业，操作人员有可靠的立足点，防护设施与措施完善、有效
活完场清
作业面上脚手架、扣件等三大工具余料废料已经清理干净
验收结论
经检查模板工程符合59—2011标准、有关安全技术规范及模板施工方案要求，验收合格
验收人员签字：
支撑材质
支撑立杆材质：采用标准定型碗扣式脚手架支撑体系，是有资质生产企业生产的产品，有生产许可证、检测报告和合格证，且杆件无锈蚀、裂纹、变形等缺陷；当采用脚手架钢管扣件支撑体系时，脚手架钢管、扣件经现场检验符合规范规定。
主柱稳定
立柱底部的垫块材料，符合施工组织设计要求，没有用砖块垫高现象，支撑高度（），立杆间水平支撑设（）道，纵横向剪刀撑开档间距（）；立杆间距纵向（），横向（），符合施工组织设计要求（应根据支撑系统的实际情况做详细描述）
模板支撑系统安全验收记录
工程名称： 时 间：
支撑系统类型
组合模板
验收部位
验收
施工方案与交底
有施工方案、编制人、批准人（公司技术负责人）签字齐全；方案完整，绘有施工详图，能指导施工，支撑系统设计计算、批准手续齐全，有针对性的安全措施；作业前有交底，交底人、接受人签字齐全
碗扣式脚手架采用产品规定连接方式，无错位连接或不连接现象，钢管扣件式脚手架采用扣件连接，立杆接长采用对接扣件，无绑接现象，扣件固定的紧固力矩为45—50N·m，扣件质量要求与验收应做详细描述。
作业环境
2m以上高处支模作业，操作人员有可靠的立足点，防护设施与措施完善、有效
活完场清
作业面上脚手架、扣件等三大工具余料废料已经清理干净
验收结论
经检查模板工程符合59—2011标准、有关安全技术规范及模板施工方案要求，验收合格
验收人员签字：
支撑材质
支撑立杆材质：采用标准定型碗扣式脚手架支撑体系，是有资质生产企业生产的产品，有生产许可证、检测报告和合格证，且杆件无锈蚀、裂纹、变形等缺陷；当采用脚手架钢管扣件支撑体系时，脚手架钢管、扣件经现场检验符合规范规定。
主柱稳定
立柱底部的垫块材料，符合施工组织设计要求，没有用砖块垫高现象，支撑高度（），立杆间水平支撑设（）道，纵横向剪刀撑开档间距（）；立杆间距纵向（），横向（），符合施工组织设计要求（应根据支撑系统的实际情况做详细描述）
模板支撑系统安全验收记录
工程名称： 时 间：
支撑系统类型
组合模板
验收部位
验收
施工方案与交底
有施工方案、编制人、批准人（公司技术负责人）签字齐全；方案完整，绘有施工详图，能指导施工，支撑系统设计计算、批准手续齐全，有针对性的安全措施；作业前有交底，交底人、接受人签字齐全
模板支撑架搭设验收记录
架木
扫地杆
3
架体稳定
架体拉结
剪刀撑设置
层间大横杆
杆件锁件
立杆垂直度
4
脚手板
脚手板铺设
脚手板材质、规格
5
架体防护
操作层挡脚板
操作层防护栏杆
架体外侧密目网
6
材质
杆件锁件
架体焊接
7
荷载
施工荷载
荷载堆放
8
通道
宽度
坡度
防滑条
验收
签字
搭设负责人：使用负责人：
安全负责人：项目负责人：
验
收
结
论
技术负责人：
年月日
挂脚手架验收表LJA12－1－4
模板支撑架搭设验收记录
工程名称：部位：
序号
项目
检查问题
验收意见
1
立杆基础
项目技术负责人：
年月日
2
扫地杆
3
架料质量
4
搭设宽度
5
立杆间距
（总）监理工程师：
年月日
6
剪刀撑
7
横杆间距
8
杆件连结
9
扣件松紧度
施工员：质安员：搭设人员：
验收日期：年月日
悬挑式脚手架验收表LJA12-2-1
工程名称
架体名称
搭设高度
验收日期
序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
设计计算书
2
悬挑梁及
架体稳定
悬挑梁安装
结构连接
立杆底部固定
架体与建筑物拉结
3
脚铺设
4
荷载
使用荷载
荷载堆放
扫地杆
3
架体稳定
架体拉结
剪刀撑设置
层间大横杆
杆件锁件
立杆垂直度
4
脚手板
脚手板铺设
脚手板材质、规格
5
架体防护
操作层挡脚板
操作层防护栏杆
架体外侧密目网
6
材质
杆件锁件
架体焊接
7
荷载
施工荷载
荷载堆放
8
通道
宽度
坡度
防滑条
验收
签字
搭设负责人：使用负责人：
安全负责人：项目负责人：
验
收
结
论
技术负责人：
年月日
挂脚手架验收表LJA12－1－4
模板支撑架搭设验收记录
工程名称：部位：
序号
项目
检查问题
验收意见
1
立杆基础
项目技术负责人：
年月日
2
扫地杆
3
架料质量
4
搭设宽度
5
立杆间距
（总）监理工程师：
年月日
6
剪刀撑
7
横杆间距
8
杆件连结
9
扣件松紧度
施工员：质安员：搭设人员：
验收日期：年月日
悬挑式脚手架验收表LJA12-2-1
工程名称
架体名称
搭设高度
验收日期
序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
设计计算书
2
悬挑梁及
架体稳定
悬挑梁安装
结构连接
立杆底部固定
架体与建筑物拉结
3
脚铺设
4
荷载
使用荷载
荷载堆放
模板支撑检查验收表(范表)
模板搭设是否固定牢固。
9
支架
材质
杆件弯曲、变形、锈蚀是否超标。
构配件材质是否符合规范要求。
钢管壁厚是否符合要求。
10
运输
道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
11
作业环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
施工单位检查评定结果
交底有无留有记录。
6
一
般
项
目
立杆
设置
立杆间距是否符合设计要求。立杆有无采用对接连接。
立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度是否大于规定值。
7
水平杆
设 置
有无按规定设置纵、横向扫地杆或设置不符合规范要求。
纵、横向水平杆间距是否符合规范要求。
纵、横向水平杆件连接是否符合规范要求。
8
模板
固定
模板支撑系统有无与脚手架进行连接。
安全员
施工班组长
公司工程部安全负责人：年月日
监理(建设)单位
验收结论
专业监理工程师(建设单位项目专业技术负责人)年月日
模板支撑系统验收表
工程名称
施工时间
验收时间
施工单位
项目负责人
搭设负责人
验收部位
支撑系统高度
序号
检查项目
验收内容
验收结果
1
保
证
项
目
施工
方案
专项施工方案或结构设计有无设计计算，是否编审。
超过一定规模的模板支架专项施工方案是否组织专家论证。
专项施工方案有无明确混凝土浇筑方式。
2
立杆
基础
立杆基础承载力是否符合设计要求。基础有无设排水设施。
9
支架
材质
杆件弯曲、变形、锈蚀是否超标。
构配件材质是否符合规范要求。
钢管壁厚是否符合要求。
10
运输
道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
11
作业环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
施工单位检查评定结果
交底有无留有记录。
6
一
般
项
目
立杆
设置
立杆间距是否符合设计要求。立杆有无采用对接连接。
立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度是否大于规定值。
7
水平杆
设 置
有无按规定设置纵、横向扫地杆或设置不符合规范要求。
纵、横向水平杆间距是否符合规范要求。
纵、横向水平杆件连接是否符合规范要求。
8
模板
固定
模板支撑系统有无与脚手架进行连接。
安全员
施工班组长
公司工程部安全负责人：年月日
监理(建设)单位
验收结论
专业监理工程师(建设单位项目专业技术负责人)年月日
模板支撑系统验收表
工程名称
施工时间
验收时间
施工单位
项目负责人
搭设负责人
验收部位
支撑系统高度
序号
检查项目
验收内容
验收结果
1
保
证
项
目
施工
方案
专项施工方案或结构设计有无设计计算，是否编审。
超过一定规模的模板支架专项施工方案是否组织专家论证。
专项施工方案有无明确混凝土浇筑方式。
2
立杆
基础
立杆基础承载力是否符合设计要求。基础有无设排水设施。
2、危大工程模板及支撑体系工程巡视检查记录表
模板与支撑体系使用中应对基础、立杆、连墙件、大横杆及扣件、可调托撑等进行日常检查维护，应形成检查记录。
□符合 □不符合
拆 除
1.应达到结构砼浇筑养护龄期。
2.提前拆除前结构拆模同条件试块强度应达到设计要求。
1.□是 □否达到龄期
2.拆模同条件砼试块强度百分比□是 □否 达到规范规定
7
施工档案
施工单位应建立危大工程安全管理档案。
□属于超过一定规模的危大工程
□不属于超过一定规模的危大工程
论证组织
施工单位应组织召开专家论证会对专项施工方案进行论证。
□已组织 □未组织
论证结果及处置
1.专家论证会后，应形成论证报告，对专项施工方案提出通过、修改后通过或者不通过的一致意见。专家对论证报告负责并签字确认。
2.专项施工方案经论证需修改后通过的，施工单位应当根据论证报告修改完善后，重新履行报审程序。
4
超过一定规模的危大工程专项施工方案专家论证
工程规模
工具式模板：包括滑模、爬模、飞模、隧道模；混凝土模版：搭设高度8m及以上，或搭设跨度18m及以上，或施工总荷载15kN/m2及以上，或集中线荷载20kN/m及以上；承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN及以上属于超过一定规模的危大工程。
危大工程模板及支撑体系工程巡视检查记录表
工程名称：编号：
单位（子单位）工程名称
施工部位
施工形象进度情况
检查依据
《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（建设部令第37号）、《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB 50204-2015）、《混凝土结构工程施工规范》（GB 50666-2011）、《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130-2011）、《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ 162—2008）、《建筑施工脚手架安全技术统一标准》（GB 51210-2016）。
□符合 □不符合
拆 除
1.应达到结构砼浇筑养护龄期。
2.提前拆除前结构拆模同条件试块强度应达到设计要求。
1.□是 □否达到龄期
2.拆模同条件砼试块强度百分比□是 □否 达到规范规定
7
施工档案
施工单位应建立危大工程安全管理档案。
□属于超过一定规模的危大工程
□不属于超过一定规模的危大工程
论证组织
施工单位应组织召开专家论证会对专项施工方案进行论证。
□已组织 □未组织
论证结果及处置
1.专家论证会后，应形成论证报告，对专项施工方案提出通过、修改后通过或者不通过的一致意见。专家对论证报告负责并签字确认。
2.专项施工方案经论证需修改后通过的，施工单位应当根据论证报告修改完善后，重新履行报审程序。
4
超过一定规模的危大工程专项施工方案专家论证
工程规模
工具式模板：包括滑模、爬模、飞模、隧道模；混凝土模版：搭设高度8m及以上，或搭设跨度18m及以上，或施工总荷载15kN/m2及以上，或集中线荷载20kN/m及以上；承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN及以上属于超过一定规模的危大工程。
危大工程模板及支撑体系工程巡视检查记录表
工程名称：编号：
单位（子单位）工程名称
施工部位
施工形象进度情况
检查依据
《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（建设部令第37号）、《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB 50204-2015）、《混凝土结构工程施工规范》（GB 50666-2011）、《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130-2011）、《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ 162—2008）、《建筑施工脚手架安全技术统一标准》（GB 51210-2016）。
模板工程及支撑体系检查验收表-安全技术资料表格
表C13-3模板工程及支撑体系检查验收表
编号：
工程名称
总承包单位
搭设(安装)单位
搭设(安装)单位负责人
架体高度
验收部位
资料检查
检查项目
检查内容
检查结果
方案编制情况
专项施工方案编制内容及要求（是否含有梁柱与立杆平面定位图、梁底支撑系统立面图、剪刀撑平面图及立面图及其他节点详图）
框架或框剪结构应先浇墙柱，后浇梁板
底座与托撑
螺杆直径与立杆内径应匹配；
螺杆旋入螺母内的长度或外伸长度应符合规范要求。 Nhomakorabea杆件连接
立杆连接应采用对接、套接或承插式接长； 水平杆连接应符合规范要求；
剪刀撑斜杆接长应符合规范要求；
杆件各连接点的紧固应符合规范要求。
施工荷载
荷载堆放均匀，符合设计规定
其他
其他需要验收的内容
验收结论
年
月
日
验收人签字
支架设在楼面结构上时，应对楼面结构的承载力进行验算或楼面结构下方采取加固措施。
支架构造
立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求； 应按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；
剪刀撑或斜杆设置应符合规范要求。
支架稳定
支架高宽比超过规范要求时，应与建筑结构刚性连结或增加架体宽度； 立杆伸出顶层水平杆的长度应符合规范要求；
总包单位
分包单位
技术负责人：
施工员：
安全员：
项目负责人：
监理单位意见
总监理工程师（签字）：
年
月
日
注：此表为模板工程及支撑体系通用检查验收表格，适用于本标准没有给出具体格式其他类型的模板工程及支撑体系检查验收表。
交底
安全技术交底符合要求
编号：
工程名称
总承包单位
搭设(安装)单位
搭设(安装)单位负责人
架体高度
验收部位
资料检查
检查项目
检查内容
检查结果
方案编制情况
专项施工方案编制内容及要求（是否含有梁柱与立杆平面定位图、梁底支撑系统立面图、剪刀撑平面图及立面图及其他节点详图）
框架或框剪结构应先浇墙柱，后浇梁板
底座与托撑
螺杆直径与立杆内径应匹配；
螺杆旋入螺母内的长度或外伸长度应符合规范要求。 Nhomakorabea杆件连接
立杆连接应采用对接、套接或承插式接长； 水平杆连接应符合规范要求；
剪刀撑斜杆接长应符合规范要求；
杆件各连接点的紧固应符合规范要求。
施工荷载
荷载堆放均匀，符合设计规定
其他
其他需要验收的内容
验收结论
年
月
日
验收人签字
支架设在楼面结构上时，应对楼面结构的承载力进行验算或楼面结构下方采取加固措施。
支架构造
立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求； 应按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；
剪刀撑或斜杆设置应符合规范要求。
支架稳定
支架高宽比超过规范要求时，应与建筑结构刚性连结或增加架体宽度； 立杆伸出顶层水平杆的长度应符合规范要求；
总包单位
分包单位
技术负责人：
施工员：
安全员：
项目负责人：
监理单位意见
总监理工程师（签字）：
年
月
日
注：此表为模板工程及支撑体系通用检查验收表格，适用于本标准没有给出具体格式其他类型的模板工程及支撑体系检查验收表。
交底
安全技术交底符合要求
模板支撑检查验收记录表
模板工程检查验收记录表
工程名称江润•地中海岸C组团25-28号楼、商业及
地下车库
支模部位：（25）号楼第69.000m—72.000m层
施工单位重庆晋阳建设工程（集团）有限公司检查验收日期：年月日序号项目验收内容验收结果还需要 \采取的措施
1 施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批、针对
性强、能指导施工
有专项安全技术交底
2 脚手架
材质钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符，材质符合规范要求
材质有无弯曲、变形、锈蚀情况
3 支撑模板支撑系统应有设计计算、并符合设计要求
立杆底部应平整坚实、并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定
立杆间距、垂直度是否符合设计要求
立杆接长与排距是否符合设计要求
纵横向水平杆步距搭设符合设计要求
剪刀撑、斜撑设置符合规范设计要求
上下层立杆是否对齐规范
扫地杆搭设符合规范设计要求
4 作业环
境高处作业应有可靠的立足点
操作部位脚手板铺设情况
作业面孔洞、临边防护措施应严密
施工单位验收意见：经现场检查验收搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及JGJ59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
参加验收人员
项目经理监理单位意见：
监理签字：技术负责人
施工员
安全员
搭设班组负责人
重庆市建设工程施工安全管理总站监制
江润·地中海岸 A 组团二期（14-16号楼、商业及地下车库）
15号楼
模
板
工
程
检
查
验
收
记
录
表
重庆合川区万通建设集团有限公司
江润项目部。
支模架验收表格和安全阶段验收表格_secret - 副本
承重支撑架搭设分项检查验收表
编号：
项目名称中建长清湖小区B2地块工程
搭设部位高度跨度最大荷载 2.0 KN/M2搭设班组木工班组长
操作人员
持证人数
人证书符合性符合要求
专项方案编审程序符合性符合要求
技术交底
情况
符合要求
安全交底
情况
符合要求
钢管扣件
进场前质量验收情况/
材质、规格与方案的符合性/
使用前质量检测情况/
外观质量检查情况/
检查内容允许偏差方案要求实际质量情况符合性
立杆间距
梁底+30mm 符合要求板底+30mm 符合要求步距+50mm 符合要求
立杆垂直度≤0.75%且
≯60mm
符合要求
扣件拧紧40-65N·M / 立杆基础
扫地杆设置
拉结点设置
立杆搭接方式
纵、横向水平杆设置
剪刀撑
垂直纵、横向
水平（高度＞4米）/ 其他
分包单位检查结论结论：检查日期：
检查人员：分包技术负责人：分包经理：
总包单位验收结论结论：验收日期：年月日工长验收：分管领导验收：。
模板工程及支撑体系安全验收表
验收人员：
年月日
小车运送应垫板或搭通道,通道两侧设栏杆及踢脚杆。
6
作业环境
有可靠立足点，3m以上应搭设脚手架或设操作台。
有可靠立足点
区域内临边、洞口有防护措施。
临边洞口防护符合要求
交叉作业有隔离防护措施，拆模设警戒区域专人监护。
符合要求
验收意见
监理单位
验收人员：
年月日
施工总承包单位
验收人员：
年月日
搭设班组（分包单位）
立柱材料符合要求，底部用木块垫高
立柱底距地面200mm高处设纵横向扫地杆，扫地杆与顶部水平杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下进行平均分配确定步距后，在每步节点处设纵横向水平杆。按照规范要求设置剪刀撑。
扫地杆、水平杆及剪刀撑的设置符合设计及规范要求
模板结构构件的长细比应符合：受压杆件：支架立柱及桁架不应大于150；拉条缀条、斜撑等联系构件不大于200；受拉构件：钢杆件不大于350。
立柱材料符合要求底部用木块垫立柱底距地面200mm高处设纵横向扫地杆扫地杆不顶部水平杆之间的间距在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下进行平均分配确定步距后在每步节点处设纵横向水平杆
表7.3.3模板工程及支撑体系安全验收表
工程名称
心泊家园二期B标地下车库
部位
二区c-R~c-J∕c-4~c-11轴剪力墙柱、顶板梁板
结构构件长细比符合要求
3
施工荷载
模板上施工荷载不超过设计计算要求；模板上堆料及设备分布合理。
施工荷载未超过设计；上部分散堆料
4
模板存放
存放地面平整坚实，有可靠的防倾倒措施，按规格分类存放，堆放高度不超过1.6m
符合要求
5
年月日
小车运送应垫板或搭通道,通道两侧设栏杆及踢脚杆。
6
作业环境
有可靠立足点，3m以上应搭设脚手架或设操作台。
有可靠立足点
区域内临边、洞口有防护措施。
临边洞口防护符合要求
交叉作业有隔离防护措施，拆模设警戒区域专人监护。
符合要求
验收意见
监理单位
验收人员：
年月日
施工总承包单位
验收人员：
年月日
搭设班组（分包单位）
立柱材料符合要求，底部用木块垫高
立柱底距地面200mm高处设纵横向扫地杆，扫地杆与顶部水平杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下进行平均分配确定步距后，在每步节点处设纵横向水平杆。按照规范要求设置剪刀撑。
扫地杆、水平杆及剪刀撑的设置符合设计及规范要求
模板结构构件的长细比应符合：受压杆件：支架立柱及桁架不应大于150；拉条缀条、斜撑等联系构件不大于200；受拉构件：钢杆件不大于350。
立柱材料符合要求底部用木块垫立柱底距地面200mm高处设纵横向扫地杆扫地杆不顶部水平杆之间的间距在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下进行平均分配确定步距后在每步节点处设纵横向水平杆
表7.3.3模板工程及支撑体系安全验收表
工程名称
心泊家园二期B标地下车库
部位
二区c-R~c-J∕c-4~c-11轴剪力墙柱、顶板梁板
结构构件长细比符合要求
3
施工荷载
模板上施工荷载不超过设计计算要求；模板上堆料及设备分布合理。
施工荷载未超过设计；上部分散堆料
4
模板存放
存放地面平整坚实，有可靠的防倾倒措施，按规格分类存放，堆放高度不超过1.6m
符合要求
5
危大工程验收记录表(模板工程及支撑体系)
3
安全技术交底情况
模板支架搭设、拆除前，应向现场管理人员和作业人员进行安全技术交底。
4
原材料及检测情况
模板支架材料进场必须按规定进行验收及检测；严禁使用有严重锈蚀、变形、出现裂纹及其它不符合标准的情况。
5
基础情况
模板支架搭设场地必须平整坚实。
6
架体搭设情况
必须按专项施工方案设置纵横向水平杆、扫地杆和剪刀撑、立杆间距等情况；立杆顶部自由端高度、顶托螺杆伸出长度严禁超出专项施工方案要求；立杆、立柱搭接方式及接头位置、扣件螺栓拧紧度等要符合要求。
7
混凝土计划浇捣顺序情况
混凝土计划浇捣顺序要符合方案的要求，如先浇柱再浇梁板、梁板对称浇捣等情况。
8
应急预案
是否按方案要求成立应急组织机构，配备应急物资、材料、机具等。
验收结论：
建设单位意见
验收人
施工单位意见
验收人
监理单位意见
验收人
验收日期：年月日
危大工程验收记录表（模板工程及支撑体系）
工程名称
搭设高度或跨度或荷载பைடு நூலகம்况
施工单位
验收部位
是否超过一定规模：是口否口
序号
验收项目
验收内容及要求
验收结论
1
施工方案
专项施工方案编制、审核、审批手续是否齐全；超过一定规模危险性较大的模板工程的专家论证及回复情况。
2
作业人员持证上岗情况
搭设、拆除人员必须取得建筑施工特种作业人员操作资格证书；特种作业人员数量是否已满足工程实际需要。
安全技术交底情况
模板支架搭设、拆除前，应向现场管理人员和作业人员进行安全技术交底。
4
原材料及检测情况
模板支架材料进场必须按规定进行验收及检测；严禁使用有严重锈蚀、变形、出现裂纹及其它不符合标准的情况。
5
基础情况
模板支架搭设场地必须平整坚实。
6
架体搭设情况
必须按专项施工方案设置纵横向水平杆、扫地杆和剪刀撑、立杆间距等情况；立杆顶部自由端高度、顶托螺杆伸出长度严禁超出专项施工方案要求；立杆、立柱搭接方式及接头位置、扣件螺栓拧紧度等要符合要求。
7
混凝土计划浇捣顺序情况
混凝土计划浇捣顺序要符合方案的要求，如先浇柱再浇梁板、梁板对称浇捣等情况。
8
应急预案
是否按方案要求成立应急组织机构，配备应急物资、材料、机具等。
验收结论：
建设单位意见
验收人
施工单位意见
验收人
监理单位意见
验收人
验收日期：年月日
危大工程验收记录表（模板工程及支撑体系）
工程名称
搭设高度或跨度或荷载பைடு நூலகம்况
施工单位
验收部位
是否超过一定规模：是口否口
序号
验收项目
验收内容及要求
验收结论
1
施工方案
专项施工方案编制、审核、审批手续是否齐全；超过一定规模危险性较大的模板工程的专家论证及回复情况。
2
作业人员持证上岗情况
搭设、拆除人员必须取得建筑施工特种作业人员操作资格证书；特种作业人员数量是否已满足工程实际需要。
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一般模板工程及支撑体系安全验收表
工程名称
验收部位
1#楼二层
施工单位
搭设高度
9.5 m
监理单位
序号
项目
验收要求
验收结果
1
施工方案
有专项施工方案，方案能正确指导施。
2
材质
钢管无开裂、压扁、严重锈蚀和弯曲，扣件有稳定
支撑系统立柱材料符合设计要求,立柱底部用木块铺垫,高大模板支撑系统搭设前，对需要处理或加固的地基、基础进行验收。
立柱底距地面200 mm高处设纵横向扫地杆，扫地杆与顶部水平杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下进行平均分配确定步距后，在每步节点处设纵横向水平杆。按照规范要求设置剪刀撑。
模板结构构件的长细比应符合：受压杆件：支架立柱及桁架不应大于150；拉条缀条、斜撑等联系构件不大于200；受拉构件：钢杆件不大于350。
3
施工荷载
模板上施工荷载不超过设计计算要求；模板上堆料及设备分布合理。
4
模板存放
存放地面平整坚实，有可靠的防倾倒措施，按规格分类存放，堆放高度不超过1.6 m
5
支模作业运输道路
支拆模板应对照方案要求进行安全技术交底。
泵送支架稳固可靠。
小车运送应垫板或搭通道,通道两侧设栏杆及踢脚杆。
6
作业环境
有可靠立足点，3 m以上应搭设脚手架或设操作台。
区域内临边、洞口有防护措施。
交叉作业有隔离防护措施，拆模设警戒区域专人监护。
验收意见
搭设班组（分包单位）
班组长：
其他：
年月日
施工总承包单位
项目经理：
项目技术负责人：
安全员：
其他：
年月日
监理单位
安全监理工程师：
其他：
年月日
工程名称
验收部位
1#楼二层
施工单位
搭设高度
9.5 m
监理单位
序号
项目
验收要求
验收结果
1
施工方案
有专项施工方案，方案能正确指导施。
2
材质
钢管无开裂、压扁、严重锈蚀和弯曲，扣件有稳定
支撑系统立柱材料符合设计要求,立柱底部用木块铺垫,高大模板支撑系统搭设前，对需要处理或加固的地基、基础进行验收。
立柱底距地面200 mm高处设纵横向扫地杆，扫地杆与顶部水平杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下进行平均分配确定步距后，在每步节点处设纵横向水平杆。按照规范要求设置剪刀撑。
模板结构构件的长细比应符合：受压杆件：支架立柱及桁架不应大于150；拉条缀条、斜撑等联系构件不大于200；受拉构件：钢杆件不大于350。
3
施工荷载
模板上施工荷载不超过设计计算要求；模板上堆料及设备分布合理。
4
模板存放
存放地面平整坚实，有可靠的防倾倒措施，按规格分类存放，堆放高度不超过1.6 m
5
支模作业运输道路
支拆模板应对照方案要求进行安全技术交底。
泵送支架稳固可靠。
小车运送应垫板或搭通道,通道两侧设栏杆及踢脚杆。
6
作业环境
有可靠立足点，3 m以上应搭设脚手架或设操作台。
区域内临边、洞口有防护措施。
交叉作业有隔离防护措施，拆模设警戒区域专人监护。
验收意见
搭设班组（分包单位）
班组长：
其他：
年月日
施工总承包单位
项目经理：
项目技术负责人：
安全员：
其他：
年月日
监理单位
安全监理工程师：
其他：
年月日