房颤治疗策略选择-程爱娟
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维持困难
症状和生活质量改善
心功能改善
预防房颤进展
药物副作用
预防血栓
节律控制
（心房颤动电复律与药物复律比较 ）
1年维持率30-50%
节律控制（药物转复）
无器质性心脏病或无心功能不良
• 普罗帕酮 70 mg, 缓慢静脉注射( 5 - 10 min) 如无效, 10 - 20 min 后可再追加 35 - 70 mg • 伊布 利 特 1 mg, 缓 慢 静 脉 注 射 ( 5 min) 10 ~20 min后可再追加 1 mg, 大约 1 h 起效
或初发房颤, 仅控制心室率, 等待房颤自行转复即可
• 对于既往房颤发作持续时间≥24 h的阵发性房颤, 或房颤发
作持续时间 >24 h 的初发房颤, 如无复律禁忌证, 则应在立
即给予低分子量肝素或普通肝素抗凝后, 考虑积极复律
谢谢！
抗栓治疗（血栓栓塞危险评估 ）
CHA2DS2-VASc 评分系统
评分≥2 应进行抗凝治疗
抗栓治疗
除了性别 那就是2
2016年ESC/EACTS心房颤动管理指南
CHA2DS2-VAS≥2（男）≥3分（女）存在明显临床获益（I，A） CHA2DS2-VAS=1（男）=2分（女） 综合考虑+患者意愿（IIa, B） CHA2DS2-VAS=0（男）=1分（女）不推荐阿司匹林和OAC 中重度二狭和机械瓣置换 华法林 适用于NOAC，优选NOAC而非华法林
发 作 小 及心功能不良
• 均可使用胺碘酮 0.15 g 超过 10 min 静脉注射。 1 mg / min 维持 6 h；0.5 mg / min 维持 18 h 或口服
节律控制（导管消融）
• 2012年ESC、CSPE、ACCF / AHA / HRS：症状性阵发性房颤,不
抗栓治疗（非药物治疗）
• 经皮左心耳封堵
HOT！
• 外科封闭/ 切除左心耳
抗栓治疗（非药物治疗）
经皮左心耳封堵
适应征： CHA2DS2-VASC 评分≥2 ①不适合长期口服抗凝者; ②服用华法林,INR 达标的 基础上仍发生脑卒中或栓 塞事件者; ③HAS-BLED 评分≥3 分
特殊类型房颤治疗策略
心室率控制
β受体阻滞剂是最广泛应用的心室率控制药物 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮次之
节律控制&心室率控制
• 两种治疗预后没有显著性差别
• 循证医学基础上针对患者个体化治疗
年轻患者 无器质性心脏病 药物控制不佳，症状明显 可疑心动过速心肌病
个性化治疗
高龄、器质性心脏病 结构改变、永久性房颤
房颤伴长间歇
• 房颤中止时长RR间歇是房颤合并窦房结功能障碍 • 症状明显建议植入起搏器治疗，但并不改善患者预后 • 房性心律失常导致的SND有逆转可能 • 个体化分析 • 患者必须优选评估 • 病史长的，左房大的，复发风险高的，可以先起搏 • 阵发性房颤间歇不长，需要药物控制心室率，先射频消融
房颤合并心衰
能延迟房颤的进展
• 抗心动过速起搏的有效性是永久性和持续性房颤减少的独
立预测因子
节律控制（外科手术）
• 迷宫手术 迷宫Ⅲ型手术15 年的成功率在 80% - 95% ；
• 术后远期心房功能恢复超过 90%
心室率控制
• 缓解症状
①心悸 ②心肌缺血（尤其老年人）
• 降低心动过速性心肌病风险
药物控制心室率的成功率在 80% 左右 充分的心室率控制可使 LVEF 明显增加
• 非瓣膜性房颤：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、 二尖瓣修复情况下发生的房颤。
目前的治疗策略
病因
心率 控制
AF
抗凝
节律 控制
目前的治疗策略
治疗目的 症状控制 治疗手段 药物控制，消融，起搏
栓塞预防
药物治疗 华法林 新型口服抗凝药 手术治疗 左心耳切除 左心耳封堵
节律控制
优点
焦虑 抑郁
缺点
房颤治疗策略选择
相关概念
• 阵发性房颤：发作后7 d内能够自行或干预后终止的房颤，
其发作频率不固定。
• 持续性房颤：持续时间超过7 d的房颤。
• 长程持续性房颤：持续时间超过12个月的房颤。
• 永久性房颤：特指医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦
性心律(窦律)的一种房颤类型
相关概念
• 首诊房颤：首次检测到的房颤，不论其是否首次发作、有 无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症等。
NOAC：新型口服抗凝剂
抗栓治疗（房颤复律）
• 当房颤持续时间 <48 h 1. 根据栓塞风险复律前可或不抗凝 2. 复律后根据评分决定是否长期抗凝 • 当房颤持续时间不明或≥48 h 1. 华法林抗凝 INR 达标3 周后复律，3 周之前不用转复药物 2. 行经食管超声心动图( TEE) 检查, 如无心房血栓, 抗凝后可 进行复律 3. 复律后肝素和华法林合用, 直到INR≥2.0停用肝素,华法 林抗凝治疗4周
同时存在 相互促进 互为因果
房颤合并心衰
• 血流动力学不稳定紧急复律 • 抗凝治疗 • 心衰治疗 • 除外心动过速性心肌病 • 心室率控制：休息时小于80bpm；中度运动＜110bpm
房颤合并ACS患者
房颤伴预激
• 不能使用 β 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和洋地黄类药物控
制心室率
• 无器质性心脏病,可应用静脉普罗帕酮转复窦律
抗栓治疗（血栓形成病生学）
• 左房血流减慢→凝血因子、红细胞、血小板聚集→血液粘 稠度增高 • 血液形成涡流→心房内壁细胞损伤 • 启动凝血系统 房颤持续 48 h 即可形成左心房附壁血栓 左心耳是最常见的血栓附着部位 持续性房颤患者恢复窦律后，左房机械功能的恢复至少需 4 周 复律后早期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的风险
伴或仅伴轻微心脏结构异常,对至少一种抗心律失常药物治疗
无效列为导管消融的适应证
• 2014年AHA / ACC / HRS ：对有症状的阵发性房颤患者,权衡药
物与导管消融风险及疗效后,导管消融可作为一线治疗
• 适应症逐渐放宽
节律控制（导管消融）
射频消融
冰冻消融
节律控制（起搏治疗）
• MINERVA 研究显示在慢快综合征患者中,抗心动过速起搏
• 有心功能不良者,应考虑紧急电复律
急性房颤
急性房颤发作的定义: 首发房颤、阵发性房颤的发作期或长程持续性房颤的加 重期 由于心室率过快和不规则, 临床上出现症状或房颤症状突 然明显加重, 如心悸、气短、呼吸困难等
急性房颤
急性房颤
• 对阵发性房颤, 应根据以往 房颤持续时间 决定治疗策略
• 既往发作时大多可在 24 h 内自行转复为窦律的阵发性房颤,
• 老年性房颤 • 房颤合并心衰 • 房颤合并ACS • 房颤伴预激 • 急性房颤
老年性房颤患者
危害
• 卒中 • 心肌纤维化 • 心衰→心功能进一步下降→身体活动能力下降
• 年龄＜65岁的患者中节律控制的生存率高于心室率控制 率or律 • 老年人（平均69-70岁），药物节律控制并不优于心率控 制
症状和生活质量改善
心功能改善
预防房颤进展
药物副作用
预防血栓
节律控制
（心房颤动电复律与药物复律比较 ）
1年维持率30-50%
节律控制（药物转复）
无器质性心脏病或无心功能不良
• 普罗帕酮 70 mg, 缓慢静脉注射( 5 - 10 min) 如无效, 10 - 20 min 后可再追加 35 - 70 mg • 伊布 利 特 1 mg, 缓 慢 静 脉 注 射 ( 5 min) 10 ~20 min后可再追加 1 mg, 大约 1 h 起效
或初发房颤, 仅控制心室率, 等待房颤自行转复即可
• 对于既往房颤发作持续时间≥24 h的阵发性房颤, 或房颤发
作持续时间 >24 h 的初发房颤, 如无复律禁忌证, 则应在立
即给予低分子量肝素或普通肝素抗凝后, 考虑积极复律
谢谢！
抗栓治疗（血栓栓塞危险评估 ）
CHA2DS2-VASc 评分系统
评分≥2 应进行抗凝治疗
抗栓治疗
除了性别 那就是2
2016年ESC/EACTS心房颤动管理指南
CHA2DS2-VAS≥2（男）≥3分（女）存在明显临床获益（I，A） CHA2DS2-VAS=1（男）=2分（女） 综合考虑+患者意愿（IIa, B） CHA2DS2-VAS=0（男）=1分（女）不推荐阿司匹林和OAC 中重度二狭和机械瓣置换 华法林 适用于NOAC，优选NOAC而非华法林
发 作 小 及心功能不良
• 均可使用胺碘酮 0.15 g 超过 10 min 静脉注射。 1 mg / min 维持 6 h；0.5 mg / min 维持 18 h 或口服
节律控制（导管消融）
• 2012年ESC、CSPE、ACCF / AHA / HRS：症状性阵发性房颤,不
抗栓治疗（非药物治疗）
• 经皮左心耳封堵
HOT！
• 外科封闭/ 切除左心耳
抗栓治疗（非药物治疗）
经皮左心耳封堵
适应征： CHA2DS2-VASC 评分≥2 ①不适合长期口服抗凝者; ②服用华法林,INR 达标的 基础上仍发生脑卒中或栓 塞事件者; ③HAS-BLED 评分≥3 分
特殊类型房颤治疗策略
心室率控制
β受体阻滞剂是最广泛应用的心室率控制药物 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮次之
节律控制&心室率控制
• 两种治疗预后没有显著性差别
• 循证医学基础上针对患者个体化治疗
年轻患者 无器质性心脏病 药物控制不佳，症状明显 可疑心动过速心肌病
个性化治疗
高龄、器质性心脏病 结构改变、永久性房颤
房颤伴长间歇
• 房颤中止时长RR间歇是房颤合并窦房结功能障碍 • 症状明显建议植入起搏器治疗，但并不改善患者预后 • 房性心律失常导致的SND有逆转可能 • 个体化分析 • 患者必须优选评估 • 病史长的，左房大的，复发风险高的，可以先起搏 • 阵发性房颤间歇不长，需要药物控制心室率，先射频消融
房颤合并心衰
能延迟房颤的进展
• 抗心动过速起搏的有效性是永久性和持续性房颤减少的独
立预测因子
节律控制（外科手术）
• 迷宫手术 迷宫Ⅲ型手术15 年的成功率在 80% - 95% ；
• 术后远期心房功能恢复超过 90%
心室率控制
• 缓解症状
①心悸 ②心肌缺血（尤其老年人）
• 降低心动过速性心肌病风险
药物控制心室率的成功率在 80% 左右 充分的心室率控制可使 LVEF 明显增加
• 非瓣膜性房颤：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、 二尖瓣修复情况下发生的房颤。
目前的治疗策略
病因
心率 控制
AF
抗凝
节律 控制
目前的治疗策略
治疗目的 症状控制 治疗手段 药物控制，消融，起搏
栓塞预防
药物治疗 华法林 新型口服抗凝药 手术治疗 左心耳切除 左心耳封堵
节律控制
优点
焦虑 抑郁
缺点
房颤治疗策略选择
相关概念
• 阵发性房颤：发作后7 d内能够自行或干预后终止的房颤，
其发作频率不固定。
• 持续性房颤：持续时间超过7 d的房颤。
• 长程持续性房颤：持续时间超过12个月的房颤。
• 永久性房颤：特指医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦
性心律(窦律)的一种房颤类型
相关概念
• 首诊房颤：首次检测到的房颤，不论其是否首次发作、有 无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症等。
NOAC：新型口服抗凝剂
抗栓治疗（房颤复律）
• 当房颤持续时间 <48 h 1. 根据栓塞风险复律前可或不抗凝 2. 复律后根据评分决定是否长期抗凝 • 当房颤持续时间不明或≥48 h 1. 华法林抗凝 INR 达标3 周后复律，3 周之前不用转复药物 2. 行经食管超声心动图( TEE) 检查, 如无心房血栓, 抗凝后可 进行复律 3. 复律后肝素和华法林合用, 直到INR≥2.0停用肝素,华法 林抗凝治疗4周
同时存在 相互促进 互为因果
房颤合并心衰
• 血流动力学不稳定紧急复律 • 抗凝治疗 • 心衰治疗 • 除外心动过速性心肌病 • 心室率控制：休息时小于80bpm；中度运动＜110bpm
房颤合并ACS患者
房颤伴预激
• 不能使用 β 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和洋地黄类药物控
制心室率
• 无器质性心脏病,可应用静脉普罗帕酮转复窦律
抗栓治疗（血栓形成病生学）
• 左房血流减慢→凝血因子、红细胞、血小板聚集→血液粘 稠度增高 • 血液形成涡流→心房内壁细胞损伤 • 启动凝血系统 房颤持续 48 h 即可形成左心房附壁血栓 左心耳是最常见的血栓附着部位 持续性房颤患者恢复窦律后，左房机械功能的恢复至少需 4 周 复律后早期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的风险
伴或仅伴轻微心脏结构异常,对至少一种抗心律失常药物治疗
无效列为导管消融的适应证
• 2014年AHA / ACC / HRS ：对有症状的阵发性房颤患者,权衡药
物与导管消融风险及疗效后,导管消融可作为一线治疗
• 适应症逐渐放宽
节律控制（导管消融）
射频消融
冰冻消融
节律控制（起搏治疗）
• MINERVA 研究显示在慢快综合征患者中,抗心动过速起搏
• 有心功能不良者,应考虑紧急电复律
急性房颤
急性房颤发作的定义: 首发房颤、阵发性房颤的发作期或长程持续性房颤的加 重期 由于心室率过快和不规则, 临床上出现症状或房颤症状突 然明显加重, 如心悸、气短、呼吸困难等
急性房颤
急性房颤
• 对阵发性房颤, 应根据以往 房颤持续时间 决定治疗策略
• 既往发作时大多可在 24 h 内自行转复为窦律的阵发性房颤,
• 老年性房颤 • 房颤合并心衰 • 房颤合并ACS • 房颤伴预激 • 急性房颤
老年性房颤患者
危害
• 卒中 • 心肌纤维化 • 心衰→心功能进一步下降→身体活动能力下降
• 年龄＜65岁的患者中节律控制的生存率高于心室率控制 率or律 • 老年人（平均69-70岁），药物节律控制并不优于心率控 制