建立医保支付方式谈判机制之实践
医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结
医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结医疗保险机构改变了传统的医疗机构，由以前的先进医院看病，后回单位支取医疗保险费用补偿，改为由医院直接将医疗保险补偿支付给患者，节省了时间和中间环节。
运用不同的医疗保险支付方式，涉及到医疗保险在其他各个方面的利益关系，反应了不同的医疗保险机构的保障制度，产生不同的医疗保险对社会的影响，得到的最终经济结果也是不同的。
要想做好医疗保险支付方式的改革工作，就必须有好的医疗制度机构。
一、我国各地医疗保险支付方式改革的目的为了保证医疗服务质量和控制医疗费用之间存在的相互制约的共同点，使消费者与提供服务一方建立共同博弈的过程，就是我国医疗保险支付方式改革的重要目的。
医疗保险的支付方式是一种激励医疗服务体现正常运转的方法，医疗保险支付方式的改革是将传统的医疗保险方式通过改革和创新，发挥其合理性。
规范了医疗保险的执行情况，改掉了传统的、不好的医疗行为，提升了医疗服务质量和工作效率，加强了医疗机构的自身素质，培养和管理工作的规范化，推行了医疗事业内部的运行体系改革。
二、我国各地医疗保险支付方式改革的方向与趋势就目前的发展水平来看，医疗保险制度改革实行的时间不是很长，人们对医疗保险的意识并不高，要加强管理方法和管理措施的建设。
由于我国各地区发展的水平不同，在医疗保险制度改革探索中，不能达到完全的统一发展，尤其表现在医疗保险费用的支付情况。
医疗保险支付方式的重要性在比较发达的一线城市得到了认可，依据本地的实际情况，探索和研究出符合本地特点的医疗保险支付方式，并有针对性的做出调整和完善处理，为我国医疗保险支付方式做出了表率。
通过各地的实际情况开展工作说明，医疗保险支付方式的改革趋势是以提前支付和后期支付相结合的混合型支付制度。
在正常情况下，混合型支付方式比传统的支付方式更加的快捷和便利，一般情况下，可以与多种方式进行配合，优越与传统的方式，应大力的提倡和推广。
三、我国各地医疗保险支付方式改革的经验教训（一）支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标支付方式具有规范医疗卫生行为，合理分配卫生资源的政策型工具，支付方式要依据新医改的背景下进行统筹和思想考虑，建立更加宏伟的有关卫生部门政策的目标，根据这个目标，设定具体的实施方法，建立健全配套措施的完善工作。
医疗保险谈判的国际实践及对我国的启示
·医药监管·2012年12月第9卷第35期中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD随着医药卫生体制改革的整体推进，我国的医疗保障水平得到显著提高，大大地改善了人民群众对医疗服务的可及性。
目前，我国基本医疗保险制度框架趋于完善，城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗三项保险覆盖人群已超过12.95亿，覆盖了全国95%左右的人口，全民医保的目标初步实现。
然而，我国医疗保障的质量和层次还不算高，对医药费用的控制和对医疗服务效率的改善作用还没有显现，还需要进一步提升我国的医疗保障水平，将社会医疗保险由粗放化管理向精细化服务转变。
为此，2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”[1]。
同年，新版药品目录也首次提出医疗保险谈判机制的概念，强调目录调整需要探索与医疗保险谈判制相衔接的思路。
谈判机制概念的提出顺应了我国医疗保险制度改革发展的要求。
“十二五”医改规划方案提出：“要加快健全全民医保体系。
积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制[2]。
”这又为医疗保险谈判机制的建立与运用奠定了制度基础。
目前，我国的医疗保险谈判实践还处于初级阶段，医疗保险谈判机制的建立是合理控制医疗费用的有效措施。
发达国家是医疗保险谈判的先行者，本文将对美国、德国及欧盟等国家的医疗保险谈判情况进行总结，以期对我国谈判机制的建立有所借鉴。
1我国医疗保险谈判的发展现状引入第三方付费，进行第三方监督，是支撑现代医保的重要支柱，是发挥全民医保基础性作用的重要载体，是完善全民医保体系的重要内容。
由第三方代表参保者以团购的优势与医疗服务提供方进行协商谈判，在博弈中找到医患双方的利益平衡点，使参保患者得到合理有效的治疗和性价比较高的服务是我国医疗保险制度改革的不懈追求目标。
医疗保险支付方式改革研究三篇
医疗保险支付方式改革研究三篇篇一：医疗保险支付方式改革研究医疗保险支付方式改革研究人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。
随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。
一、支付方式改革的目的在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。
各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。
医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。
二、什么是总额控制预付目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。
它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。
年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。
总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。
三、实施总额控制会碰到的问题1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药;不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。
如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。
2、谈判协商机制没有建立。
如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。
医保谈判实施方案
医保谈判实施方案医保谈判是指政府与药品生产企业就药品价格、供应、使用等方面进行协商，以达到合理控制药品价格、保障医保基金的可持续发展，提高医疗保障水平的一种制度安排。
在我国，医保谈判已成为调节药品市场价格的重要手段，对于保障人民群众的用药需求，促进药品价格合理、质量安全具有重要意义。
因此，制定并实施医保谈判方案显得尤为重要。
首先，医保谈判实施方案需要建立健全的谈判机制。
这包括确定谈判的主体，明确谈判的程序和标准，建立谈判的信息公开和透明机制等。
同时，还应当建立健全谈判结果的监督和评价机制，确保谈判结果的公平、公正和合理。
其次，对于医保谈判的对象，即药品生产企业，需要建立完善的准入机制。
这包括对企业的资质、生产规模、质量管理水平等进行评估，确保参与谈判的企业具有一定的生产能力和质量保障能力。
同时，还需要建立企业退出机制，对于不符合条件或不合作的企业及时进行退出和替换。
另外，医保谈判实施方案还需要建立健全的谈判内容和标准。
这包括确定谈判的范围和重点，明确价格、供应、质量等方面的谈判标准，确保谈判的针对性和实效性。
同时，还需要建立谈判结果的落实机制，确保谈判结果能够得到有效执行。
此外，医保谈判实施方案还需要加强谈判过程中的信息公开和社会监督。
这包括对谈判过程和结果进行公开，接受社会各界的监督和评价，确保谈判的公开透明和公平公正。
同时，还需要加强对谈判结果的宣传和解读，提高社会公众对医保谈判的认识和理解。
总之，医保谈判实施方案的制定和实施对于保障人民群众的用药需求，促进药品价格合理、质量安全具有重要意义。
只有建立健全的谈判机制，对谈判对象进行准入和退出管理，确定谈判内容和标准，加强信息公开和社会监督，才能够有效推动医保谈判工作的开展，为人民群众提供更加优质、安全、可及的药品保障。
医疗保险“有管理的代理谈判机制”研究——基于委托代理和激励相容的视角
（ 责 任 编辑
叶向 明 ）
２ ５
医疗保 险“ 有管理 的代理谈判机制” 研究 ＼ 赵 云等
卫生 经 济研 究 ２ ０１ ３年 Ｉ １ 期 总第 ３ １ ９期
制下 的代理人谈判机制 ， 称作“ 有管理的代理谈判机
制” 。
开展 医疗质量的竞争。当然 ，医院协会作为谈判 主 体， 也要具备相应的条件 ： 政府职能转变和医院协会
的交易博弈 ；二是代理人通过合谋获取 自身利益而 损害各 自委托人的利益 。这样 ， 医疗服务供求双方的
谈 判机 制 便 陷入 一 个 “ 悖论 ” 之 中， 一 方 面 由于 医疗
服务 的特殊性 ，医疗服务供求双方必须采取代理人 谈判机制 ； 另一方面 ， 由于代理风险的常态性 ， 代 理 人谈判机制难 以取得预期功效。 对此 ，只有建立委托人和代理人的激励相容机 制， 才能摆脱代理人谈判 的“ 悖论” 。一是可以确保代 理人“ 愿谈” ： 让代理人享受谈判成功的收益 ； 二是可 以确保代 理人“ 必谈 ” ： 让代理人 承担谈判失败 的代 价。另外 ， 还要建立谈判 的组织机制 ， 以防范医疗 服 务供求双方代理人“ 合谋” 。这种在激励机制 、 组织机
一
然而 ， 代理人谈判机制难免引发代理风险 ， 因为 从激励角度看 ， 谈判成功对委托人有好处 ， 但是对代 理人没有好处 ，所以代理人缺乏促进谈判成功 的动 力； 谈判失败对委托人有坏处 ， 但是对代理人没有坏 处， 所 以代理人缺乏促进谈判成功的压力 。缺乏动力 和压力 的代理人谈 判机制必然形成两个结果 （ 代理 人风险的两大表现 ） ： 一是代理人不能“ 真心” 代表委
［ ４ ］ 叶晓凌． 政府购买保 险服务— 农村公共风 险管理 的新思路 ｆ Ｊ 】 ． 保险研究 ， ２ ０ １ ０ ， （ ７ ） ： ５ ２ — ５ ６ ． 【 ５ 】 梁忠福． 医疗保险费用支付方式探究 ［ Ｄ ］ ． 清
医疗保险谈判机制探析
保险研究 2010年第1期应用研究I NSURANCE STUD I ES No.1 2010 医疗保险谈判机制探析王 琬(中国人民大学中国社会保障研究中心,北京100872)[摘 要] 医疗保险谈判机制是医疗服务的购买方和提供方通过对话和谈判达成协议,就医疗服务的范围、价格、质量等进行规范,以明确双方责、权、利的一种制度安排。
本文对医疗保险谈判机制的理论基础进行了剖析,明确了医疗保险谈判机制的制度框架;对医疗保险谈判机制的国际经验进行了总结,划分了医疗保险谈判机制的基本模式;对我国医疗保险谈判机制探索实践中的现实困境进行了分析,目的在于寻求我国医疗保险谈判机制的发展之道。
[关键词] 医疗保险;谈判机制;理论框架;模式选择[中图分类号]F840.684 [文献标识码]A [文章编号]1004-3306(2010)01-0099-05 医疗保险谈判机制是医疗服务的购买方和提供方通过对话和谈判达成协议,就医疗服务的范围、价格、质量等进行规范,以明确双方责、权、利的一种制度安排。
医疗保险谈判机制的建立,不仅有利于控制医药费用,而且有助于提高医疗服务质量。
在医疗保险市场发达的欧美国家,医疗保险谈判机制十分成熟,在国家医疗保障体系中发挥着重要的作用。
我国虽然从20世纪90年代中期就开始了建立医疗保险谈判机制的探索,但由于医疗卫生制度等配套改革措施的滞后,一直难以有所突破。
2009年4月,中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出,要“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。
在此背景下,对医疗保险谈判机制的理论基础进行剖析,明确制度框架;对医疗保险谈判机制的国际经验进行总结,划分基本模式;对我国医疗保险谈判机制探索实践中的现实困境进行分析,具有积极的现实意义。
一、医疗保险谈判机制的理论框架(一)医疗保险谈判机制产生的动因医疗保险谈判机制的产生,既有来自医疗保险市场自身的内部动因,也有外部社会政治因素的推动。
医疗保险谈判机制构建的现状分析及路径探索
买卖双方的谈判机制（ 集体协商” 。要形成这样的谈判机制， 如“ ） 买卖双方都需要有 自己的利益组织 ， 只有
这种 利益组 织足 够发达 ， 以及 它们 之 间过 谈 判 机制 充 分 博 弈 、 相互 制 约 ， 能 形成 正 常 的 价格 形 成 机制 。 才
社会医疗保险参与医疗服务购买谈判形成机制的理论基础， 分别有谈判理论 、 博弈论、 机制设计理论 、 信息不
保 险谈 判机 制缺 失正是我 国社 会 医疗保 险 制 度 改革 中 出现 的一 些 政 策 失误 和 面 临 困境 的重要 原 因之 一 。为使 社 会 医疗 保 险 制度 改革 顺 利 发 展 ， 该 通 过 实施 科 学的 制 度保 应
证、 政府 信 息公开 、 判 主体的 角 色定位 、 判代 表 的产 生 、 判 内容 确 定、 判 结 果公 布 谈 谈 谈 谈
达成互相 认可 的协议 ） 或者 联合 协议 。
社会 医疗保 险谈 判机 制是指 ， 医疗 保险 部 门作 为广 大参保 人员 医疗 消费 的利益代 表 ， 参保 者得到更 多 让 的实惠 ， 去与 医疗 提供 方 主体进行 服 务质 量 、 务价 格 等 方 面 的谈 判 的 一 系列 规 范 的总 称 。这 种机 制 的 特 服 点， 是通 过谈判 的方式 交换 利益 ， 达成妥 协 ， 后形成 参 与各方 都能接 受 的方案 。除 了理论 可行性 分析 ， 最 已经 有 少数地 方 的实 践可 以提供 经验指 导 。５在市场 经济 制度 下 ， ｌ 医疗 产 品定 价权 必须 由市场 来行 使 ， 即建 立起
真实情 况 。
二、 社会 医疗保险谈判机 制实质 ： 合作博弈
１ 利益 制衡形 成合作博 弈 ．
《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》政策解读
《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》政策解读随着我国医疗卫生体制的持续推进，建立完善的国家医保谈判药品管理机制成为当前急需解决的问题之一、为此，国家卫生健康委员会、国家医保局、国家药品监督管理局联合发布了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，旨在进一步规范医保谈判药品管理，提高医保资金使用效率，促进药品价格合理性，保障人民群众基本医疗保障权益。
一、背景分析随着医疗技术的不断进步，医保支付压力不断增加，药品支出一直占据医疗费用的较大比重。
因此，建立国家医保谈判药品管理机制，通过谈判来约束药品价格，并保障人民群众的用药需求，成为当前医保的重要内容之一、但是，在实际操作中存在一些问题，如谈判的透明度不高、价格管控难度大等，因此亟需建立完善的管理机制，提高谈判药品管理的效率和公平性。
二、主要内容1.建立“双通道”管理机制指导意见提出建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，即由国家药品谈判管理机制与国务院药品价格谈判机制相互衔接、相互配合，共同推进药品价格谈判工作。
这种“双通道”机制能够更好地发挥各自优势，形成合力，有效降低药品价格，提高服务质量。
2.强化谈判机制的透明度指导意见要求加强谈判环节中的信息公开和民主监督，确保谈判过程的公开透明。
同时，要建立数据共享机制，实现信息互通共享，提高谈判效率和质量。
3.加强对药品质量和疗效的评价指导意见明确，药品谈判应以药品质量和疗效为首要考量，强化对药品的评价和监管。
只有确保药品的质量和疗效符合规定标准，才能参与医保谈判。
4.提高医保基金使用效率指导意见要求通过药品价格谈判，降低药品价格，提高医保基金的使用效率，确保医保系统的可持续性发展。
同时，要注重药品配套政策的制定，保障药品供应的稳定性。
5.完善监督管理机制指导意见提出建立健全的监督管理机制，加强对医保谈判药品的监管和评估，及时发现问题并加以解决。
同时，要建立惩罚机制，对违规行为进行查处，保障谈判药品管理的正常运行。
借助市场机制作用发挥“集团购买”优势——成都市推进医疗保险谈判的实践与思考
来 ． 地 结 合 自身 实 际 相 继 启 动 医保 谈 各
判 试 点 。综 观探 索 地 区进 展情 况 ， 建 虽 立 了相 应 的 制 度 规 范 ． 由于 没 有 宏 观 但
地确定谈判内容 ， 力 实现 “ 患 、 ” 努 医、 保
三 方 共 享 共 赢 从 成 都 市 的 实 践 基 础
对 于 违 约 的 企 业 ． 仅 要 承担 协 议 上 约 不
二 要 积 极 改 革 现 行 医 药 政 策 制 度
框 架 。医保 谈 判 的核 心 是 利 用 国 家 医 药
政 策 的 经 济 杠 杆 作 用 ． 过 协 商 定 价 遏 通 制 医药 费 用 过 快 增 长 ． 挥 医保 基 金 的 发
履 行 职 责 。 违 反 谈 判 规 则 、 私 舞 弊 或 徇
谋 取 不 正 当 利 益 的 。 别 由人 社 、 分 药监 、 卫 生 、 察 、 商 、 改 委 等 部 门依 照 有 监 工 发 关 规 定 严 肃 处 理 。 三 是 强 化 事 后 监督 。 医保 谈 判 结 束 后 ． 规 定 期 限 内不 签 订 在
看 ． 议 按 照 固强 补 弱 、 筹 兼 顾 、 出 建 统 突
重 点 的 原 则 ．加 强 前 期 工 作 总结 分 析 。 扩 大 医保 药 品 谈 判 和 城 镇 职工 基 本 医
谈 判 协议 或 不 履 行 谈 判 协 议 义 务 的 ． 属
医保 经 办 机 构 的 责 任 由 市 人 社 局 按 相 关 规 定 处 理 ： 医 药 服 务 提供 方 的 责 任 属 由相 关 部 门按 有 关 规 定 处 理 ． 保 经 办 医 机 构 不 予 签 订 服 务 协 议 。 同 时 ， 立 相 建
医疗保险谈判机制浅析
医疗保险谈判机制浅析
俞锦声
【期刊名称】《中国卫生事业管理》
【年(卷),期】2011(028)002
【摘要】医疗保险谈判机制作为医疗保险制度的重要组成部分,是医疗服务购买方与提供方通过谈判,就服务范围、价格、标准以及付费方式等内容达成协议,明确双方的责、权、利的一种制度安排.文章对医疗保险谈判机制的产生背景、内涵和总体目标、基本框架以及医疗保险经办机构谈判的优势进行了浅析,并对今后医疗保险谈判机制的建立提出了几点思考,以期对我国医疗保险谈判机制的发展有所贡献.【总页数】3页(P101-103)
【作者】俞锦声
【作者单位】营口经济技术开发区医疗保险管理中心,辽宁营口115007
【正文语种】中文
【中图分类】F840
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1.社会医疗保险谈判中建立参保人参与机制的理论探讨 [J], 陈继芳;白丽萍;梁萍萍;黄海荣
2.我国社会医疗保险谈判:机制与改进 [J], 韩盼;叶先宝
3.我国医疗保险谈判机制文献研究现状 [J], 马含情;夏苏建;郑庆偲;李鹤
4.浅析美、德医疗保险谈判机制及其对我国的启示 [J], 陈继芳;白丽萍;赖永洪;梁萍萍;黄海荣
5.积极推动谈判机制促进全民医保健康发展“完善医疗保险与医疗机构和药品提供方的谈判机制研讨会”在京召开 [J],
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新医改实践中建立和运用医保管理谈判机制的思考
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１ 采购 中运 用谈 判机 制的必 要性
供行 为规 范 ， 一思 想 ， 范操 作 ； 一方 面 ， 统 规 另 医疗保
险谈 判机 制使 医疗 保 险及 医药 信 息公 开 化 ， 方 主 各 体 能够相互 监督 ， 提高 医疗 保 险管 理 的 透 明度 及 运 作效 率 。
《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》政策解读
《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》政策解读一、制定出台《指导意见》的背景国家医保局成立以来，大力推进药品目录管理改革，建立健全目录动态调整机制，医保药品目录调整周期从原来的最长8年大幅缩短至每年1次，甚至一些新药上市当年就被纳入医保药品目录。
医保目录准入频率大幅加快，而医疗机构药品准入的模式尚未明显变化。
改革前，大部分药品上市后都是“先进医院，后进医保”，药品有足够的时间经历市场推广、临床使用经验积累、临床专家认可、广泛使用这一过程。
改革后，变成了“先进医保，再进医院”，对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高的要求。
客观上讲，部分谈判药品出现“进院难”现象，在一定程度上是深化医保药品目录管理改革的结果。
为破解“进院难”，拟将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销的“双通道”，努力提升药品可及性。
二、《指导意见》的主要内容按照严格管理、保证供应、待遇适度、规范使用、强化监管的思路，《指导意见》包含7方面的内容：一是分类管理，提升供应保障水平。
对谈判药品进行分类管理，重点将临床价值高、需求迫切、费用高的药品纳入“双通道”管理。
二是明确药店遴选程序，动态调整。
明确定点零售药店遴选的原则和程序，适度竞争、有进有出。
三是规范使用，确保安全。
主要从确保药品质量安全、临床合理使用等角度提出要求。
四是完善支付政策，确保适宜的保障水平。
确保药品得到合理支付，减轻患者负担。
五是优化经办管理服务，提升群众获得感。
推动“双通道”药品直接结算等政策措施，为患者提供便捷服务。
六是强化监管、防范风险。
加强用药全过程监管，防范基金风险，确保基金安全。
七是加强领导，扎实推进。
“双通道”是一项全新的政策安排，涉及报销渠道和政策的调整，需要加强组织领导，并做好与相关政策的衔接。
三、确定“双通道”管理药品范围时考虑的主要因素纳入“双通道”管理药品范围，原则上由省级医保行政部门按程序确定。
医保谈判和团购医疗服务机制如何建立
医保谈判和团购医疗服务机制如何建立
康瑜
【期刊名称】《天津社会保险》
【年(卷),期】2015(000)002
【摘要】<正>为降低医疗费用、减轻患者负担,2013年,国务院发布的医改任务规划中提出"积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。
"各省市医保经办机构积极响应,与多种付费方式改革相结合探索实践,取得了一定成效。
一、概念阐述"团购",顾名思义,就是指大批量、低价位的购买商品。
医保谈判机制,是指针对医药卫生服务的购买和使用,医、保、患三方及其他相关方,基于平等基础谈判而达成一致、
【总页数】2页(P48-49)
【作者】康瑜
【作者单位】天津社保医保结算中心
【正文语种】中文
【中图分类】F842.684
【相关文献】
1.关于医保经办机构与定点医疗机构之间建立谈判机制的探讨 [J], 谢文媛;巢健茜
2.重庆市医疗保障局关于建立国家医保谈判药品门诊用药保障机制的通知 [J],
3.安徽省医疗保障局安徽省卫生健康委员会关于建立完善全省国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知(皖医保秘〔2021〕58号) [J],
4.医保局卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导
意见(医保发[2021]28号) [J], 无
5.积极推动谈判机制促进全民医保健康发展“完善医疗保险与医疗机构和药品提供方的谈判机制研讨会”在京召开 [J],
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医疗保险支付方式改革分析——例析锦州市的实践策略
1912020年15期 （5月下旬）地方经济摘要：锦州市不断探索与完善医疗保险支付方式改革，其最终目的是为了能够平衡医疗服务质量与医疗费用支出，在确保医疗服务质量的同时，有效控制医疗费用支出，本文以此提出了相应的实践策略，仅供参考。
关键词：医疗保险；支付方式；改革实践；锦州市医疗保险制度在随着人们需求的提升在不断释放，而医疗服务费用也在多种因素下不断增长，因为为了有效控制医疗费用，就需要不断对医疗保险支付方式进行改革和完善。
一、锦州市医疗保险支付方式改革进程2002年，锦州市开始运行医疗保险，并在当时联合了财政部、卫生部以及劳动保障部门制定了《关于印发(锦州市城镇职工基本医疗保险住院医疗费结算暂行办法)的通知》的相关政策，为医疗保险支付方式提供了政策支持，同时制定了《锦州市基本医疗保险单病种医疗费结算标准》，该支付方式取得了非常大的成功，截至2007年底，共有54.1万人参保[1]。
之后锦州市于2008年1月下发了《关于印发(州市城镇职工基本医疗保险医疗费结算办法)的通知》，明确提出了“总额预算，弹性结算”的管理方案，并引用了一系列管理指标，包括外市转院率、工作量、住院药品费用占总费用比例以及住院均次统筹费用等，通过总额预算制的引进将传统的后付制转变为预付制。
结合总额预算支付方式实际运行情况，锦州市于2011年下发相关文件，该文件时对之前的医疗保险总额预算结算制进行进一步的明确，并对相关结算方案进行了进一步的明确，使得总额预算制牢牢根植在锦州市之中[2]。
人力资源部门、医疗保险经办机构、社会保障部门在之后又陆续推出了与之相关的一系列医疗服务进行规范，并不断改进和完善总额预算制度，从而锦州市能够根据指导严格控制总额预算制整个过程。
如今锦州市医疗保险总额预算支付方式的基本原则有四，即总额预算原则、结余奖励原则、弹性结算原则以及风险共担原则。
锦州市还在统筹基金总额预算编制中引入九大预算考核指标，九大预算考核包括的内容有药占比、工作量、以及住院人次人头比等[3]。
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“怎么谈”和“谈什么”的问题 建立医保服务谈判机制，促进公平与提高效率，促进医、患、
保三方的和谐发展
四、医保支付方式谈判机制的实践
内容 与 方法
明确谈判主体 确定谈判内容和框架 构建谈判策略的博弈模型 初步建立医保谈判机制
§第二，谈判机制能够有效的控制医疗费用
谈判机制对医疗费用的约束机制是由于在谈判中将医保费用 支付标准和支付方式（如实行按人头付费、按病种付费等）相结 合，同时还需要考虑医疗服务的数量与医疗服务的价格两方面的 因素。
能够进一步促进定点医疗机构之间形成良性的、有效的竞争 ，通过谈判双方风险共担原则，充分调动医院的积极性，促使医 疗机构控制成本，从而达到降低医疗费用的目的。
四、医保支付方式谈判机制的实践
具体做法
连
市直职工医保
云
港பைடு நூலகம்
市 县区职工医保、居民
第
一
城镇居民
人
民
医
新农合
院
住院费用总额控制下按病种付费
按项目付费 按人头付费 （市区成人12840元/人次； 市区学生、儿童6573元/人次） 按病种付费、按项目付费
按病种付费实施病种：
职工医保： 重大疾病、妇科眼科耳鼻喉甲乳科等
§第三，有利于综合协调多方的利益
由于医疗保险经办机构拥有医疗信息和专业优势，对医保定 点医疗机构多年发生医疗费用和医务人员的专业能力、医药价格有 着详实的记录，能够切实代表参保者与医疗机构进行谈判。
有利于医保经办机构提高医保基金的管理效率，提高医保基金 的合理使用率，防止出现医保基金透支的现象；有利于医保定点医 疗机构合理有效利用现有医疗资源，提高服务质量，降低医疗服务 价格。
建立医保支付方式谈判机制之 实践
李小民 连云港市第一人民医院
2016年5月13日
一、现状分析
国外、台湾地区
美国近几十年来医疗保险主要支 付方式的创新离不开医疗保险谈 判机制，美国医疗保险谈判机制 的特点是让保险组织成为“第三 方”, 可以运用经济杠杆来调整控 制病人、医生和医院，从而使医 疗卫生资源实现优化配置，得以 发挥最大效用。在加拿大、日本 等国家也以开展医保谈判机制…
部分手术病种 新农合： 重大疾病、省级重点专科申请病种、
县级100个病种
省级重点专科申请新农合病种情况
谈判的形式 病种的确定
费用标准的测算与上报 就费用标准展开再谈判
合管办确认出台文件
• 谈判的基础：
适应新农合住院病种管理，助推分级诊疗工作。2015年8月31号苏 卫基层[2015]12号颁省市级联网医院要以专科（专病）诊疗中心、 临床重点专科为重点开展按病种收付费试点，除已开展按病种收付 费的20类重大疾病外，省级临床重点专科不得少于2种。为了全面 推开新农合混合支付方式改革，将按病种付费的病种数扩大。
• 费用标准的测算：
制定《连云港市第一人民医院病种费用测算工作方案》 病种费用测算的依据及工作流程
1.依据医院前三年原始测算数据及2015年 上半年实际数据，结合临床路径表单、现 行物价收费标准测算； 2.综合考虑医院医疗服务能力、病种成本的 盈亏，病种涉及的特殊用药、特殊耗材的 价格等方面合理确定； 3.参考主管部门、医保经办机构公示的病种 费用标准。
• 病种标准的申请与确立
四个省级重点专科申报14个病种已付诸实施
• 提高患者满意度 • 医保基金的合理配置 • 医疗机构自我约束、强化内部管理 • 建立长效机制
4.工作流程
临床专科筛选病种
临床科室制定临床 路径并由信息处配 合筛查出前三年病 人及其费用构成
1
2
3
4
职能部门复 核论证
在不低于同病种 成本费用的前提 下（项目成本核 算）确定单病种 的费用
5
6
7
经相关职能 处室论证后 确定病种
既往诊疗过程 及其费用合理 化分析、筛选、 整理
反馈至临床 专科修改形 成初稿
制医疗费用
有利于综
03 合协调多
方的利益
建立医保服务谈判机制，促进公平与提高效率，促进医、患、保三 方的和谐发展，使得医院获得更多的合理利润、患者得到更好的医 疗服务、医保经办机构提高医保基金的使用效率，最终实现维护和 促进人民健康水平的目标。
§第一，促进正常价格机制的形成
由于一个医保参保者的谈判能力较弱，只有通过医疗保险经办机 构与医保定点医疗机构谈判机制的建立，在充分讨论医疗服务成本的 基础上，充分发挥医保“团购”优势，促使药品供应商和医保定点医 疗机构等适度让利，把虚高的药品价格拦截在医保范围以外。
建立健全分级诊疗保障机制， 推进医保支付制度改革
✓ 江苏省人社厅、财政厅、卫计委、物价局《关于深化城镇基本医疗保 险支付方式改革的指导意见》（苏人社发[2015]230号）
全省各统筹地区应结合基金收支预算管理，全面开展医疗保险付费总额控制， 大力推行住院、门诊大病按病种付费，有条件的地区，按病种付费的病种力争 达到100个，建立健全医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分 担机制
国内
1.在国家层面上，我国主要对医疗保险经办机构与定点医院、定点药 店之间的协议管理，这是我国医保谈判机制的主要表现形式 2.医疗保险谈判在医疗经办机构与药品供应商之间的团购谈判也有一 定的实践经验。 3.医药费用上涨过快，看病贵、群众 就医负担仍然很重，医保基金压力大 新农合运行面临着十分严峻的挑战
• 谈判的形式：
1.多种谈判形式的整体把握和运用 2.性质：医疗机构与经办机构（市区新农合）间 3.主体：指定三级医院四个省重点专科 （儿科、神经内科、神经 外科、放射治疗科 ） 4.书面材料确定合适的病种选择，数据统计形成费用标准等 5.必要时第三方承办机构商业保险参与
• 病种的确定：
确定的依据是该疾病是常见病多发病，并且病情较稳定，发生 疾病变异的几率较小，在临床上已经形成较为成熟的治疗路径。同 时，从医院病案室以出院主诊断为依据，调出2013年-2015年三年 病种的出院例数，来判断该疾病是否为常见病、多发病。同时测算 出该病种的同期增长或减少率，以更好地判断该疾病可能在未来的 发展趋势及走向。引入组合病种，是本次病种确定过程中的一个创 新点。
国外医疗服务谈判机制及经验的借鉴
医疗机构与医保经办机构建立谈 判机制的初步设想
研究思路
三、探索建立医保支付方式谈判机制
解决存在问题
• 关于医疗保险谈判机制的理论 运用还不够全面
• 医保经办机构协议管理尚不规 范、管理制度尚不完善
• 谈判双方不平等，不利于开展 谈判
四、医保支付方式谈判机制的实践
原则与目的：
弊端：
➢ 医保经办机构和定点医疗机构双方的地位不平等，没有协商 的余地，医疗机构相对弱势
➢ 缺乏系统的完善的谈判机制尚未建立 ➢ 定点医疗机构与医保经办机构对定点管理协议谈判认识有限
，动力不足 ➢ 制约因素
二、医改背景
✓ 国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》 （国办发〔2015〕70号）
§第四，切实提高参保病人的待遇
医疗保险经办机构能够代表参保患者方的利益，协商解决医患之 间信息不对称问题等方面的问题。
按病种付费结算， 提高补偿比例。
三、探索建立医保支付方式谈判机制
医改形势下医疗机构与医保经办 机构建立谈判机制的初步研究
医保支付方式和支 付标准
协议内容、考 核办法
如何满足参保患者对目录 范围外医疗服务的需求
✓ 《进一步深化新型农村合作医疗支付方式改革的实施意见》 （苏卫基层〔2015〕12号）
以支付方式改革推动分级诊疗制度建设，推动新农合基金支出重心下移； 工作目标：“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重可转诊”
三、探索建立医保支付方式谈判机制 意义
促进正常
01 价格机制
的形成
谈判机制能
02 够有效的控