建立医保支付方式谈判机制之实践

• 病种标准的申请与确立
四个省级重点专科申报14个病种已付诸实施
• 提高患者满意度 • 医保基金的合理配置 • 医疗机构自我约束、强化内部管理 • 建立长效机制
建立医保支付方式谈判机制之 实践
李小民 连云港市第一人民医院
2016年5月13日
一、现状分析
国外、台湾地区
美国近几十年来医疗保险主要支 付方式的创新离不开医疗保险谈 判机制，美国医疗保险谈判机制 的特点是让保险组织成为“第三 方”, 可以运用经济杠杆来调整控 制病人、医生和医院，从而使医 疗卫生资源实现优化配置，得以 发挥最大效用。在加拿大、日本 等国家也以开展医保谈判机制…
✓ 《进一步深化新型农村合作医疗支付方式改革的实施意见》 （苏卫基层〔2015〕12号）
以支付方式改革推动分级诊疗制度建设，推动新农合基金支出重心下移； 工作目标：“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重可转诊”
三、探索建立医保支付方式谈判机制 意义
促进正常
01 价格机制
的形成
谈判机制能
02 够有效的控
§第二，谈判机制能够有效的控制医疗费用
谈判机制对医疗费用的约束机制是由于在谈判中将医保费用 支付标准和支付方式（如实行按人头付费、按病种付费等）相结 合，同时还需要考虑医疗服务的数量与医疗服务的价格两方面的 因素。
能够进一步促进定点医疗机构之间形成良性的、有效的竞争 ，通过谈判双方风险共担原则，充分调动医院的积极性，促使医 疗机构控制成本，从而达到降低医疗费用的目的。
国外医疗服务谈判机制及经验的借鉴
医疗机构与医保经办机构建立谈 判机制的初步设想
研究思路
三、探索建立医保支付方式谈判机制
解决存在问题
• 关于医疗保险谈判机制的理论 运用还不够全面
• 医保经办机构协议管理尚不规 范、管理制度尚不完善
• 谈判双方不平等，不利于开展 谈判
四、医保支付方式谈判机制的实践
原则与目的：
建立健全分级诊疗保障机制， 推进医保支付制度改革
✓ 江苏省人社厅、财政厅、卫计委、物价局《关于深化城镇基本医疗保 险支付方式改革的指导意见》（苏人社发[2015]230号）
全省各统筹地区应结合基金收支预算管理，全面开Leabharlann Baidu医疗保险付费总额控制， 大力推行住院、门诊大病按病种付费，有条件的地区，按病种付费的病种力争 达到100个，建立健全医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分 担机制
四、医保支付方式谈判机制的实践
具体做法
连
市直职工医保
云
港
市 县区职工医保、居民
第
一
城镇居民
人
民
医
新农合
院
住院费用总额控制下按病种付费
按项目付费 按人头付费 （市区成人12840元/人次； 市区学生、儿童6573元/人次） 按病种付费、按项目付费
按病种付费实施病种：
职工医保： 重大疾病、妇科眼科耳鼻喉甲乳科等
• 费用标准的测算：
制定《连云港市第一人民医院病种费用测算工作方案》 病种费用测算的依据及工作流程
1.依据医院前三年原始测算数据及2015年 上半年实际数据，结合临床路径表单、现 行物价收费标准测算； 2.综合考虑医院医疗服务能力、病种成本的 盈亏，病种涉及的特殊用药、特殊耗材的 价格等方面合理确定； 3.参考主管部门、医保经办机构公示的病种 费用标准。
§第四，切实提高参保病人的待遇
医疗保险经办机构能够代表参保患者方的利益，协商解决医患之 间信息不对称问题等方面的问题。
按病种付费结算， 提高补偿比例。
三、探索建立医保支付方式谈判机制
医改形势下医疗机构与医保经办 机构建立谈判机制的初步研究
医保支付方式和支 付标准
协议内容、考 核办法
如何满足参保患者对目录 范围外医疗服务的需求
4.工作流程
临床专科筛选病种
临床科室制定临床 路径并由信息处配 合筛查出前三年病 人及其费用构成
1
2
3
4
职能部门复 核论证
在不低于同病种 成本费用的前提 下（项目成本核 算）确定单病种 的费用
5
6
7
经相关职能 处室论证后 确定病种
既往诊疗过程 及其费用合理 化分析、筛选、 整理
反馈至临床 专科修改形 成初稿
制医疗费用
有利于综
03 合协调多
方的利益
建立医保服务谈判机制，促进公平与提高效率，促进医、患、保三 方的和谐发展，使得医院获得更多的合理利润、患者得到更好的医 疗服务、医保经办机构提高医保基金的使用效率，最终实现维护和 促进人民健康水平的目标。
§第一，促进正常价格机制的形成
由于一个医保参保者的谈判能力较弱，只有通过医疗保险经办机 构与医保定点医疗机构谈判机制的建立，在充分讨论医疗服务成本的 基础上，充分发挥医保“团购”优势，促使药品供应商和医保定点医 疗机构等适度让利，把虚高的药品价格拦截在医保范围以外。
• 谈判的形式：
1.多种谈判形式的整体把握和运用 2.性质：医疗机构与经办机构（市区新农合）间 3.主体：指定三级医院四个省重点专科 （儿科、神经内科、神经 外科、放射治疗科 ） 4.书面材料确定合适的病种选择，数据统计形成费用标准等 5.必要时第三方承办机构商业保险参与
• 病种的确定：
确定的依据是该疾病是常见病多发病，并且病情较稳定，发生 疾病变异的几率较小，在临床上已经形成较为成熟的治疗路径。同 时，从医院病案室以出院主诊断为依据，调出2013年-2015年三年 病种的出院例数，来判断该疾病是否为常见病、多发病。同时测算 出该病种的同期增长或减少率，以更好地判断该疾病可能在未来的 发展趋势及走向。引入组合病种，是本次病种确定过程中的一个创 新点。
部分手术病种 新农合： 重大疾病、省级重点专科申请病种、
县级100个病种
省级重点专科申请新农合病种情况
谈判的形式 病种的确定
费用标准的测算与上报 就费用标准展开再谈判
合管办确认出台文件
• 谈判的基础：
适应新农合住院病种管理，助推分级诊疗工作。2015年8月31号苏 卫基层[2015]12号颁省市级联网医院要以专科（专病）诊疗中心、 临床重点专科为重点开展按病种收付费试点，除已开展按病种收付 费的20类重大疾病外，省级临床重点专科不得少于2种。为了全面 推开新农合混合支付方式改革，将按病种付费的病种数扩大。
弊端：
➢ 医保经办机构和定点医疗机构双方的地位不平等，没有协商 的余地，医疗机构相对弱势
➢ 缺乏系统的完善的谈判机制尚未建立 ➢ 定点医疗机构与医保经办机构对定点管理协议谈判认识有限
，动力不足 ➢ 制约因素
二、医改背景
✓ 国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》 （国办发〔2015〕70号）
谈判双方在平等的前提下，遵循平等、公开、共赢的原则 立足需解决的关键问题，探索医保谈判机制的建立，重点解决
“怎么谈”和“谈什么”的问题 建立医保服务谈判机制，促进公平与提高效率，促进医、患、
保三方的和谐发展
四、医保支付方式谈判机制的实践
内容 与 方法
明确谈判主体 确定谈判内容和框架 构建谈判策略的博弈模型 初步建立医保谈判机制
§第三，有利于综合协调多方的利益
由于医疗保险经办机构拥有医疗信息和专业优势，对医保定 点医疗机构多年发生医疗费用和医务人员的专业能力、医药价格有 着详实的记录，能够切实代表参保者与医疗机构进行谈判。
有利于医保经办机构提高医保基金的管理效率，提高医保基金 的合理使用率，防止出现医保基金透支的现象；有利于医保定点医 疗机构合理有效利用现有医疗资源，提高服务质量，降低医疗服务 价格。
国内
1.在国家层面上，我国主要对医疗保险经办机构与定点医院、定点药 店之间的协议管理，这是我国医保谈判机制的主要表现形式 2.医疗保险谈判在医疗经办机构与药品供应商之间的团购谈判也有一 定的实践经验。 3.医药费用上涨过快，看病贵、群众 就医负担仍然很重，医保基金压力大 新农合运行面临着十分严峻的挑战