转氨酶升高的诊断策略

肝功能试验的临床评估

就反映肝细胞损伤而言，血清转氨酶最为敏感，
但其不能反映肝脏功能
传统的肝脏试验（A、PT）和Child-Pugh分级，对 晚期肝病肝脏功能的判断价值最大 染料排泄试验判断肝功能障碍的敏感性较高，但 影响因素多、过敏反应和费时限制其应用 半乳糖清除试验和山梨醇清除试验定量判断肝功 能可能最为合理，但费时 就反映肝脏损伤而言，至今尚乏能与肝活检组织 学检查相比美的肝功能试验，但肝组织学检查亦 非万能
转氨酶升高的常见原因
非肝源性转氨酶升高
心肌损害 肌肉疾病：皮肌炎、进行性肌营养不良、 多发性肌炎 肺梗塞 再障、溶贫 肾小球肾炎、胰腺炎 甲状腺功能亢进症（肌病？）

特征为AST升高为主，AST/ALT>1，ALT多为正常，除 非有肝脏累及
肝源性转氨酶升高

略高于女性 年龄、妊娠和进餐：对转氨酶活性影 响不大 BMI：按BMI将1028名健康成人分为4 组（<20, <25, <30,>30)，各组ALT均 值分别为19、28、41、54
影响转氨酶活性的因素
标本明显溶血、过度疲劳、肌肉剧烈
活动等可使酶活性增高。 过度饮酒者转氨酶偏高，而常饮咖啡 和五味子制剂则降低血清ALT活性。 高糖饮食、应用红霉素和对氨基水杨 酸、DKA者血清AST活力偏高；氮质 血症者AST偏低。

转氨酶血症的评价
肝细胞内ALT浓度比血清高1000-5000倍， 肝细胞轻度损害时，血清ALT即可明显升 高。 1％的肝细胞坏死即可使血清转氨酶升高1倍。 尽管转氨酶体内分布广泛，但因ALT在其 他器官的浓度相对较低，故其反映肝损伤 较AST更特异。 肝源性AST血症常伴有ALT升高，就反映 肝细胞损伤而言，ALT敏感性更高。

转氨酶升高的原因分析
转氨酶升高的评价－1
非肝源性转氨酶升高一般仅限于AST
改变，除非有肝缺血、淤血 各种肝病均可引起血清转氨酶升高， 但高于正常10倍的的血清转氨酶主要 见于有限的几种疾病 在急性肝病时，血清转氨酶水平与肝 损害程度不成正比
转氨酶升高的评价-2
慢性肝病时，转氨酶水平反映了疾
ALT升高幅度 病毒％ n=177 梗阻％ n=97 正 常 1 20 <5倍 26 40 5-10倍 12 33 10-25倍 14 7 >25倍 47 0 Clermont & Chalmers 1967
“酶胆分离”的临床解释
酶胆分离：病程中ALT与TB分别呈下降和 升高趋势，多为肝细胞性黄疸。消化道症 状加重伴PT延长，皮肤粘膜出血倾向、腹 水和精神异常。 胆汁淤积：转氨酶改变没有 ALP、GGT明 显，常伴BA、TC和DB明显升高，DB/TB >40-60%。黄疸型和胆汁淤积性肝炎随着 ALT下降，黄疸日渐加重，但患者一般情 况日趋好转。
血清转氨酶异常和隐源性肝炎
－－诊断与处理
肝病的实验室检测方法主要分 为两大类：(1)评价肝脏损伤或估计 肝细胞、枯否细胞、胆道系统和肝 血管床功能状态的检查；(2)为明确 病原学而进行的检查。前者即所谓 的肝功能试验，与肾脏、心脏功能 检查相比，现有肝功能试验对肝脏 功能的评估不够精确。
肝功能试验检测项目

1993年，Kundrotas等在19877例献血员中发现 99例（0.5%)ALT升高，其中仅12例找到转氨酶 异常的明确原因。 1997年，在Mathiesen等的150例中，单纯性脂 肪肝60例，ALD12例，NASH3例，HCV23例， 其他原因11例，不明原因的慢性肝炎36例，正 常肝组织5例。 1998年，Cotrim等对1500例产业工人查体发现， ALT升高112例，其中32例通过肝活检证实为， NASH20例，病毒性肝炎6例，ALD5例，门静 脉血栓形成1例。 此外有报道称乳糜泻也可引起转氨酶长期升高。

黄疸型与无黄疸型病毒性肝炎 血清ALT活性比较

ALT升高 无黄疸型％n=35 黄疸型％n=84 <2.5倍 50 0 2.5-12.5倍 32 12 12.5-25倍 9 31 >25倍 9 57 Clermant & Chalmers 1967
急性黄疸肝炎与肝外胆管梗阻 血清ALT的比较


健康查体发现、ALT轻中度升高、持续半 年以上，无特异性症状和体征
1983年，Sampliner对ALT持续升高半年以 上的义务献血员进行肝活检，发现除了脂 肪肝外，无其他任何异常。 1986年，Hultcranz等对149例研究发现，脂 肪肝占63％，而肝组织学完全正常者仅占2 ％左右。 1987年，Friedman等对100例研究发现，67 ％与酒精和肥胖有关，而22％的病人难以 判断其具体原因。
药物/中毒性肝炎：异烟肼、对乙酰氨基酚、 氯烷、四氯化碳、小柴胡汤，在嗜酒者中尤 易发生 急性病毒性肝炎：嗜肝病毒感染 HAV、HBV 其他：急性布-加氏综合征、肝移植急性排斥、 中暑，偶见于胆道梗阻、自身免疫性肝炎、 神经性呕吐

转氨酶异常的病程与其病因
偶发性：仅一次检查发现转氨酶异常，

AST/ALT与肝病的原因
AST/ALT比值>1 肝硬化、ALD、Wilson病、肝癌 AST/ALT比值<1 非酒精性脂肪肝、急性病毒性肝炎、胆 汁淤积 各种肌病、急性心梗等非肝源性转氨酶 升高，AST/ALT 比值>1，且ALT多无明 显改变

AST同工酶的临床价值
判断肝实质损害的严重程度ASTm优于 转氨酶绝对值和AST/ALT比值 判断急性肝炎急性期病变严重程度 ASTm

时检测。
AST/ALT的临床意义
急性病毒性肝炎早期或轻型肝炎时，AST/ALT比 值降至0.56，至恢复期，比值逐渐上升。如AST、 ALT复常，而比值仍<1，说明病变尚未复原。急 性肝炎AST/ALT比值>1.2，说明肝细胞坏死严重。 非嗜酒的慢性肝炎患者，两者比值的增高提示已 并发肝硬化，合并肝癌者比值则更高，多>3。 缺血性肝炎患者AST/ALT比值常>1，>2者预后差， 近期死亡率较高。 Wilson病时AST/ALT比值>4，高度提示暴发性 Wilson肝炎。

/ AST比值增高提示肝坏死

随访肝病的临床经过及判断预后 ASTm半
衰期短，恢复快，否则提示病程迁延
酒精性肝损伤和Reye综合征 ASTm往往显
著升高

PHC时ASTm增高亦明显
无症状性血清转氨酶升高
－－原因分析
健康人群血清ALT异常 流行病学调查
1987年Friedman等发现，美国成人健康查体 者血清ALT异常率0.5%，其中3/4的市民与 肥胖和饮酒有关。 1988年Gillon等发现，2.4％苏格兰献血员转 氨酶异常，其中82％与肥胖和/或饮酒相关。 1988年Wejstal等发现，8.8％瑞典献血员血 清ALT升高。 1996年范建高等发现，1.5%上海市机关职 员血清ALT异常，亦主要与肥胖、高脂血症和脂肪肝密切相关。
血清转氨酶的来源
转氨酶
转氨酶是一组参与细胞内蛋白质代谢的 氨基转移酶，几乎存在于所有器官和组织细 胞中，但以肝脏含量最为丰富。人体内转氨 酶有20多种，临床用于血清学诊断的主要为 丙氨酸转氨酶（ALT） 和天冬氨酸转氨酶 （AST）。
转氨酶的特性和分布
ALT存在于细胞浆，肝细胞含量最多， 肾、心、肌肉次之。AST 60％位于线粒 体，其余在胞浆，主要见于心肌、肝、 骨骼肌、肾、肺、脑、胰腺、血细胞。 ALT和AST可分布于血清和体液中，正常 时两者活性基本相近。 血清ALT的半衰期为47±10h，较AST的 半衰期长17±5h 。
病的活动性 胆系疾病时转氨酶也升高，一般不 超过正常的8倍 酒精性肝炎时，转氨酶仅轻度升高， 而与肝组织坏死不相平行
转氨酶异常的分类
临界升高：<1.5倍的正常值 轻度升高：1.5-5倍的正常值 中度升高：正常值的5-10倍 重度升高：>10倍的正常值
转氨酶的活性与肝病
轻度升高几乎见于各种肝病，如：脂肪肝、ALD、 慢性病毒性肝炎、肝硬化、继发性肝癌、肉芽肿性 肝病、充血性心衰、急性胰腺炎。 中度升高与病因的相关性亦较差，常见于病毒或药 物所致急性肝炎或慢肝急发，自身免疫性肝炎、 Wilson病、炎症性肝癌。 90％以上的AH转氨酶低于5ULV，
常为假性升高
重在随访，可不予任何药物治疗
一过性：升高的转氨酶在1-2周内复常，
多见于缺血性肝炎、急性胆道梗阻（24－ 48h后即大幅度下降或降至正常范围）、急性药物性 肝病
病因去除后酶学改变很快康复，一些轻型无 黄疸型病毒性肝炎也可呈转氨酶短暂升高
转氨酶异常的病程与其病因
大于2-4周：见于急性病毒性肝炎、自

影响转氨酶测定的因素
一般实验室多采用光电比色法或分光光度 法测定转氨酶的活性，不同的实验室其正 常值范围不一。 pH、底物、浓度、保温时间、作用温度和 试剂质量等因素均可影响酶的测定。 抗凝剂、吗啡类和阿斯匹林等药物也可影 响实验检测结果。

影响转氨酶活性的因素
性别：健康成年男性转氨酶活性可能
身免疫性肝炎，甲肝常在2-4周，乙肝 2-3月，丙肝则需更长时间康复 大于半年：慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、 Wilson病、有些胆道疾病病例转氨酶也 可持续升高，但常呈波动性起伏、 “ 健康人群”
AST/ALT比值 临床意义
AST/ALT的比值
AST同工酶有ASTs和ASTm，后者较难释入血中。 而ALT主要存在于肝细胞浆水溶性部分中。因此， 正常人AST/ALT比值为1.15。 肝细胞轻中度损害时，仅从肝细胞浆中释出可溶 性酶，如果肝细胞损害严重乃至坏死时，则线粒 体中酶也释放入血。 测定血清AST/ALT比值，有助于判断肝细胞损害 的程度和肝病的类型。 急性肝病比值低而慢性肝病比值高，但常有例外， 故参考价值有限。注意：测定方法必须恒定和标准化，且需同
血清酶学检查 胆红素代谢试验
蛋白质代谢试验
血栓与止血异常的实验室检查
胆汁酸代谢试验
脂质代谢试验
糖代谢试验
色素排泄试验（BSP、ICG）
药物代谢试验，又称负荷试验
血清酶学检查
反映肝细胞损害：ChE、LCAT、ALT反映肝 细胞的完整性、AST、ADA、LDH、GDH 反映胆汁淤积：ALP反映胆汁郁积、GGT反映肝微 粒体酶诱导、5’NT、LAP 反映肝纤维化：MAO、β-NAG、MMP、 TIMPS、PH、GPDA 协助诊断原发性肝癌：GGT-2、ALP-1、αAFu


感染：肝脏特异性感染，非特异性的全身或局部 感染累及肝脏 中毒：药物、酒精、工业及生物毒物 代谢性肝病：肝脏内脂肪、铜、铁等异常沉积 淤血、缺氧：心衰、呼衰、休克、低血压、手术 免疫异常：风湿病、自身免疫性肝炎、IBD 胆胰疾病累及肝脏：胆囊炎、胆石症、胰腺炎、 胆汁淤积性肝病
其他：肝硬化、肝癌、浸润性肝病、肝脓肿、
多囊肝
360例无黄疸的ALT增高原因分析
－－姚光弼,1964中华医学杂志
急/慢性肝炎109例，肝炎肝硬化21例，
隐原性肝硬化38例 其他原因性肝病，包括胆道疾病，共 182例 非肝脏疾病10例：急性肾盂肾炎、UC、 胃溃疡、支扩、肺脓肿、伤寒、风湿 病、痢疾。肝活检示非特异性肝细胞 变性和炎症反应
病毒性肝炎血清ALT改变
与其他急性肝损相似，急性病毒性肝炎血清 转氨酶常升高10倍以上，甚至高达200倍 血清转氨酶多在黄疸前2周升高，黄疸出现 后1周迅速下降 无黄疸肝炎其转氨酶活性常低于黄疸肝炎 病毒性肝炎流行区转氨酶测定有助于发现无 黄疸型及无症状性病例 80％的传单患者转氨酶升高2-10倍，其他病 毒感染肝损相对轻微且少见

急性胆道梗阻转氨酶多正常或轻中度升高，但亦有显来自百度文库升高者。

重度升高对于疾病诊断的特异性高于转氨酶轻中度 升高，主要见于缺血性肝炎、急性病毒性肝炎等疾 病。
转氨酶重度升高

缺血/缺氧性肝炎：见于急性右心衰、呼衰、 AMI、急性低血压、脑卒中、败血症 可伴有LDH
显著升高，TB、ALP、PT改变常不明显，否则预后差