泌尿外科指南-肾结石开放手术

肾结石开放手术

【适应证】

1．持续疼痛。

2．反复出现肉眼血尿。

3．梗阻导致肾功能损害。

4．无功能的脓肾。

5．反复出现泌尿系感染。

6．复杂性肾结石、巨型结石、鹿角形结石或多发性结石。

7．结石引起癌变或癌合并结石。

【禁忌证】

1．患有严重尿毒症、酸中毒及血清K+异常增髙者。

2．患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。

【注意事项】

1．双侧肾结石的处理原則

（1）先处理发生急性梗阻的一侧和手术治疗较安全的一侧。

（2）根据肾功能情况，双侧肾功能均较差者，应先处理肾功能损害较重的一侧；若双肾功能比较好，则先处理损害较轻的一侧。

（3）一侧肾脏有功能，对侧肾脏已完全丧失功能，估计无法保留者，则先治疗有功能侧。

（4）两侧肾结石分期手术的间隔对间为2周至3个月，视已施手术肾的功能情况，未行手术的肾、输尿管梗阻及感染情况而定，有潜在感染的肾结石应尽早行手术治疗。

2．鹿角形结石的治疗原则鹿角形结石宜早期手术。由于鹿角形结石的自然过程是进行性的梗阻、感染和肾功能损害，所以，即使无症状，此类结石的存在也是治疗的指征。

（一）肾盂切开取石术

【适应证】

适用于肾外型肾盂的肾盂、肾盏内结石。

【禁忌证】

1．患有严重尿毒症、酸中毒及血清K异常增高者。

2．患有心血管系统疾病、心肺功能不全,不能耐受手术者。

【操作方法及程序】

1．患者取侧卧位，做腰背部切口。手术显露不满意或术中遇到困难时，可将第12肋游离、切除。

2．切开腰背部肌肉及筋膜，显露肾周。

3．切开肾周筋膜，显露肾盂，呈V形或纵切开肾盂，取出结石。

4．冲洗肾盂并用8号导尿管插人输尿管，注水证实通畅，然后用可吸收线缝合肾盂切口。

5．根据术中情况决定是否留置肾盂输尿管内支架管或肾造瘘管。

【注意事项】

1．肾铸型、多发结石的患者，应注意病因检查，如排除甲状旁腺功能亢进引起的泌尿系结石。

2．结石取出后是否做肾或肾盂造瘘，或留置内支架，取决于手术对肾脏所造成的损害程度、有无梗阻、止血是否确切及有无结石残留等因素。如对手术把握不大，应留置肾造瘘管。

3．术后有尿液从伤口漏出是临床常有的现象，应充分引流，并观察至术后3周。如漏出尿液的量不减少则需要做进一歩的检查和处理。

4．术后应用抗生素预防感染，保持各种引流管通畅。

(二）肾窦内肾盂切开取石术

【适应证】

适用于肾内型肾盂的肾结石。

【禁忌证】

1．患有严重尿毒症、酸中毒及血清K+异常增髙者。

2．患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。

【操作方法及程序】

1．体位与手术入路与“肾盂切开取石术”相同。

2．正确分离肾窦内肾盂，在肾窦脂肪包膜与肾盂外膜间的疏松组织间隙内分离。

3．切开肾窦内肾盂，取出结石。

4．用生理盐水沖洗肾盂、肾盖，取净肾盏内结石，再用可吸收缝线缝合肾盂切口

5．根据术中情况决定是否留置造瘘管或内支架管。

(三）肾切开取石术

【适应证】

适用于较大的鹿角形结石，估计经肾盂切口不能取出者；有时手术需要在阻断肾蒂、低温下进行。

【禁忌证】

1．患有严重尿毒症、酸中毒及血淸K异常增高者。

2．患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。

【操作方法及程序】

1．选择第12肋或第11肋间切口，按常规方法充分游离肾脏、输尿管上段及显露肾蒂，注意保护肾包膜的完整。

2．确定肾切口段间线。在肾门后上唇处触到后段动脉搏动，用示指将其阻断，显示后肾段缺血范围；可见缺血的后肾段呈发绀色，在肾包膜上用丝线缝合标记出前、后肾段的段间线，这相对无血管的平面线是无萎缩性肾切开术恰当的切口位置。

3．阻断肾血流及局部低温。阻断肾血流前，先快速静脉滴注肌苷2g加10%葡萄糖溶液40ml或加20%甘露醇250ml滴注以增加肾小球滤过及肾小管内液体的渗透性，保护肾脏功能。用心耳钳阻断肾蒂血流，肾周围覆盖冰盐水降温。

4．切开肾脏。沿巳标示的段间线剪开肾包膜，用刀柄分离肾实质，显露肾盂及后组肾小盏的漏斗部。

5．取石。按照肾盂造影显示结石与肾盂肾盏的解剖关系，确定肾脏切口位置和长度。切口常不需要与结石等长，往往可以更短一些，只要结石被嵌顿的部分取出后，其余部分即能顺利取出。冲洗肾盂。

6．缝合肾盂及肾包膜。开放肾蒂血流，缝扎活动出血点，创面渗血时则用手指夹持肾脏，压迫5〜10min。用可吸收线连续缝合肾盂切口，并加数针间断缝合。

7．用尖刀在肾盂戳一小孔，放人10号导尿管，用生理盐水冲洗肾盂后，拔除导尿管，肾盂切口不缝合。亦可从肾盂小切口放人双J管至膀胱内，以提供术后良好的引流和减少尿外渗，一般于7d后用膀胱镜取出。留置引流管一根在肾盂旁。分层缝合腰部切口。

【注意事项】

除做普通肾手术的术前准备外，还应注意以下几点：

1．做尿培养及药敏试验以了解有无泌尿系感染，即使没有感染，术前也应用抗生素3d。如并发感染，须先治疗，待感染控制后才施行手术。

2．曾做逆行肾盂造影者，除加强抗感染外，应于造影1周后才施行取石手术。

3．备血300〜600ml。用无菌生理盐水制备冰块。

4．备甘露醇25g和肌苷2g。

（四）肾盂切开气压冲击取石术

【适应证】

适用于巨大肾盂结石、铸型结石、肾内型肾盂和肾大盏结石。

【禁忌证】

1．患有严重尿毒症、酸中毒及血淸K异常增高者。

2．患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。

【操作方法及程序】

1．做腰部斜切口，游离肾背侧及肾下极，显露上段输尿管，沿输尿管往上分离，暴露肾盂，充分显露肾窦部肾盂。

2．切开肾盂，用血管钳轻轻钳住结石固定，直视下将气压冲击碎石机的特殊短粗治疗针直接接触结石，连续脉沖冲击将结石分解为数块。

3．用取石钳或血管钳分块取出结石。手指探入肾盂内检查有否残留结石，尽可能显露相应各肾盏，直视下取出结石。

4．肾盂内放入导尿管反复冲洗，确认无残留结石后，用可吸收线间断缝合肾盂切口，放置烟卷引流，分层缝合切口。

(五）肾部分切除术

【适应证】

1．位于肾小盏或上、下极肾盏的结石，不能从肾盂切口钳取，且存在明显的局部复发因素者，应做肾盏切除或肾极切除术。

2．伸入肾盏的肾盂结石，使肾盏被堵塞而髙度扩张或存在多发性小结石，不能从肾盂切口钳取者，除做肾盂切口外，尚需要切除该肾盏或肾极。

3．肾脏形态学异常合并结石，常需要同时切除一部分并发结石的、有严重病变的肾脏。如先天性重复肾做半肾切除，先天性蹄铁形肾做峡部切除，先天性肾小盏憩室做憩室切除等。

4．肾结石术后因肾脏本身形成结石的局部因素未获得清除而复发，例如，肾实质的结石形成因素：肾乳头钙化斑，淋巴囊内的钙粒、微结石，肾小管细胞钙颗粒沉着，肾皮质和髓质钙盐沉着等。

【禁忌证】

1．患有严重尿毒症、酸中毒及血清K异常增髙者。

2．患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。

【操作方法及程序】

1．做第12肋切口，游离肾脏及输尿管上段，游离肾蒂但保留覆盖肾血管的脂肪组织。

2．阻断肾血流及局部低温。方法与步骤见“肾切开取石术”。