深静脉血栓的抗凝治疗

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肾病综合症
骨髓增殖性疾病 阵发性睡眠性血红蛋白尿 肥胖 中心静脉导管
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怀孕期和产后
含雌激素的口服避孕药，或激素替代治疗
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原发性或获得性血栓形成倾向
Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S
VTE危险因素评价
手术, 肿瘤,妊娠/避孕药, ATIII, APC, PS, APS等 卧床,旅行,手术, 心力衰竭等
VTE抗凝治疗－－从指南到实践
致死性PE 有症状VTE
近端DVT
腓肠肌DVT
年发生率
单纯DVT PE 伴有或不伴 DVT
高达 145/100,0001,2
高达 69/100,0003
VTE: 第3位最常见的血管疾病，“实际上等于卒中的发生率"3
1. 2. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.
可供选择的抗凝方法: UFH、 LMWH、磺达肝葵钠、
高危人群
住院患者：接受大型骨科手术的患者 (THR, TKA, HFS) 可供选择的抗凝药物：LMWH、 磺达肝葵钠 、VKA等 治疗开始：术后尽早 ，术前预防 抗凝时间： > 10 天 (2-4 周)
VTE预防
器械预防 •弹力袜
3.
Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.
骨科术后VTE发生率
未进行 血栓预防 DVT 近端DVT 致死性PE 50 % 20 % 0.5 %
已进行
VTE
2-5 %*
血栓预防
致死性PE
几乎没有
凝血机制——三大体系
接触性血栓途径 外源性凝血途径
Βιβλιοθήκη Baidu
由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状 态相适宜的预防性抗栓治疗（1A)
对于长期置入中心静脉导管的癌症患者，建议无需常规预防血栓形 成（2B ）。
VTE预防领域新进展： 新的抗凝药物: 磺达肝癸钠、利伐沙班等
X因子及II因子特异性拮抗剂 不再使用的抗凝药物: 重组水蛭素、低分子右旋糖酐
强烈的负面评论:
阿司匹林
DVT药物治疗：
• 高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级 别：1C＋）
•
急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次 优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施
• 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且>2.0时，停 止肝素（证据级别：1A） • 严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）
90位专家组成的国际专家组共同制定
内容多达900页，摘要版41页
包含700多项综合性建议
2012ACCP（第九版）抗凝指南
◆ 权威性
对23个章节进行的最新的，综合性的回顾 来自12 个国家的 90 位专家共撰写了82 篇综述 强调多中心、RCT临床研究
◆ 灵活性
对于不确定的情况，采用分级证据，建议临床医师
•间歇充气加压装置 （IPC）
药物预防
•双香豆素类口服VKA
•UFH 或 LMWH •新型抗凝药物
器械预防主要用于
高出血危险的患者（证据级别：1C＋）

抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）
不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的
预防（证据级别：1A）
肿瘤患者预防措施
建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预 防性抗栓治疗（1A)
XIIa
抗凝血酶III
VIIa
XIa
激活 激活 激活
组织因子
IXa Xa IIa Va
激活
组织因子 途径抑制物
VIIIa
蛋白C/蛋白S 纤维蛋白原
纤维蛋白
Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175
抗凝药物作用位点
XIIa
激活
VIIa XIa
高度危险 中度危险 低度危险
淤滞
高凝
内膜
损伤 创伤,手术, 既往 DVT等
低危人群
住院患者：
内科：无活动障碍, 住院时间短 外科：手术时间< 30 min, 可以活动, 无其他危险因素 推荐的预防措施： 多活动
中危人群
住院患者： 内科：卧床/病重 外科：普外手术、 泌尿及妇科手术 器械预防 治疗开始：术后越快越好 治疗时间：直至出院 (而不是“可以活动”)
激活
组织因子
激活 激活
VIIIa 普通肝素 低分子肝素
IXa Xa Va IIa
磺达肝癸钠
激活
水蛭素
纤维蛋白
纤维蛋白原
Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175
抗凝治疗发展历程
■ FIRST STEP
肝素的出现
■ SECOND STEP
– 高质量：A – 中等质量：B – 较低质量：C
推荐：
1A、1B、1C
建议：
2A、2B、2C
VTE一级预防：
• 识别高危患者 • 预防性抗凝
VTE危险因素
• • • • • • • • 手术 创伤（大创伤或下肢创伤） 制动，下肢轻瘫 癌症（活动性或隐蔽性） 癌症治疗(激素治疗，化疗，血管生成抑制 剂，放射治疗） 静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形） 既往VTE史 年龄增加 • • • • 选择性雌激素受体调节剂 红血球生成素 急性内科疾病 炎症性肠病
LMWH 防治VTE
■ THIRD STEP
新型抗栓制剂 - 口服/皮下给药 - 无需监测 - 疗效/安全性更加优化 - 非动物源性 - 无实验室检测误差
美国胸科医师学会抗栓指南 第九版（ACCP9）
2012年2月1日颁布 刊登在《Chest》supplement
Ninth ACCP
Consensus Conference on Antithrombotic Therapy
根据具体情况进行判断，等待新证据的出现
ACCP8支持证据的方法学力度
• Grade 1（1级推荐）
– 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词 为推荐或不推荐）
• Grade 2（2级推荐）
– 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文 中用词为建议）
• 证据级别