下肢深静脉血栓形成

• 用药期间严密检测纤维蛋白的变化。正常纤维蛋白为2—4g|L,若 纤维蛋白低于1.5或有出血副反应发生，应停药。
• 出血严重者给予6氨基乙酸对抗 • 对于急性期中央型或混合型深静脉血栓形成，在全身情况好，出
血风险低的情况下，首选DCT。
溶栓禁忌症
1.没有控制的高血压，血压在180/110毫米汞柱以上。 2.半年内有缺血性脑卒中或脑出血。 3.颅内肿瘤。 4.近四周内有活动性内脏出血。 5.怀疑主动脉夹层。 6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药，比如华发令。 7.近三周内有外科大手术史。 8.两周内做过不能压迫部位的大血管穿刺。 9.妊娠妇女。 10.活动性胃溃疡。 11.对溶栓药物过敏者。
骨科大手术
年龄的增长
中央静脉置管
时间较长的全麻手术
腹腔镜手术
肿瘤
产后
心力衰竭、呼吸衰竭
静脉曲张
激素替代治疗，长期口服避孕药
肥胖
截瘫
DVT后血栓形成倾向
病理分型
• 红血栓：组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布于红细胞和纤 维素的胶装块内
• 白血栓：包括白细胞，纤维素和成层的血小板，只有极少的红细 胞
检查和诊断
• 多普勒超声检查：灵敏度和准确性均较高，是DVT诊断的首选方 法。适用于对患者的筛查和监测。
• CTVMRV准确性较高，可同时检查腹部、盆腔。对小腿显示较差。 • 静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、
范围和侧枝形成的情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。
治疗
• 一般治疗 • 抗凝 • 溶栓 • 手术
手术
• 手术取栓 • 滤器植入 • 支架置入
手术
• 手术取栓：中央型急性期首选。采用Fogarty球囊导管取栓。发病 期不超过48h者，取栓有较好的疗效。第3～4天静脉壁开始增厚， 炎性反应开始出现，取栓后容易再次形成血栓，因此疗效较差。 5天后病变已进入晚期，一般不宜再做手术取栓。
• 禁忌症 • 1.血栓性静脉炎，该病一般均是大腿或小腿深部静脉及小静脉血
病因
静脉壁的损伤： 化学性损伤 机械性损伤 感染性损伤 正常的血管内皮细胞层提供最佳的抗栓表面，在内皮细胞的覆盖物 中含有大量的肝素，因此具有很好的抗凝作用，并能防止血小板的 聚集和粘附。静脉壁的损伤可造成内皮细胞的脱落及基底部内膜胶 原裸露，引起多种具有生物活性物质的释放，启动内源性凝血系统， 导致血小板聚积，粘附，形成血栓。
下肢静脉解剖
• 深静脉： • 浅静脉： • 交通静脉： • 小腿肌肉静脉丛
病因
• 血流缓慢 • 静脉壁的损伤 • 血液的高凝状态
病因
• 血流缓慢：可能是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局 部组织的缺氧，导致凝血酶的积聚，病由于细胞的损坏而释放血 清素和大量的组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。长时间的 手术、重病卧床、长时间乘坐飞机汽车以及产程过长等都可是血 流缓慢瘀滞，极易引起下肢深静脉血栓的形成。
• 支架置入通常位于髂静脉和股总静脉内，股浅静脉以远瓣膜较多， 不宜置入支架，以减少栓塞后综合症的发生。跨髋关节支架须谨 慎选用。
手术
• 下腔静脉滤器置入：概括地讲，已知肺动脉栓塞、深静脉血栓性 病变又不适应抗凝治疗者是放置滤器的适应症。静脉血栓形成性 病变易累及股、腘静脉、髂静脉或下腔静脉，这类病人的25-77% 不能进行抗凝治疗，主要因为抗凝对一些共存疾病会导致出血等 严重并发症。例如消化道溃疡、潜血试验阳性者、近期有手术病 史（尤其是眼、脑及脊髓手术史）、血友病等等。
6小时以内
溶栓
• 尿激酶：。直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤 溶酶原成纤溶酶，不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中 的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。 本品对新形成的血栓起效快、效果好。本品还能提高血管ADP酶 活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。本品在静脉 滴注后，患者体内纤溶酶活性明显提高；停药几小时后，纤溶酶 活性恢复原水平。 微量泵注射尿激酶：确诊后, 立即静脉滴入30万U尿激酶, 半小时
肢深静脉血栓形成的可能。 • 11）注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有
无深压痛，如有及时通知医生。 • 12）加强孕期宣教及管理,发现高危孕妇应及时治疗,防止病情发
展,预防晚期妊娠高血压综合征的发生。
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内滴完, 以后尿激酶按1100～4400U/kg·h的速度持续用微量泵静脉 注射5～7天。
溶栓方法
• 导管接触性溶栓(CDT) • 系统性溶栓：微量泵注射尿激酶：确诊后, 立即静脉滴入30万U尿
激酶, 半小时内滴完, 以后尿激酶按1100～4400U/kg·h的速度持续 用微量泵静脉注射
溶栓注意事项
病因
血液的高凝状态: 多见于大手术后、产后、肿瘤组织裂解、长期服用激素、避孕药 等。使血小板数量增多，凝血因子含量增加，抗凝血因子活性降低， 导致血管内异常凝血而形成血栓。
DVT的危险因素
低危险or<2>轻度
中度危险(2<or>9)
重度危险(or>10)
久坐不动的，长时间飞机旅行， 膝关节镜手术
一般处理
卧床休息：减少因活动引起血栓脱落引起肺栓的机会，切忌按摩挤 压肿胀的下肢。卧床时间一般在两周左右。 抬高患肢：使肢体超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。 压力治疗：两周后应用，加速组织消肿，减轻症状。
抗凝
• 普通肝素 • 低分子肝素 • 华法林 • 利伐沙班
抗凝
• 低分子肝素抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加减少， 使出血的不良反应减少40%；与血浆蛋白、血管内皮细胞和血细 胞结合少，半衰期约为普通肝素的4倍。这些特性使低分子肝素 无需改变剂量，每天1～2次，无需实验室监测。据国外多组临床 研究报道，低分子肝素类药物可降低DVT的发生率至少70%，同时 并不增加出血的发生率。
外科病人DVT预防
• 术后预防 • 1）抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流。对大手术后的病
人，应抬高下肢20°～30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下 垫枕，过度屈曲，影响静脉回流。 • 2）鼓励病人早期下床活动，术后24h内就应开始做下肢抬高训练。 不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动做足屈伸运动。不能 活动者，由护士或家属被动按摩下肢腿部比目鱼肌和排肠肌，每 小时10 次～12 次,增加膈肌运动,促进血液回流。 • 3）鼓励并协助病人深呼吸、咳嗽咳痰。 • 4）保持大便通畅,以减少因用力排便、腹压增高而致的下肢静脉 回流受阻。
临床分型
• 中央型：也称髂、股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部一下 全下肢的肿胀，髂窝，股三角区疼痛或压痛，皮温升高，血栓可 向上延至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，形成混合型。 血栓脱落可形成肺栓，危及生命。
临床分型
• 混合型：全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。其中比较 常见的是“股青肿”和“股白肿”。股青肿临床上表现为疼痛剧 烈，患肢皮肤呈青紫色，这种情况称之为疼痛性股青肿。股青肿 是较少见的一种特殊类型，占全部髂股静脉血栓形成病人的5%左 右，如果股青肿进一步加重，下肢的张力继续升高，导致患病下 肢的动脉痉挛，下肥会发凉、苍白、皮肤水疱、足背动脉搏动消 失，这种情况又被描述为“股白肿”。股白肿临床表现为腿苍白、 肿胀，动脉搏动保持正常，有进行性血栓形成，并向近侧或远侧 蔓延，可进入邻近侧枝循环的分支中。
• 8）保持大便通畅，多食纤维素丰富食物，如芹菜、韭菜、蜂蜜、香蕉，必 要时用开塞露、麻仁软胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回 流。
• 9）勿使用过紧衣物。
外科病人DVT预防
• 10）低脂饮食，宜清淡、忌辛辣刺激、油腻之品。 • 重视病人主诉，若病人站立后有下肢有沉重、胀痛感，应警戒下
股青肿
病程演变分型
• 完全闭塞型：疾病早期深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀 痛为特点。伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。
• 部分再通型：疾病中期，深静脉以闭塞为主，伴有早期再通。此 时肿胀和疼痛减轻，但浅静脉扩张更为明显，或成曲张。或有足 靴区皮肤色素沉着。
• 再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻， 但活动后加重，明显的浅静脉曲张，小腿广泛性的色素沉着和慢 性复发性溃疡。
下肢深静脉血栓形成
定义
下肢深静脉血栓形成又称下肢深静脉血 栓，简称DVT，是常见病，是指静脉血 液在下肢深静脉血管内的凝结。导致回 流障碍，如未及时治疗，急性期可并发 肺栓塞（可致死）。后期可造成慢性深 静脉功能不全；遗留下肢水肿、继发性 静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃 疡等（可致残）影响工作和生活。全身 主干静脉均可发生，多见于下肢。
抗凝
• 利伐沙班：急性DVT的初始治疗推荐剂量是前三周15mg每日两次， 之后维持治疗及降低DVT复发PE风险的剂量是20mg每日一次，
溶栓
• 目前使用的溶栓药物只有两种： • 第一，重组组织型纤溶酶原激活物。这种药物溶栓时间窗限定十
分严格，要求从发病到就诊时间在3~4.5小时以内。 • 第二，尿激酶。溶栓时间窗相对较长，要求从发病到就诊时间在
栓形成在前，且合并不同程度的炎症反应，然后血栓逐渐向上延 伸至髂股静脉。 • 2.原发性髂股静脉血栓形成，病期已超过5天者。 • 3.严重的心肺功能不全者。
手术
• 支架置入：主要是对于手术取栓或者是DCT后矫正髂静脉狭窄和 闭塞，提高通畅率，改善治疗效果。
• 术后管腔通畅、管壁光滑、腔内对比剂密度均匀、无明显残留狭 窄时，毋需行支架植入术。
外科病人DVT的预防
术前预防 ①加强评估，做好高危人群宣教。 ②术前要了解病人的全身情况和凝血情况,积极纠正贫血、高血压、 糖尿病及其他心血管疾病的影响。 ③戒烟——烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流。 术中预防 术中纠正脱水,保持水、电解质平衡,减少术中出血。手 术操作轻柔细致,防止不必要的组织损伤,特别注意保护暴露于手术 野的血管,以免损伤血管内膜而诱发血栓形成。
外科病人DVT预防
• 5）对于血液高凝状态的病人,手术后可静脉输注低分子右旋糖酐和复方丹参 或口服肠溶阿司匹林、潘生丁,以降低血液黏稠 度和防止血小板聚集。
• 6）手术的激惹反应引起血小板增加,术中、术后输血均可致血液凝固性增高， 因此尽可能不输血或仅输少量新鲜血。
• 7）尽量避免下肢输液；偏瘫患者避免患侧输液；尽量避免静脉注射对血管 有刺激性的药物；避免在同一静脉进行多次穿刺；穿刺部位如出现炎症反应 立即重新建立静脉通道；尽量减少扎止血带的时间；推广普及留置套管针。
• 混合血栓：最常见，包含白血栓组成的头部和体部，红血栓构成 尾部。
临床分型
• 周围型：股、小腿静脉静脉 • 中央型：髂 股静脉 • 混合型：髂、股、小腿静脉
临床分型
• 周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局 限，多数症状比较轻，主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受 限。症状与血栓形成时间一致，主要体征表现为足背屈曲是牵拉 腓肠肌引起的疼痛，（homan征阳性）及腓肠肌的压痛。