口服轮状病毒疫苗知情同意书

口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗（Vero细胞）

接种知情同意书（2019年版）

【疾病简介】轮状病毒是婴幼儿严重脱水性腹泻的主要原因。世界卫生组织统计2013年全球5岁以下儿童中约22万儿童死于轮状病毒感染，占所有腹泻致死原因的37%。儿童多见于5岁以下可多次重复感染，但有症状感染主要集中在2岁以内的婴幼儿。接种五价轮状病毒活疫苗是预防轮状病毒腹泻的有效手段。

【预防疾病】预防血清型G1、G2、G3、G4、G9导致的婴幼儿轮状病毒胃肠炎。

【接种费用】自愿自费。

【接种对象】6周-32周龄婴儿。

【接种程序】本品仅限口服，不能用于注射。本品全程免疫共3剂次：6-12周龄服用第1剂（建议尽早完成第1剂），每剂接种间隔4-10周，第3剂接种不应晚于32周龄。

【接种禁忌】

对疫苗中任何成分出现过敏反应者，详见疫苗产品说明书；有肠套叠既往史者；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者；患急性或慢性严重疾病者；腹泻和发热者暂缓接种。

【不良反应】

可能出现发热、腹泻、呕吐、鼻咽炎等，一般不需特殊处理，可自行缓解。必要时应及时与接种单位联系。

【注意事项】

1.因疫苗特性或受种者个本差异等因素，疫苗保护率并非100%。

2.使用免疫球蛋白后3个月内避免接种，以免影响效果。

3.本疫苗不能预防轮状病毒以外因素引起的腹泻。

4.接种后请在现场留观至少30分钟。

5.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

6.未尽事宜详见相应疫苗说明书。

预防接种门诊咨询电话： .

湖北省疾病预防控制中心制发

口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗（Vero细胞）（第剂）

接种知情同意书（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

儿童编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

儿童姓名：；性别： .

出生日期：年月日；联系电话： .

详细住址： .

本人已知晓本次接种疫苗的相关信息和接种知情同意书内容，接种医生询问了儿童的健康状况，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人同意（签名：）接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗生产厂家： .

疫苗批号：；接种日期：年月日

接种单位：；接种人员签名： .