中医症状鉴别诊断学教程

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中医诊断学各论一、内科症状一全身症状 1 畏恶风寒概念畏恶风寒即指怕冷的感觉，此症在外感及内伤疾病中皆较常见。历代文献有quot恶寒quot、quot 恶风quot、quot畏寒quot之称。有认为quot恶风quot与quot恶寒quot不同，quot恶寒quot者不受风吹即有怕冷之感，虽居于密室之中，甚至覆被向火，仍全身觉冷恶风者乃遇风吹始觉怕冷。但临床所见，一般恶寒者皆恶风，恶风者也多兼有恶寒。恶寒、恶风、畏寒表现相似，故本篇用畏恶风寒概括之，并统称为恶寒。鉴别常见证候风寒束表恶寒:恶寒发热，无汗，头身疼痛，口不渴，舌苔薄白，脉浮紧。寒中少阴恶寒:恶寒无热，身倦肢冷，精神萎靡，呕吐，下利清榖，小便清长，舌淡苔白，脉沉微。阳虚阴盛恶寒:恶寒肢冷，倦怠无力，少气懒言，口淡不渴，尿清便溏，面白舌淡，脉沉迟无力。阳盛格阴恶寒:恶肢冷，烦渴喜冷饮，胸中烦热，腹部扪之灼热，咽干口臭，溲黄便结，舌红苔黄，脉沉伏。痰饮内停恶寒:恶寒，肢体沉重，胸腹满闷，纳呆，口渴不欲饮，苔腻脉滑。疮疡恶寒:恶寒，甚则寒战，发热，疮疡局部肿痛发热，小便黄赤，大便秘结，舌苔黄，脉弦数或洪数。寒疟恶寒:恶寒不发热，或

风热少寒多，休作有时，神疲肢倦，胸胁痞满，舌苔白腻，脉象弦迟。鉴别分析寒束表恶寒与寒中少阴恶寒:前者恶寒系风寒之邪外束，卫阳郁闭所致。正邪交争则发热，卫阳不能舒展故头身疼痛，舌苔薄白、脉浮紧均为风寒表证。治疗以辛温解表，发散风寒为原则，方选麻黄汤等加减。后者恶寒系素体心肾阳虚，寒邪乘虚直中少阴所致。心肾阳虚，阴寒内盛，正不胜邪，故见无热恶寒、身倦肢冷、脉微细等症。治疗宜扶阳抑阴，方选四逆汤为代表方。纵观二证虽均由外寒所引起，但风寒束表恶寒其寒邪在表，恶寒必伴有发热，且有头身重痛等一系列表寒证寒中少阴恶寒其寒邪深达于里，但恶寒而无发热，且有下利清榖等阴寒内盛之症，

两者不难区别。阳盛格阴恶寒与阳虚阴盛恶寒:两证虽均有恶寒肢冷的症状，但病因病机完全不同。阳盛格阴恶寒是由于邪热深伏于里，阳气郁闭于内，不能透达于外所致。主要表现为热极似寒的症状，患者虽有恶寒肢冷、脉沉之症，但属假寒而以烦渴喜冷饮、胸腹部扪之灼热感、溲赤便秘、舌红苔黄等真热症为主，其本质是阳盛于内而格阴于外。治宜清里泻热，方选白虎汤或承气汤类化裁，俾里热一解，外寒即和。阳虚阴盛恶寒由于劳倦内伤，或久病正气日削，使人体脏腑机能减退，阳气虚弱，阳不制阴，阴寒内生。故既有倦怠乏力、少气懒言等气虚证，又有恶寒肢冷、尿清便溏、舌淡脉迟等阳虚证。其治疗原则为温阳祛寒，如肾阳虚者宜温补肾阳，方选右归饮等脾阳虚者宜温运脾阳，方选附子理中丸等心阳虚者宜温补心阳，方选桂枝甘草汤加减。痰饮内停恶寒:病由痰饮停滞于体内，或胸胁，或肠胃，或四肢，痰饮为阴邪，寒饮内阻，阳气不能宣通，故见恶寒等症。临床根据痰饮停留部位不同，表现也不一。如饮停胸膈，则以咳唾痰涎、喘息抬肩为主症饮停协下，则以协痛不能转侧为主症饮停肠胃，则以肠鸣沥沥为主症饮停四肢，则以身体疼重、肿胀为主症。治疗原则是通阳化饮，方选苓桂术甘汤、甘遂半夏汤、大小青龙汤、木防己汤等等。疮疡恶寒:恙由外感火热之邪，或过食膏粱厚味，或外来损伤等，以致营卫不和，邪热壅聚，经络壅塞不通而发病。恶寒为邪正相争剧烈、邪毒鸱张之象，一般比较短暂，旋即发热，局部则红肿灼痛。治宜清热泻火解毒，可用味清毒饮、仙方活命饮之类。寒疟恶寒:本证为阳虚湿困之体，复感疟邪，里寒极盛，阳气运行受阻，故表现为但寒不热，或寒多热少。寒湿困脾，运化失职，故神疲肢倦，舌苔白腻少阳之气不行，故胸协痞满脉象弦迟为疟邪内伏之象。本证之恶寒以休作有时，

一日一发，或二日一发为特点，易与他证鉴别。治疗宜祛寒截疟，方选柴胡桂枝干姜汤加常山、草果等。恶寒的鉴别，必须分清表里。上述七个常见证中，风寒束表为表证，寒疟为半表半里证，其它各证均为里证。一般来说，表证恶寒多伴

发热，且其恶寒得暖不减，需汗出邪达，恶寒方罢半表半里证之恶寒，有体作有时的特征疮疡恶寒虽与发热同见，不能概为表证里证恶寒多不伴发热，得暖则减，以阳虚为多见。文献别录《伤寒论(辨太阳病脉证并治上》:quot太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。quot quot病有发热恶寒者，发于阳也无热恶寒者，发于阴也。quot 《医宗必詨(伤寒》:quot 恶寒，不见风亦恶寒，身虽热，不欲去衣被。发热恶寒者，阳也，羌活冲和汤。无热恶寒者，阴也，理中汤。下证悉具，微恶寒者，表未解也，先解表而后攻里，下后不解，发热而渴，恶寒，白虎汤。恶寒而呕，心下痞者，五苓散。汗后恶寒，虚也，芍药附子甘草汤。背恶寒，表未解也，葛根汤。背恶寒而潮热，柴胡加桂汤。口渴心烦，背微恶寒，白虎加人参汤。背恶寒，潮热，腹满，小承气汤。少阴病口中和，背恶寒，附子汤。

概念寒战即恶寒战栗，汗后不解，反背恶寒者虚也，芍药甘草附子汤(quot 2 寒战

表现为怕冷的同时全身不自主地颤抖。本症在《内经》和《伤寒论》中均称为quot寒栗quot金(刘完素《素问玄机原病式》中称为quot战栗quot明(王肯堂《杂病证治准绳(寒热门》则称为quot振寒quot后世多称为quot寒战quot。秦伯未先生在《中医临证备要》一书中认为quot振寒quot与quot寒战quot不同，quot其区别是，从内发出者为寒战，仅是形体耸动者为振寒。振寒多由阳虚不能卫外，常伴有腹痛泄泻，四肢沉重，小便不利等证。quot证之临床，二者皆恶寒与战栗同见，很难区分，秦氏论点可供参考。寒战与抽搐都见肢体不自主的运动，但实不相同。抽搐为肢体搐动伸缩，且不伴恶寒寒战多因怕冷而颤抖。鉴别常见证候寒邪外束寒战:其临床表现为恶寒战栗，高热无汗，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮紧。阳虚寒盛寒战:表现为畏寒战栗，四肢厥冷，得暖则症缓，口淡不渴，尿清便溏，舌淡，脉沉微。战汗寒战:在外感热病过程中，突然恶寒战粟，甚

则肢冷脉伏，继之不久，全身即可透出大汗，汗后则肌肤较凉。外寒内热寒战:临床主要表现有恶寒战栗，四肢厥冷，头身疼痛，发热口渴，烦躁不安，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄，脉浮紧而数等症。疮毒内陷寒战:出现局部红、肿、热、痛，伴恶寒战栗，发热烦渴，甚至神昏谵语，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉洪数。疟疾寒战:先有呵欠乏力，继则恶寒战栗，肢体酸痛，寒罢则壮热，头痛面赤，口渴引饮，而后汗出，热退身凉，脉弦。鉴别分析寒邪外束寒战与阳虚寒盛寒战:此二证虽均以寒象为主，但一为表寒，一为里寒。前者为外寒袭表，邪郁经络，腠理闭塞，卫气郁结所致，故恶寒战栗兼见表寒证后者为阳气虚弱，或寒邪伤阳，致使阳气温煦失职，阴寒内盛，故恶寒战栗兼见里寒证。二证的临床鉴别在于:寒邪外束寒战，恶寒与发热同见，恶寒得暖不减，并伴有无汗，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮紧等表寒证阳虚寒盛寒战，畏寒而不发热，畏寒得暖则缓，并有口淡不渴，尿清便溏，舌质淡，脉沉细等里寒证。寒邪外束寒战，治宜辛温解表，方选麻黄汤加味。阳虚寒盛寒战，治宜温阳祛寒，方选四逆汤加味。战汗寒战:外感热病中战汗为邪正剧烈交争所致。正胜邪却者汗出而解，战汗之后脉静安卧，乃病渐痊愈之象若正不胜邪则可出现两种情况:其一为正气外脱，出现脉象急疾躁扰不安，肢冷汗出，当急投回阳益气之品，方选参附汤加味其二为邪盛正气相对不足，不能一次战汗而解，须停一二日，待正气渐复，再作战汗而痊

愈。外寒里热寒战与疮毒内陷寒战:外寒里热寒战是由于先有内热，继感外寒，致使寒邪外束，热邪内郁所致之表寒里热证疮毒内陷寒战乃属火热内盛，经络阻塞，气血凝滞，血肉腐败，热邪壅盛，疮毒内陷所致之热毒壅盛证。此二证共同的病机是里热亢盛，正如《素问(至真要大论 O 所说:quot诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于热。quot所以除恶寒战栗外，还有发热烦渴，小便短赤，大便燥结，舌红

苔黄，脉数等相同的临床表现，但外寒里热寒战尚有寒邪外束，所以出现头身疼痛，脉浮紧之表寒证疮毒内陷之寒战则无表寒证，而有疮疡局部红、肿、热、痛的