护理质量持续改进措施最新版本

城固县中医医院护理质量管理及持续改进措施为了进一步加强护理质量管理，不断提高护理质量，为患者提供更优质的护理服务，特制定护理质量管理及持续改进措施如下：一、成立护理质量管理委员会主任：谢景群副主任：文彩侠成员：各护理单元护士长二、实施二级护理质量控制体系护理质量管理委员会（护理部）→护理单元护理质量控制小组三、护理质量控制要素基础质量环节质量终末质量↓↓↓人员素质辩证施护质量统计指标对比人才培养护理文书书写质量三基考核三基知识特一级护理质量院内评价规章制度分级护理落实情况上级评价岗位职责基础护理质量社会评价岗前、岗位培训护理查房综合技术消毒管理护理安全管理差错事故登记、报告四、护理质量控制目标1、中、西医护理文书书写合格率≥90%2、特一级护理合格率≥90%3、基础护理合格率≥90%4、辨证施护合格率≥90%5、西医护理技术操作合格率≥95%6、中医护理技术操作合格率≥90%7、中医护理技术操作项目≥2项8、消毒隔离合格率100%9、急救物品完好率100%10、年压疮发生率≤1%11、年严重护理差错、护理事故012、住院病人健康教育覆盖率100%13、护士岗位职责考核合格率≥95%14、病区管理合格率≥95%15、住院病人对护理工作满意度≥95%（优护病区≥98%）五、护理质量持续改进措施（一）加强护理人员的医德医风和思想素质教育，改善服务态度。

住院病人对护士工作满意度≥95%。

1、加强护理人员的思想素质教育，敬业爱岗，热爱医院、热爱护、心全意为一切患者服务。

各科护理部每月组织护理人员医德医风教育不少于一次，并对护理人员进行医德医风考核。

2、护理人员要按护士行为规范严格要求自己，仪表规范，接待病人热情，态度和蔼，入院介绍仔细全面。

上班时坚持做到“四轻”“五勤”。

“四轻”：“说话轻、走路轻、操作轻、关门轻”。

“五勤”：“腿勤、手勤、嘴勤、眼勤、脑勤”。

3、护士长每月召开一次病区工休座谈会，征求病人的意见及建议，对患者提出的意见及建议应及时改进。

每月进行一次住院病人对护士工作满意度的调查，了解病人对护理服务的满意度及存在的缺陷，发现问题及时改进。

（二）加强护理人员的“三基”培训，不断提高护理技术水平。

中医护理技术操作合格率≥90%，西医护理技术操作合格率≥95%1、各护理单元根据专科护理特点和护理人员的具体情况制定“三基”培训计划，每月中、西医业务学习不少于一次，中西医护理技术操作训练不少于一次，每月对护理人员进行中西医理论和操作考核不少于一次。

科室建立护士业务技术考核档案。

总护理部每月组织全院护士业务学习不少于一次，每季度对全院护士进行一次中西医理论及技术操作考核，建立护士业务技术档案。

2、进一步加强护理人员的继续护理学教育，鼓励和支持护理人员不断提高学历，参加高护和成人大专的学习。

3、积极组织护理人员外出学习，参加各种类型的业务培训及临床护理进修，学习中西医护理新技术、新知识。

4、大力提倡自学，每月每个护士的业务学习笔记不少于2篇。

5、护士长要加强护理业务查房，每月组织不少于一次的护理查房，有典型病例或危重病例时随时查房。

有特殊、疑难、复杂护理病例时总护理部组织护理业务查房，不断提高护理人员的专业技术水平。

6、在有危重病人时护士长应利用晨床头交接班时重点进行护理知识的讲解，理论联系实际。

7、护理人员要不断总结护理经验、护理体会及专病护理探讨，撰写护理论文，护师以上职称的护理人员每年论文不少于一篇。

每年底召开护理学术交流，评选优秀论文进行交流学习及奖励。

8、加强科室护理骨干和护理人才梯队的培养，在工作中要高标准、严要求。

根据梯队进行有计划的培训，多参加危重病人的护理、科室质量管理、业务讲课、中西医护理操作新技术的开展和外出培训，不断提高业务技术水平。

（三）加强科护士长的管理，不断提高护士长的管理水平，进一步达到组织管理科学化、工作制度化、操作规范化、质量标准化、陈设规格化的要求。

1、医院对护士长实行目标管理，护士长对科护士实行岗位目标管理，总护理部半年对护士长进行一次护士长目标管理考核，护士长对护士每月进行岗位目标管理考核。

2、护士长根据医院及总护理部的护理工作计划，结合科护理工作的具体情况制定年度护理工作计划，目标任务明确，措施具体，做到月有工作计划，周有工作安排及月有工作小结。

3、认真贯彻落实护理工作制度、护理常规、护理技术操作规范、岗位职责，不定期进行督查和考核。

4、严格执行我院的护士分级管理。

5、护士长每天早晨必须提前到科，查看新入病人、危重病人、当日手术及大手术后病人、大小便失禁及带各种管道的病人，巡视病房一次，充分了解所住病人的情况。

6、护士长对病区的管理要做到“六知道”，知道病区住院人数、危重病人的姓名、诊断、治疗护理、特一级护理的人数、护理质量的薄弱环节。

7、护士长必须参加晨会交班，利用晨会交班充分了解所住患者的病情并对护理工作制度的落实情况进行抽查和提问。

对当天的护理工作根据情况及时调整人员、班次。

8、护士长坚持每周跟随科主任业务查房不少于二次，及时了解护理工作的不足及所住病人的病情、治疗用药的变化和对护理工作的要求。

9、护士长应坚持每周夜查房不少于二次，了解夜班护士的工作质量及护理工作制度、岗位职责的执行情况。

10、每月及时认真详实填写各种护理报表及时上报总护理部，并对护理信息进行分析和对比。

以了解护理质量的的改进情况。

（四）建立健全护理质量控制组织，加强护理质量控制，保证护理质量持续改进1、医院成立护理质量管理委员会，科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。

形成护理质量二级控制体系。

实行护理质量目标管理。

2、护士长要组织护理质量控制小组人员认真学习和掌握护理质量的标准及考核标准。

各质控人员要分工明确，相互配合，护士长经常督导检查质控人员分管的质控项目。

3、护士长要全面了解科室护理质量哪些方面、哪些环节是薄弱环节，认真分析，制定措施，重点控制。

4、严格的现场控制是终止偏差的主要手段，护士长除进行有效的护理查房外，应充分发挥护理质量控制小组的作用，对护理质量每天按计划检查，对检查出的问题要认真分析，查找原因，制定措施，立即改进。

5、对护理质量控制应有记录，护士长每月组织召开科护士会，通报护理质量情况，加强护理人员护理质量意识教育，加强护理工作制度、护理常规、操作规范的学习，加强岗位职责的考核。

6、总护理部每月定期、不定期对护理质量进行检查，存在问题当场反馈，共性问题在护士长例会上再加以强调，每季度组织一次全院护理质量大检查，检查情况进行全院通报。

每季度召开一次护理质量管理委员会议，分析护理质量存在的问题，制定改进措施。

每季度至少召开全院护士大会一次，通报护理质量并进行护理质量、护理安全、各项护理规章制度的学习和教育，保证护理质量持续改进。

（五）认真贯彻执行《中医医院护理工作指南（试行）》，突出中医护理特色，不断提高辩证施护护理质量1、强化中医辩证施护护理质量，加强中医辩证施护护理质量的督查，落实辩证施护护理措施，落实患者的康复及健康指导，护理部每季度对辩证施护护理质量进行一次质量评价分析及评比，各护理单元每月对辩证施护质量进行检查评价分析。

2、积极开展中医护理技术操作，没有开展的科室，要在医生的指导下，结合专科疾病的特点，积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术操作项目≥2项。

3、开展中医护理特色定期进行评价。

（六）继续深化以病人为中心的服务理念，推进优质护理服务，不断提升护理服务质量1、在医院的大力支持下，积极落实推进优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制，加强对护士的绩效考核，充分体现多劳多得、优劳优酬，调动广大护理人员的工作积极性。

2、在医院的大力支持下，完善优质护理病区的护理人员的配置，力争使优质护理示范病区的床位与护理人员之比能最低达到1:0.4的标准。

3、在医院和全院各个部门的大力支持下，完善支持保障系统，形成全员工作服务于临床一线的格局，真正做到“把时间还给护士，把护士还给病人”，真正做到患者从入院到出院责任护士对患者的全程无缝隙的护理服务。

4、组织护士认真学习卫生部的两个规范及优质护理的相关知识，深化以病人为中心的理念。

5、强化基础护理的落实，特别是要加强危重病人的基础护理，对生活不能自理的患者，一定要全面落实各项基础护理工作。

对生活能自理的患者要指导和协助患者生活护理。

6、强化住院患者的健康教育工作，强化健康教育的力度，采取形式多样、简单易懂、图文并茂等多种形式的健康知识教育。

7、强化责任护士和患者的沟通交流，责任护士上班期间要始终以患者为中心，在治疗、操作中要加强和患者的交流，加强巡视，了解患者的不适和要求，及时解除患者的病痛。

8、强化患者的安全管理，落实患者安全用药、用氧、导管、身份识别、防压疮、烫伤、跌倒的管理，全面落实危重患者的陪送检，保证患者的安全。

9、强化病区的卫生，保证患者床单元整洁，保证每周为患者更换床单一次或随脏随换，保证病房地面干净，保证卫生间干净，无异味，马桶、洗手池清洁，地面干燥。

（七）加强护理文件书写质量控制，不断提高护理文书质量1、严格执行护理文件书写规范，在规定的时间内完成入院评估、护理记录。

书写正确，项目齐全。

字迹清晰、工整，无涂改、漏项、错别字。

记录及时、准确、详细。

2、护理记录正确使用中西医医学术语，书写格式规范。

记录真实、重点突出、语言连贯。

3、病情记录反映护理措施执行情况，体现辨证施护护理的内容。

4、按规定时间进行小结、总结，出入量计算数字准确。

5、书写的护理文书必须签全名，清晰可辨。

6、护士长必须对护理文件质量每周至少检查1次，对重危病人的护理文书质量必须每天检查。

要加强护理文件书写质量的现场控制及终末质量控制，不断提高护理文件书写质量。

（八）加强危重病人的护理质量，特、一级护理合格率≥90%。

加强基础护理质量，基础护理合格率≥90%，年褥疮发生数为≤1%。

1、严格执行我院的危重病人护理常规2、严格执行分级护理制度，加强分级护理制度落实情况的督查，护士长、护士全面掌握特、一级护理病人的一切情况，做到心中有数。

3、加强病情观察，及时巡回，及时记录病情变化，及时准确完成各项临床护理操作。

4、昏迷躁动病人有安全防范措施。

对带管道的病人保持各管道通畅，观察记录引流性质及量。

5、熟练掌握各项抢救技术，积极配合医生抢救。

6、做好晨晚间护理，保持病人皮肤、口腔、会阴清洁无异味，保持床铺整洁，被服每周更换一次，必要时随脏随换。

7、保持患者卧位舒适，加强危重、卧床病人的皮肤护理，定时翻身，建立翻身卡，防止褥疮的发生，年褥疮发生数为≤1%。

（九）、严格执行各项护理工作制度、护理操作规范、护理常规，加强安全教育，杜绝护理事故、严重护理差错的发生，减少护理缺陷，年护理事故、护理严重差错发生数为0。