2020年(中层管理)三甲医院医务科精细化管理细则

（中层管理）三甲医院医务科精细化管理细则
三甲医院医务科精细化管理细则
壹、“三基”理论和技能培训考核
（壹）“三基”理论
1、书面集中考试。

2、书面考试每周抽考不少于20名医师，壹般安排在周三下午，考试时间1小时，具体名单由医务处抽取。

3、科室层面自行安排在线考试，医务负责题库开放，要求每月考核至少壹次，建议近月内安排俩到三次，信息中心负责技术支持，科内保留试卷，且记录考试成绩。

考核计划由医务处在12月和6月底印发各科室。

（二）技能考核
1、岗位培训，拟邀请外院专家和本院专科医师培训相结合，每月壹次，壹般每次在最后壹周周五下午。

（1）医疗急救理论知识（含心电图）。

包括医疗急救基础理论和医疗急救专业知识。

急诊心电图包括快速型心律失常；异位心律；急性心肌梗死；传导阻滞。

（2）医疗急救技能操作。

包括成人基础生命支持、新生儿基础生命支持、呼吸机的使用操作、成人气管插管等项目由ICU、急诊科、心脏科等负责，安排主治之上大夫主持考试。

2、之上机实际操作、口试、书面考核相结合模式。

3、每项目每位年轻医师每半年至少轮训壹次，培训合格者每年仍需参加壹次复训。

二、医疗质量检查
（壹）检查计划
1、每周医务处安排二次之上检查包括单项检查、多项检查、普查、抽查、突击
检查，或根据工作中出现问题随时检查等多种方式，重点在于督促工作。

2、每周科室至少进行壹次医疗质量自查或自评，方式和内容由科室确定。

3、主治医师查房1次/日，副主任、主任医师及科主任查房1次/周；各科上级医师通过查房、病例讨论、检查病历等方式对下级医师随时进行医疗质量检查和控制。

4、各科主任及科室管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作等方式，每周对全科医疗质量进行检查。

（二）检查要求
1、每次检查重点在于发现问题、找出问题，目的在于分析问题、整改提高。

2、检查指标能量化的量化，不能量化的书面表述。

3、检查内容、标准、方法随工作开展能够适当充实完善。

4、对检查出的问题，科室应当自行组织限期整改。

（三）检查内容（附表见后）
1、病历质量
（1）完善检查、注重复查
（2）三级医师（住院、主治、副高之上）需掌握内容检查
（3）诊断和鉴别诊断检查
（4）病程记录
（5）三合理检查
2、科室质量控制组织及其活动情况
（1）质量控制小组是否健全
（2）活动计划及落实情况
（3）整改方案及措施
3、会诊检查
4、各种专项记录本检查
5、术前、危重、疑难、死亡病例讨论检查
6、交接班情况检查
7、三基三严检查考核
8、终末质量控制
（1）病历归档时限检查
（2）出院病历质量检查
9、病种质量检查
（四）检查反馈
1、各种检查计划严格执行，责任到人。

2、每次检查前由组织检查者制定出检查具体方案、要求、步骤、内容、标准和检查表格等，且负责组织检查人员，严格标准，组织实施。

3、每次检查有计划、有内容、有分析、有总结、有整改，使精细化管理工作落到实处，促使我院医疗质量持续改进、稳步提升。

三、人员和技术准入
由医务处依据卫生主管部门相关管理和技术要求进行准入。

（壹）医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面和保障公民健康不相适应的技术。

（二）由医疗质量管理委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，且提供权威性的评价。

包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技木项目技术评估，且出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他和技术准入有关的咨询工作。

（三）严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务处审核和集体评估。

（四）科室新开展壹般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务处申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务处组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务处向卫生厅申报，医务处负责联络和催促执业登记。

（五）申请开展第二类技术及部分三类技术由科室向医务处提交以下有关材料：（具体表格可在省卫生厅或省医学会网站上下载）
1、医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件（由医务处提供）；
2、拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；
3、拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；
4、拟开展技术项目的可行性报告；
5、卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。

（六）各类医疗行为个人资质准入，由各科主任负责管理。

1、手术科室医生手术操作的准入
（1）手术种类-基本,较困难,困难手术
（2）术者分类-明确年资,已完成例数,能够参加那种类别的手术
（3）术中承担任务分类-主刀,壹助,二助等
2、非手术科室:有创操作准入
3、医技科室:签发报告资格准入,复查报告资格准入
四、各类委员会要求
（壹）在以下情况下须召开委员会工作会议
1、审议、制定管理方案、标准及检查评估办法。

2、每季度召开壹次全体委员会会议，评价质量，调查分析缺陷或隐患的原因及性质，且提出改进措施。

（二）日常工作由相应职能部门具体落实
1、开展专题工作的调研
2、专项检查工作的布置、督导
3、工作小结、分析及运行情况报告
4、起草相关文件
5、委员会会议的安排且记录
6、收集主管部门及临床的相关信息
附件1住院病历质量判定标准表
1.住院病历质量判定标准包括五个部分55项内容，每份病历均需逐项全面检查，
不得漏项。

2.住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为不合格病历。

（2住院病历质量判定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何壹项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。

3.检查中对已发现有壹项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。

4.各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。

附件2病历具体检查标准
【入院记录】
1、主诉和现病史不符，不能导致第壹诊断。

2、现病史描述缺少和鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

3、体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

4、专科检查记录需要记录专科特殊情况，且注意查体准确、和临床实际相符合。

5、初步诊断书写注意疾病名称规范以ICD-10为标准，不得臆造疾病名称。

6、住院医师、主治医师签写全名，注意清晰可认和主治医师应72小时内书写确定诊断，确诊日期。

【病程记录】
1、对患者应按规定时间记录病情，具体详见核心制度。

2、患者住院时间超过壹个月应有壹次阶段小结。

3、治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药和检查结果不符、对于
患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。

4、检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。

5、病情变化时未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等，或采取了相应的措施而没有记录。

6、检查结果异常在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。

7、患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。

8、病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。

9、主治医师之上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以壹句“同意目前诊断”词语代替查房意见。

10、请会诊科室的医师填写会诊记录，经治医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。

11、进行各类穿刺、插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者壹般情况、术后注意事项等。

12、术者应在患者手术前（未实施麻醉前）查见患者且有记录，注意患者壹般情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等。

13、手术记录不为手术者书写且且术者未签字；术中所见描述不具体；手术过程、切除组织、术中处理记录不清；送检标本无数目、无去向，术中出血量、输血量记录不具体。

14、术后3天内无上级医师或术者查房记录。

15、术后3天内无连续病程录，每天至少1次记录有关患者术后情况的病程记录。

【辅助检查和医嘱】
1、医嘱（护理级别）和病情不符。

2、检查报告单和医嘱或病程不吻合者，患者应根据医嘱进行各项检查，且在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果。

附件3运行病历诊疗质量检查表
科室：病人姓名：床号：住院号：
检查者：
附件4抗菌药物合理使用自评表
患者姓名性别年龄床号住院号患者属性：医保□自费□
诊断：
有无使用抗菌药物：无□（若无则以下不填）有□
使用抗菌药物指征：病原学检查□预防用药□经验用药□其他□第壹次使用抗菌药物病程记录中有无说明：有□无□
是否联合用药：是□否□
抗菌药物名称①②③
④⑤
剂量、用法及疗程：
抗菌药物效果：显效□有效□无效□
副作用：
更换抗菌药物的理由：
病程记录中是否有更换说明：有□无□
抗菌药物是否属自费：是□非□
若属自费有无履行告知：有□无□
抗菌药物费用：药品比例：
使用抗菌药物自我评价：合理□基本合理□欠合理□不合理□主任主治医师住院医师
自评日期年月日
附件5医疗核心制度质量检查表会诊制度
围手术期管理检查表
急危重病人管理检查表
检查时间：检查人员签名：
交接班记录检查表
附件6临床诊疗规范督查要点
1、门诊病人诊疗规范
（1）门诊执行首诊负责制，专科会诊制；
（2）三日内未确诊应上报上级医师或组织会诊（需做病理等特殊检查者除外）；（3）门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单；
2、急诊病人诊疗规范
（1）在急诊各科工作的医师须具3年之上临床工作经历；
（2）急诊接诊时间<5分钟，危重病人立即接诊；
（3）危重病人检查有专人陪送，等候时间<5分钟；
（4）急诊病人有登记，留观病人有交班，抢救病人床旁交班；
（5）留观病人有观察病历，抢救病人有抢救病历；
（6）急诊留观时间不超过3天，留观24小时之上应有上级医师查房或会诊；（7）危重病人住院前须有适当的维护生命体征处理；
3、住院病人诊疗规范
（1）住院病人有院前卫生处理，传染科病人有消毒隔离；
（2）普通病人完成检诊时间<2小时，危重病人立即检诊；
（3）普通病人由值班医师处理且报告上级医师，危重抢救病人由二值班医师检诊；
（4）普通病人实施诊疗措施时间<2小时，危重抢救病人立即实施；
（5）普通会诊24小时内到位，紧急会诊30分钟内到位，抢救病人会诊10分钟内到位；
（6）住院医师查房2次/日，主治医师查房1次/日，副主任或主任医师查房1次/周；
（7）每位病人至少1次科主任查房（入院24小时内出院或死亡除外）；（8）7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论；（9）出院病人须有主治医师之上的上级医师审批；
（10）转科或转院病人需科主任或医务处审批；
（11）死亡病人2小时内送出病房，1周内完成死亡讨论；
（12）按时完成住院病历和病程记录：
4、诊断规范
（1）医务人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断标准；
（2）诊断依据须符合诊断标准；
（3）壹般病例由主治医师确诊，疑难病例由副主任或主任医师确诊；
（4）重大疾病或特殊病人须会诊讨论确诊；
（5）死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因；
（6）非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定；
（7）特殊或有创检查须副主任之上医师批准，诊断性治疗由科主任审批；（8）普通病例三日内确诊，疑难病例原则上7日内确诊；
（9）按时完成入院常规检查：必须做的常规检查入院后三天内完成，必须的特检五天内完成，危急重病人的必要检查急诊完成。

5、治疗规范
（1）医务人员熟悉本科疾病治疗常规和疗效标准；
（2）壹般病例治疗方案由主治医师制定，疑难危重病例由副主任或主任医师制定；
（3）非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案；
（4）重大疾病和特殊病人治疗方案应会诊讨论决定；
（5）治疗方案和主要治疗措施有明确记录；
（6）有创性治疗措施应由上级医师审批；
（7）造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务处审批；
（8）修改治疗方案应有上级医师指示；
（9）因治疗出现的副作用应明确记录且报上级医师；
（10）主要治疗措施应在确诊后及时实施；
6、抢救规范
（1）各科室有本专科危重病急症抢救常规；
（2）抢救室监护、抢救设备及药品完备；
（3）有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作且报告上级医师；（4）有抢救任务时，二线医师10分钟内到达现场，需要会诊讨论的应于1小时内实施；
（5）维持生命体征的抢救措施立即实施；
（6）急诊检验标本壹到立即检测且及时报告结果；
（7）需用血时，血液1小时内到位；
（8）抢救手术在诊断确立后1小时内实施；
（9）重大灾害处理或群体抢救应由医务处或总值班、院领导统壹调度；
（10）对病人生命体征的监护3分钟内实施；
（11）抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导；
（12）抢救记录应于抢救完成后6小时内完成；
7、手术规范
（1）认真执行手术及有创操作分级分类管理规范，严禁超越权限实施手术；（2）应有本专科常见疾病手术的围术期控制方案；
（3）择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批意见；（4）重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机；
（6）致残手术须报请医务处批准和备案；
（7）严格执行术前谈话和签字制度；
（8）当日术前术后病人应有书面交班；
（9）术者及麻醉师手术前壹日查见病人，检查术前准备情况；
（10）甲乙类手术必须实施术中监护；
（11）术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，且通报病人家属签字认可；
（12）择期手术住院5日内实施（特殊病例除外），急诊手术当日实施；（13）传染病病人手术应严格实行隔离措施；
（14）手术后生命体征不稳定者，必须在手术室或ICU稳定生命体征后方可送回病房；
（15）按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录；
（16）禁止擅自实施非本专科手术；
8、围术期管理规范
（1）术前诊断明确；
（2）术前完成下列检查；
血常规、血型、交叉配血、凝血功能、电解质、肝肾功能、心电图、胸片、B超以及专科特殊检查。

（3）术前手术医生查房；（特指上级医师查房或术前讨论）
（4）术前术后麻醉师访视病人；（急诊和局麻手术术前检查和麻醉访视酌情而定）（5）手术方案合理；
（6）麻醉合理；
（7）术中规范处理意外情况；
（8）术中术后进行生命指征监测；
（9）无菌手术术后切口没有感染；
（10）术后引流管处理符合规范；
（11）术后复查下列各项常规：血、尿常规、电解质酸碱平衡、专科特殊检查。

（12）有术后且发症处理预案；
附件7常见病诊疗规范考核评分表
科病种名称：考核人员：
考核时间：总分：
附件8门诊病历检查表
第二部分医务科内部管理流程
【医务处职责和管理】
医务处是医院的医疗业务管理科室，主要负责医院的医疗质量管理、三基培训管理、病案管理、协调各临床科室正常运转和对外业务往来工作、组织实施各种公共卫生突发事件的处置等。

壹、具体职责
（壹）制订全院医疗发展规划和工作计划，组织实施医疗业务全过程管理包括业务开展、专科建设、质量管理等。

（二）负责定期组织医疗质控活动，检查全院医疗技术人员的业务培训和技术考核。

（三）深入科室，调查了解情况且提出改进意见，协调各科室之间的关系，督促各项规章制度的执行和落实，且按照医疗原则和医疗管理制度妥善处理好各种医疗问题。

（四）根据国家颁布的法规、条例、标准，结合医院的实际，组织医务人员认真贯彻执行，不断提高医疗质量。

（五）建立健全急诊及突发公共卫生事件应急方案，对重大抢救、院内大会诊和院外会诊及时组织和参和。

（六）各类人员和技术准入（包括医师执业资格准入和医疗技术准入等）。

（七）上级部门指派的各项指令性医疗任务的组织落实。

二、素质要求
（壹）做事先做人，做人做心态。

要求大家以良好的心态来工作；
（二）要摆正位置；
（三）要多提建设性意见，少提破坏性意见；
（四）和领导多沟通；
（五）永远不要强调理由；
（六）既要不拘小节，又要从细处着手；
（七）要懂得付出；
（八）要强调团队协作，有执行力；
（九）做好各项工作记录。

三、具体事务
（壹）科内培训
培训时间：每周壹下午16点始进行。

培训重点：作为医务处应该知道做什么，应该知道怎样做。

1、医务处管理流程；
2、医疗法律法规、部门规章；
3、医院管理制度；
4、医院下发的各种医疗文件；
5、遇到哪些事能够由自己立即解决，哪些工作需汇报后做的，哪些问题要交领导处理的等。

每次培训结束后，进行现场考核，确保人人都熟练掌握医务处全部工作。

（二）分工
赵XX——大外科；医疗质控。

钱XX——大内科；电子病历管理。

孙XX——医技科室（包括麻醉科、介入科）；三基；病历复印。

李XX——执业医师管理、放射管理、卫生支农、外联。

（三）要求
1、每上半周（周三前）至少下壹次分管科室，如参加早交班、查房、质控活动、科务会等，且做好相关记录。

2、每周五16点召开科室例会，总结壹周工作，布置下周安排。

3、无论谁接到指令（含领导布置的任务、临床提出的要求、意见和建议等），2小时内启动该项工作，2天内完成任务，最迟不超过1周，且在结束后及时反馈。

4、原则上谁分管谁负责，但当分管人员不在时，实行接待分级负责制，至少科内要留壹人，不能全下临床。

5、无论谁接到上级来文后，首先自身要吃透精神，根据医院实际，1周内制订出初步方案，可要求全科讨论，必要时邀请大内、大外主任参加。

（四）具体操作
1、三基
（1）出题人：第壹出题人周莹，第二出题人周林。

（2）出题时间：每周壹下午下班前。

（3）题源：
本院管理题，包括核心制度、院感管理、传染病管理等
（4）题型：名词解释、填空、是非题、选择题、问答题。

（5）考核对象：本院45岁以下临床、医技人员。

（6）考核时间：每周三16点—17点。

（7）监考人员：科教、人事、医务、医事中抽取。

（8）阅卷人员：相关专业科秘书。

（9）阅卷时间：周四下午17点前结束。

（10）合格分：80分。

（11）每周五前由周莹统壹制作成绩表，不合格者，安排次周三补考。

2、医疗质控
（1）责任人：第壹责任人许筱云，第二责任人许兰。

（2）时间：每周壹、三按医疗质量检查方案要求制定本次检查内容。

（3）检查人：随机抽科秘书。

（4）检查表：由责任人制作检查表，布置下发给科秘书。

（5）检查时间：上半周检查要求在周二下班前完成，下半周检查要求在周四下班前完成。

（6）小结：由责任人分别在周三、周五前书面汇总俩次检查结果，对不合格项及时反馈给科室，或请医务处主任壹起参和。

（7）总结：每月底把当月所有检查内容，全部汇总，针对共性问题在相关会议（院周会、科主任会、科秘会等）上传达。

【医务科常见管理流程】
壹、日常接待流程
（壹）相关部门来院检查
（二）患者或代理人1、复印病历（1）在院病人
（2）出院病人2、输血保证金审核
二、日常工作流程
（壹）会诊 1、院内会诊
2、院外会诊
（二）危重病人登记
（三）执业医师办理流程 △注册所需材料：
1、《医师执业注册申请审核表》；
2、《医师注册健康检查表》；
3、《医院聘用证明》；
4、《医师资格证书》复印件；（用16开纸复印，且在空白处写上“系原件复印”字样）或医师资格考试成绩原件。

5、申请人有效身份证复印件；（用16开纸复印，
且在空白处写上“系原件复印”
字样）
6、2寸免冠正面半身同底照片3张（其中2张分别贴在《医师执业注册申请审核表》和《医师注册健康检查表》上，1张背面写上姓名、科室、身份证号，且用信封装好）
7、在外地取得的医师资格证书，需单位当地的卫生行政部门出具《医师资格证书》系在当地取得，且未在当地医院进行注册的证明。

1、引进临床专家及它院外调进本院医师
2、应届毕业生分配进本院医师
（四）新技术新项目申报流程
（五）重大手术审批流程
（六）甲类手术备案流程
三、院内急救处理流程
注：院内突发猝死或心肺骤停等应急抢救，要在第壹时间呼叫急诊室（内线电话：666、999）。

四、临床检查流程
（壹）会议前
（二）会议中（三）会议后。