2020年(中层管理)三甲医院医务科精细化管理细则

（中层管理）三甲医院医务科精细化管理细则

三甲医院医务科精细化管理细则

壹、“三基”理论和技能培训考核

（壹）“三基”理论

1、书面集中考试。

2、书面考试每周抽考不少于20名医师，壹般安排在周三下午，考试时间1小时，具体名单由医务处抽取。

3、科室层面自行安排在线考试，医务负责题库开放，要求每月考核至少壹次，建议近月内安排俩到三次，信息中心负责技术支持，科内保留试卷，且记录考试成绩。考核计划由医务处在12月和6月底印发各科室。

（二）技能考核

1、岗位培训，拟邀请外院专家和本院专科医师培训相结合，每月壹次，壹般每次在最后壹周周五下午。

（1）医疗急救理论知识（含心电图）。包括医疗急救基础理论和医疗急救专业知识。急诊心电图包括快速型心律失常；异位心律；急性心肌梗死；传导阻滞。（2）医疗急救技能操作。包括成人基础生命支持、新生儿基础生命支持、呼吸机的使用操作、成人气管插管等项目由ICU、急诊科、心脏科等负责，安排主治之上大夫主持考试。

2、之上机实际操作、口试、书面考核相结合模式。

3、每项目每位年轻医师每半年至少轮训壹次，培训合格者每年仍需参加壹次复训。

二、医疗质量检查

（壹）检查计划

1、每周医务处安排二次之上检查包括单项检查、多项检查、普查、抽查、突击

检查，或根据工作中出现问题随时检查等多种方式，重点在于督促工作。

2、每周科室至少进行壹次医疗质量自查或自评，方式和内容由科室确定。

3、主治医师查房1次/日，副主任、主任医师及科主任查房1次/周；各科上级医师通过查房、病例讨论、检查病历等方式对下级医师随时进行医疗质量检查和控制。

4、各科主任及科室管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作等方式，每周对全科医疗质量进行检查。

（二）检查要求

1、每次检查重点在于发现问题、找出问题，目的在于分析问题、整改提高。

2、检查指标能量化的量化，不能量化的书面表述。

3、检查内容、标准、方法随工作开展能够适当充实完善。

4、对检查出的问题，科室应当自行组织限期整改。

（三）检查内容（附表见后）

1、病历质量

（1）完善检查、注重复查

（2）三级医师（住院、主治、副高之上）需掌握内容检查

（3）诊断和鉴别诊断检查

（4）病程记录

（5）三合理检查

2、科室质量控制组织及其活动情况

（1）质量控制小组是否健全

（2）活动计划及落实情况

（3）整改方案及措施

3、会诊检查

4、各种专项记录本检查

5、术前、危重、疑难、死亡病例讨论检查

6、交接班情况检查

7、三基三严检查考核

8、终末质量控制

（1）病历归档时限检查

（2）出院病历质量检查

9、病种质量检查

（四）检查反馈

1、各种检查计划严格执行，责任到人。

2、每次检查前由组织检查者制定出检查具体方案、要求、步骤、内容、标准和检查表格等，且负责组织检查人员，严格标准，组织实施。

3、每次检查有计划、有内容、有分析、有总结、有整改，使精细化管理工作落到实处，促使我院医疗质量持续改进、稳步提升。

三、人员和技术准入

由医务处依据卫生主管部门相关管理和技术要求进行准入。

（壹）医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面和保障公民健康不相适应的技术。

（二）由医疗质量管理委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，且提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技木项目技术评估，且出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他和技术准入有关的咨询工作。

（三）严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务处审核和集体评估。

（四）科室新开展壹般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务处申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务处组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务处向卫生厅申报，医务处负责联络和催促执业登记。

（五）申请开展第二类技术及部分三类技术由科室向医务处提交以下有关材料：（具体表格可在省卫生厅或省医学会网站上下载）

1、医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件（由医务处提供）；

2、拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

3、拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；

4、拟开展技术项目的可行性报告；

5、卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。

（六）各类医疗行为个人资质准入，由各科主任负责管理。

1、手术科室医生手术操作的准入

（1）手术种类-基本,较困难,困难手术

（2）术者分类-明确年资,已完成例数,能够参加那种类别的手术

（3）术中承担任务分类-主刀,壹助,二助等

2、非手术科室:有创操作准入

3、医技科室:签发报告资格准入,复查报告资格准入

四、各类委员会要求

（壹）在以下情况下须召开委员会工作会议

1、审议、制定管理方案、标准及检查评估办法。

2、每季度召开壹次全体委员会会议，评价质量，调查分析缺陷或隐患的原因及性质，且提出改进措施。

（二）日常工作由相应职能部门具体落实

1、开展专题工作的调研

2、专项检查工作的布置、督导

3、工作小结、分析及运行情况报告

4、起草相关文件

5、委员会会议的安排且记录

6、收集主管部门及临床的相关信息

附件1住院病历质量判定标准表

1.住院病历质量判定标准包括五个部分55项内容，每份病历均需逐项全面检查，