企业补充医疗保险政策培训课件

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❖ 第一部分 铁法能源公司职工补充医疗保险暂行办法
➢ 第一章 总则 ➢ 第二章 补充医疗保险基金支付的人员及医疗费范围 ➢ 第三章 补充医疗保险基金的筹集与管理 ➢ 第四章 补充医疗保险基金的使用 ➢ 第五章 附则
第二部分 企业补充医疗保险报销办法
➢ 一、住院报销：1、定点医院住院 2、转上级医院住院 ➢ 二、门诊特定项目报销：1、大病 2、慢病 3、特病 ➢ 三、普通门诊报销 ➢ 四、急诊治疗及相关规定 ➢ 五、大额补充医疗保险报销
第二章 补充医疗保险基金支付的 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
人员及医疗费范围
❖ 第六条 享受补充医疗保险待遇的人员为参加铁岭市 城镇职工基本医疗保险的铁法能源公司在职职工、退 休职工。
❖ 第七条 补充医疗保险支付的医疗费范围为参保职工 符合《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施 项目目录》、《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生 育保险药品目录》（以下简称“三个目录”）的。
• 2、对初审的资料进行复审、确认，并计算报销金额 • 3、根据复审资料，制作《铁法能源公司企业补充医
疗保险基金报销审批表》。 • 4、根据《铁法能源公司企业补充医疗保险基金报销
审批表》制作凭证，职工所在单位负责发放。
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第四章 补充医疗保险基金的使用
❖ 第十三条 补充医疗保险的日常管理
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第四章 补充医疗保险基金的使用
❖ 第十条 补充医疗保险基金用于报销职工个人承担 的住院、门诊发生的医疗费。 具体报销标准及办法：
❖ 一、职工发生的住院及门诊大病、慢性病、特殊疾 病医疗费个人承担部分的报销：
v 1、符合基本医疗保险报销范围的，个人承担的医疗 费报销比例为70%。
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第一章 总则
❖ 第一条 ❖ 第二条
❖ 第三条
❖ 第四条 ❖ 第五条
建立职工补充医疗保险，是对职工基本医 疗保险的有效补充。 职工补充医疗保险基金，用以补助参保职 工个人医疗费负担较重问题，补助方案由 职工代表大会决定。 职工补充医疗保险在职工基本医疗保险、 大额医疗保险基础上运行，与职工基本医 疗保险政策衔接。 职工补充医疗保险基金实行总量控制，其 保障水平随企业经济效益情况调整。 职工补充医疗保险基金实行专款专用，任 何单位和个人不得挤占挪用。
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补充报销=（总费用-统筹支付-药费-500）×50%
个人支付 50%
起付线 500
药品
丙类 统筹支付
补充保险普通门诊报销图
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第四章 补充医疗保险基金的使用
❖ 第十一条 补充医疗保险基金不予支付的医疗费
❖ 一、基本医疗保险“三个目录”以外及基本 医 疗保险政策规定不予支付的医疗费。
❖ 本部职工在能源公司总医院及分院、域外工作的在协 议定点医院，异地居住的在批准的定点医院，以及经 能源公司经办机构批准同意转院的。
❖ 住院及门诊医疗费个人承担部分、大额医疗费支付限 额以上部分。
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第三章补充医疗保险基金的筹集与管理
❖ 第八条 补充医疗保险基金的筹集 v 一.补充医疗保险基金按铁法能源公司当月工资总额
v 2、符合“三个目录”要求，基本医疗保险不予支付 的医疗费，个人承担医疗费报销比例为40%。
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符合医保要求报销70%
符合目录要求报销40%
个人支付 起付线
ห้องสมุดไป่ตู้
乙类检查自理 乙类药品自理
限制药品 丙类自费
统筹支付
补充保险住院和特定门诊报销图
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第一部分 铁法能源公司职工 补充医疗保险暂行办法
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铁法能源公司职工 补充医疗保险暂行办法
❖ 为建立多层次医疗保险体系，解决职工参加基 本医疗保险后个人医疗费负担较重的问题，根 据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制 度的决定》等文件规定，特制定《铁法能源公 司职工补充医疗保险暂行办法》，并经铁法能 源公司2011年4月25日职工代表会议讨论通过， 于2011年5月19日文件下发。
保险基金报销审批表》。 v 4.根据《铁法能源公司企业补充医疗保险基金报销审
批表》制作凭证，职工所在单位负责发放。
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第四章 补充医疗保险基金的使用
➢ 二、普通门诊个人承担部分的医疗费
按年报销。
• 1、职工所在单位负责收取职工就医未划卡的相关报 销资料，每年在规定时间上交铁法能源公司医疗保险 经办机构。
第四章 补充医疗保险基金的使用
➢ 二、普通门诊医疗费个人承担部分的报销 • 职工当年发生的符合“三个目录”要求的医疗费
（不含药费），个人承担部分累计500元以下的不 报销， 500元以上部分报销50%，每年报销一次。
•
➢ 三、建国前老工人发生符合“三个目录”要求，个 人承担的住院及门诊大病、慢性病、特病以及普通 门诊（不含药费）医疗费均报销95% 。
❖ 二、职工因生育及计划生育发生的医疗费
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第四章 补充医疗保险基金的使用
❖ 第十二条 补充医疗保险基金的审批支付流程及要求 ❖ 一、住院及门诊大病、慢性病、特殊疾病个人承担
部分的医疗费按月报销。 v 1.每月按实际发生的医疗费用，利用基本医疗保险计
算机系统调取相关信息，审核整理后确定报销范围。 v 2.对初审的资料进行复审、确认，并计算报销金额。 v 3.根据复审资料，制作《铁法能源公司企业补充医疗
❖ 一、铁法能源公司医疗保险经办机构建立职工补充 医疗保险信息库，单独管理职工补充医疗保险业务， 并负责对各类票据整理归档保存。
的5%提取，从成本费用中列支。
v 二.补充医疗保险基金包括：应提取的补充医疗保险 基金本金及利息。
❖ 第九条 补充医疗保险基金的管理 v 一.补充医疗保险基金由铁法能源公司医疗保险经办
机构负责管理。 v 二.建立企业内部补充医疗保险基金预决算、财务会
计和审计制度。
v 三.铁法能源公司财务部、审计部负责对补充医疗保 险基金收支和管理情况的监督、审计工作。