特种设备使用登记申请表
特种设备使用登记证申请表
特种设备使用登记证请表
申请单位名称
组织机构代码
单位详细地址
持证安全
管理人
联系电话
序号
设备名称
设备型号
台数
安装单位
验收日期
备注
1
2
3
4
申请所需资料如下：
序号
资料
有
缺
无此项
1
《特种设备注册登记表》（每台设备2份）*
2
验收检验报告及《安全检验合格》标志*
新增设备须提供《特种设备安装设备维修告知书》
3
操作人员、管理人员的《特种设备作业人员资格证》原件及复印件（盖章），聘用单位须在操作证相关处盖章，并签注聘用起始日期。*
4
与维护保养单位签订维护保养合同，或者是制造单位对新增特种设备提供免费维护保养的证明文件*
5
维护保养单位的维护保养许可证
6
使用和运营的安全管理制度（共九项）*
7
特种设备的日常使用运行各项记录表*
8
特种设备事故应急救援预案*
9
特种设备安全使用管理安全责任承诺书*
申请人声明与签署
在此，我声明本单位提供的上述材料均属实。取得许可后，严格执行国家有关特种设备安全规定，接受监督检查和定期检验，保证特种设备的安全使用。
特种设备使用登记申请表及填写说明
注：本表适用于按台（套）进行登记的设备。
注：本表适用于按使用单位进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明1 登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
2 设备基本情况2.1 设备种类、类别、品种：按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“-”。
2.2 产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。
2.4 型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当一致。
没有型号、规格的，划“-”。
2.5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致。
2.6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。
2.7 设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“-”。
2.8 制造单位名称、日期：填写产品的制造单位名称及制造日期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
2.9施工单位名称、日期：填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。
2.10设备数量：压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）。
气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
3 设备使用情况3.1 使用单位名称：填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。
使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致，个人姓名应与身份证件一致。
3.2 使用单位地址：填写使用单位的注册地址，应包含所在的陕西省西安市、区（县）、街道（镇、乡）、小区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述一致。
3.3 使用单位统一社会信用代码：填写使用单位的统一社会信用代码。
如果属于公民个人，则填写个人身份证号。
3.4 邮政编码：填写使用单位所在地的邮政编码。
特种设备使用登记下载表格新版
特种设备停用报废注销登记表申请种类：□停用□报废□注销共台此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；同时提供设备的使用登记表和使用登记证，场（厂）内专用机动车辆还需携带车牌；设备台数较多时，可另行附表说明。
特种设备使用登记表（式样一）登记类别：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
车用气瓶使用登记表（式样二）登记类别：本样式适用于车用气瓶使用登记。
（气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。
）特种设备使用登记表（式样三）登记类别：本式样适用于按使用单位登记的特种设备（气瓶、工业管道）。
压力管道基本信息汇总表——工业管道使用单位（加盖使用单位公章）：使用单位地址：工程（装置）名称：安全管理部门：安全管理员：共页第页填表日期：经办人：联系电话：电子邮箱：5气瓶基本信息汇总表使用单位（加盖使用单位公章）：共页第页填表日期：经办人：联系电话：电子邮箱：设备品种，是指无缝气瓶、焊接气瓶、内装填料气瓶、纤维缠绕气瓶、低温绝热气瓶；变更或者停用情况，是指新增、停用、注销、报废；信息化管理情况，是指企业采用二维码、电子标签等信息化方式对气瓶进行管理，已采用的填写具体信息化方法，未采用的填“无”。
6年气瓶年度安全状况表单位名称：年压力管道年度安全状况表单位名称：门式起重机产品数据表编号：塔式起重机产品数据表编号：编号：编号：升降机产品数据表编号：编号：编号：机械式停车设备产品数据表编号：大型游乐设施产品数据表编号：客运索道产品数据表编号：电梯产品数据表（自动扶梯与自动人行道除外）表2 电梯产品数据表（适用于自动扶梯与自动人行道）车用气瓶产品数据表编号：。
特种设备使用登记证申请表.doc景泰怡景文园
特种设备（电梯）注册登记表（使用单位印章）登记编号：注册登记机构注册登记日期设备注册代码/ 安全监察机构注册登记人员/单位内部编号产权单位产权单位代码产权单位地址邮政编码法定代表人管理负责人联系电话使用单位使用单位代码使用单位地址邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话设备类别电梯名称操作人员/ 制造单位设备型号制造日期出厂编号所在地点（电梯详细使用地点）安装单位投用日期维护保养单位维保期限维保负责人联系电话设备主要性能参数速度（m/s）载荷（800kg）提升高度层站验收检验情况验收检验单位唐山市特种设备监督检验所验收检验日期验收报告编号检验结论合格下次定检日期定期检验情况定期检验单位定期检验日期定检报告编号检验结论下次检验日期有无电梯使用和运营的安全管理制度有注册登记申请人员联系电话注：1、“登记编号”、“注册登记机构”、“设备注册代码”、“注册登记日期”、“安全监察机构注册登记人员”由注册登记机构填写。
2、此表用于存档，表格中的所有内容均须打印，手写无效，每台电梯一份。
《特种设备注册登记表》填写说明所有填写的数据应代表设备当前的状态，登记时应由使用单位在表头盖公章。
1、注册登记机构：由负责注册登记的机构填写。
2、注册登记日期：由负责注册登记的机构填写。
3、设备注册代码：由负责注册登记的机构填写。
4、更新日期：写入本次填写《特种设备注册登记表》的日期。
5、单位内部编号：填写设备使用单位内的编号。
6、厂车牌照编号：填写厂内机动车辆牌照编号，其他设备可不填该内容，填写“/”。
7、注册登记人员：由负责注册登记的机构填写。
8、使用单位：填写特种设备使用单位注册名称。
9、使用、设计、制造、安装、产权、检验单位、承担单位代码：填写依据国家规定，由有关机构发放的单位组织机构代码。
10、使用单位地址：填写使用单位的地址，区（县）后，可继续填写街（镇、乡）号（村）等。
11、安全管理部门：填写使用单位负责特种设备安全管理的内部机构，如设备处（科）。
特种设备使用登记申请书及特种设备变更登记申报表
特种设备使用登记申请书及特种设备变更登记申报表
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因生产（生活）需要，新增型设备台，已于年月日由
单位安装完毕。
设备在安装过程经
监督检验合格。
因此向你局申请办理使用登记。
单位印章
年月日
特种设备变更登记申报表
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因附表所列特种设备使用情况变化，现特向你局申请办理特种设备变更登记。
附：需要办理变更登记的《特种设备使用台帐》
单位印章
年月日。
特种设备使用登记变更申请表
受理号：
使用单位
社会信用代码
办理类别
停用□启用□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ销□过户□迁移□单位名称变更□
使用地点变更□设计使用年限变更□
设备类别
锅炉□压力容器□压力管道□电梯□起重机械□
场（厂）内机动车辆□大型游乐设施□客运索道□数量共台
序号
设备名称
出厂编号
使用登记证编号
设备注册代码
注销
填写此栏
注销原因
延长使用年限至：
声明：所申报的内容真实。
（使用单位公章）
年 月 日
监察机构意见：
（登记机关专用章）
经办人： 年 月 日
使用登记变更申请表填写说明
一、此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份。
二、办理时应提供设备的使用登记证，场（厂）内机动车辆还需提供牌照。
三、设备数量较多时，可按格式另行附表。
四、单位名称变更应提供工商变更证明。
五、使用地点应具体至固定地点，如某某场地、某某车间等。
六、延长使用年限应具体至年月日。
报废□拆卸单位：
迁移□设备迁移期间不再使用。
过户
填写此栏
原产权单位意见：同意□（盖章）
社会信用代码
新使用单位名称
社会信用代码
安全承诺：特种设备使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定。 （新使用单位盖章）
单位名称变更填写此栏
原使用单位名称：
使用地点变更填写此栏
新使用地点：
设计使用年限变更填写此栏
特种设备使用登记申请表
特种设备使用登记申请表
备注：设备清单、压力管道等填写不够可自行列行扩展填写。
如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名，在“社会信用代码”栏填身份证号码，下面申明栏由其本人签名押印。
此表从2017年6月1日起使用，在8月1日前新旧表格皆可使用。
特种设备使用登记申请表（示例）
备注：设备清单、压力管道等填写不够可自行列行扩展填写。
如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名，在“社会信用代码”栏填身份证号码，下面申明栏由其本人签名押印。
特种设备使用登记变更申请表
产权单位
联系电话
序号
设备品种（名称）
使用登记证编号
设备代码
设备使用地点
产品（出厂）编号
申请单位意见：
（使用单位公章）
年 月 日
产权单位意见：
（产权单位公章）
年 月 日
登记机关意见：
（登记机关专用章）
登记机关登记人员：年 月 日
注：此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；同时提供设备使用登记表和使用登记证，场（厂）内专用机动车辆还需携带车牌；设备台数较多时，可另行附表说明。
使用单位更名变更使用单位移装改造达到设计使用年限继续使用申请单位名称安全管理员联系电话产权单位联系电话序号设备品种名称使用登记证编号设备代码设备使用地点产品出厂编号申请单位意见
特种设备使用登记变更申请表
编号：
变更类别：□使用单位பைடு நூலகம்名□变更使用单位□移装□改造□达到设计使用年限继续使用
申请单位名称
安全管理员
特种设备使用登记表(式样三)
特种设备使用登记表（式样三）注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明b1 登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
b2 设备基本情况b2.1设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械”等。
b2.2 设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“—”。
b2.3产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
b2.4设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求填写【见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-20XX）】填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多出一位)。
b2.5型号（规格）按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。
b2.6设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
b2.7设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”。
b2.8设计单位名称填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（或者设计图纸）表述应当一致。
b2.9制造单位名称填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
b2.10施工单位名称填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。
b2.11监督检验机构名称填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验（以下简称监检）的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检（如制造监检，安装、改造监检等），则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4相协调（除制造监检外，优先满足b4填写要求）。
特种设备使用登记申请表
㈤机动车行驶证（适用于与机动车固定的移动式压力容器）、机动车登记证书（适用于与机动车固定的车用气瓶）；
㈥锅炉能效证明文件。
注1：锅炉房内的分汽（水）缸随锅炉一同办理使用登记；锅炉与用热设备之间的连接管道总长小于或者等于1000米时，压力管道随锅炉一同办理使用登记；包含压力容器的撬装式承压设备系统或者机械设备系统中的压力管道可以随其压力容器一同办理使用登记；登记时另提交分汽（水）缸、压力管道元件的产品合格证（含产品数据表），但是不需要单独领取使用登记证。
注2：没有产品数据表的特种设备，登记机关可以参照已有特种设备产品数据表的格式，制定特种设备产品数据表，由使用单位根据产品出厂的相应资料填写。
经办人：申请单位（章）
联系电话：申请日期：年月日
注：本表格适用于按台（套）进行登记的特种设备；设备台
设备种类：设备台数：
序号
特种设备名称
制造单位
产品编号
我单位（个人）承诺对所提供资料的真实性负责。
㈠《使用登记表》(一式两份，附电子文档);
㈡含有使用单位统一社会信用代码的证明或者个人身份证明(适用于公民个人所有的特种设备);
㈢特种设备产品合格证(含产品数据表、车用气瓶安装合格证明);
特种设备使用登记变更申请表格
特种设施使用登记更改申请表格
1 / 1
特种设施使用登记更改申请表
编号：
更改类型：
□使用单位更名 □ 更改使用单位 □ 移装 □ 改造 □ 达到设计使用年限持续使用
申请单位名称
安全管理员
联系电话
产权单位
联系电话
设施品种 使用登记证编号
设施代码
设施使用地址
产品（出厂）
序号
编号
（名称）
申请单位建议： 产权单位建议：
（使用单位公章）
（产权单位公章）
年
月
日
年
月
日
登记机关建议：
（登记机关专用章）
登记机关登记人员： 年 月 日
注：此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；同时供给设施使用登记表和使用登记证，场（厂）内专用灵活车辆还需携带车牌；设施台数许多时，可另行附表说明。
机电类特种设备办理使用登记证申请表
日期：年月日
4、《特种设备注册登记表》（每台设备一式两份）。
5、验收（定检）检验报告和《安全检验合格》标志，起重机设备需提供由安装单位出具的《起重机基础安全确认书》。
6、本单位签注聘用的操作人员的《特种设备操作人员资格证》。（自动客梯、自动货梯、自动扶梯可免）
7、与维护保养单位签订的维护保养合同，或者是制造单位对新增特种设备提供免费维护保养的证明文件，当由制造单位提供免费维护保养且其期限达到时，必须向注册登记机构补报维护保养合同或维护保养责任书（厂内车除外）
8、维护保养单位的维修资格许可证复印件。（盖维扩保养单位公章）
9、使用和运营的安全管理制度。如各种相关人员的职责；操作人员守则；安全操作规程；常规检查制度；维护保养制度；定期报检制度；作业人员及相关运营服务人员的培训考核制度；意外事件和事故的紧急救援措施及紧急救援演习制度；技术档案管理制度。
10、产品质量合格证明（原件及复印件）、特种设备的设计文件、制造单位使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料。
机电类特种设备办理使用登记证申请表
广东省使用登记证；共台/套。现委托
同志（身份证号：联系电话：）办理相关手续，请予以接洽。
提交材料目录：
材料明细
件数
备注
1、使用单位组织机构代码证及营业执照复印件。（盖单位公章）
2、法定代表人（负责人）身份证复印件。
3、输人员身份证复印件（非法定代表人办理时提供）。
11、特种设备的定期检验和定期自行检查的记录表。
12、特种设备的日常使用状况记录表。
13、特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器登记表的日常维护保养记录表。
14、特种设备运行故障和事故记录表。
特种设备使用登记申请表(锅炉)
产品监检单位
组织机构代码
安装单位
组织机构代码
安装竣工日期
启用日期
锅炉结构形式
设计工作压力
______MPa
许可使用压力
______MPa
额定出力
____T/h(MW)
介质出口温度
_______℃
加热方式
燃料种类
锅炉用途
使用状态
燃烧方式
水处理方式
除氧方式
出ห้องสมุดไป่ตู้方式
消烟除尘方式
单位司炉数量
水质人员数量
申请登记机构
延安市质量技术监督局
申请登记日期
注册代码
---
更新日期
---
单位内部编号
使用登记证编号
---
注册人员
---
使用单位
组织机构代码
使用单位地址
延安市______区/县______路/街______号
邮政编码
安全管理部门
安全管理人员
联系电话
锅炉型号
锅炉种类
锅炉房类型
制造单位
组织机构代码
制造国
制造日期
主要安全附件及附属设备、水处理设备
名称
型号
规格
数量
制造厂家
检验单位
检验单位代码
检验日期
检验类别
主要问题
---
检验结论
---
报告书编号
下次检验日期
事故类别
---
事故发生日期
---
事故处理
---
设备变更方式
---
设备变更项目
---
设备变更日期
---
变更承担单位
-
--
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
特种设备使用登记申请表
特种设备使用登记申请表申请单位名称：设备种类：设备台数：序号特种设备名称制造单位产品编号我单位（个人）承诺对所提供资料的真实性负责。
㈠《使用登记表》(一式两份，附电子文档); ㈡含有使用单位统一社会信用代码的证明或者个人身份证明(适用于公民个人所有的特种设备); ㈢特种设备产品合格证(含产品数据表、车用气瓶安装合格证明); ㈣特种设备监督检验证明(安全技术规范要求进行使用前首次检验的特种设备，应当提交使用前的首次检验报告); ㈤机动车行驶证（适用于与机动车固定的移动式压力容器）、机动车登记证书（适用于与机动车固定的车用气瓶）；㈥锅炉能效证明文件。
注1：锅炉房内的分汽（水）缸随锅炉一同办理使用登记；锅炉与用热设备之间的连接管道总长小于或者等于1000米时，压力管道随锅炉一同办理使用登记；包含压力容器的撬装式承压设备系统或者机械设备系统中的压力管道可以随其压力容器一同办理使用登记；登记时另提交分汽（水）缸、压力管道元件的产品合格证（含产品数据表），但是不需要单独领取使用登记证。
注2：没有产品数据表的特种设备，登记机关可以参照已有特种设备产品数据表的格式，制定特种设备产品数据表，由使用单位根据产品出厂的相应资料填写。
经办人：申请单位（章）联系电话：申请日期：年月日注：本表格适用于按台（套）进行登记的特种设备；设备台数较多时，可另行附表说明。