影像诊断报告质量检查情况分析、改进记录表
职能科室对医技科室医疗质量督查记录表(检验科、放射科、超声科、功能科、内镜室)
XXX医院检验科医疗质量督查记录表检查项目检查内容及结果检验项目满足临床需要1.提供急诊检验服务有□无□2.生化、免疫急诊项目≤2小时出报告按时完成□未按时完成□3.临检急诊项目≤30分钟出报告按时完成□未按时完成□4.微生物常规项目≤4个工作日按时完成□未按时完成□5.提供急诊心肌梗死标志物测定有□无□6.开展急诊出凝血功能测定有□无□7.开展急诊感染性标志物测定有□无□8.向临床征求对检验项目设置合理性意见：⑴每半年一次与临床实验室与临床医生联系会议记录有□（规范□不规范□）无□⑵对临床提出问题持续改进有□无□9.临床科室对急诊检验项目、报告时间、准确性是否满意是□否□检验质量管理1.建立室内质控程序文件有□无□2.建立室间质评程序文件有□无□3.室内质控报告记录有□（规范□不规范□）无□4.室内质控月总结有□（规范□不规范□）无□5.实验室室内质量控制达标目标有□无□6.实验室室间质评达标目标有□无□7.原始数据和统计结果有□无□8.标本采集手册有□（规范□不规范□）无□9.标本拒收标准有□无□10.检验标本不符合要求的登记记录和反馈。
有□（规范□不规范□）无□11.各科室POCT项目与检验科全自动生化分析仪比对是□否□检验报告管理1.急诊、平诊检验结果按检验报告时限（TAT）出具报告。
急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，生化免疫常规项目≤1个工作日，时限符合率≥90%。
是□否□2.检验报告单实行双签字。
是□否□3.检验报告单格式规范统一，书写规范。
是□否□4.授权检验报告审核人员名单与检验报告审核者相符。
有□无□5.检验申请单不符合要求的登记记录和反馈。
有□（规范□不规范□）无□6.检查检验报告等制度检查和持续改进记录。
有□无□7.提供预约检测。
是□否□提供临床医师实验室信息服务1.定期召开实验室与临床联席会议有□无□2.实验室与临床定期交流计划有□无□3.进行临床及患者满意度调查有□无□4.与临床进行专题交流、咨询，解答临床对检验结果的疑问是□否□5.定期进行的总结分析，针对共性问题开展培训有□无□科室质量与安全小组管理1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组，组成人员可覆盖各实验室或各专业，职责明确。
影像科质量控制记录
影像科质量控制记录引言概述：影像科质量控制记录是医疗机构中影像科室进行质量控制的重要手段之一。
它通过记录影像科在日常工作中的各项质量控制指标，以便评估和改进影像质量，提高临床诊断的准确性和可靠性。
本文将从五个大点来阐述影像科质量控制记录的重要性和实施方法。
正文内容：1. 影像科质量控制记录的目的1.1 提高影像质量：影像科质量控制记录可以记录影像质量的各项指标，如分辨率、对比度、噪声等，通过定期评估这些指标，可以发现问题并及时采取措施进行调整，从而提高影像质量。
1.2 保证临床诊断的准确性和可靠性：影像科质量控制记录可以帮助医生评估影像质量是否满足临床需求，确保临床诊断的准确性和可靠性。
例如，记录影像的清晰度和细节是否足够，是否存在伪影等问题。
2. 影像科质量控制记录的内容2.1 影像设备性能检测：包括对影像设备的各项性能指标进行检测，如分辨率、对比度、噪声、灵敏度等。
记录这些指标的变化情况，以便及时发现设备故障或性能下降的情况。
2.2 影像质量评估：通过对影像质量的评估，记录影像的清晰度、细节、伪影等情况，以及是否满足临床需求。
可以采用专业的评估工具和方法，如影像质量评分系统，对影像进行定量和定性的评估。
2.3 影像工作流程监控：记录影像工作流程中的各个环节，包括影像采集、传输、处理和存储等环节。
通过记录这些环节的时间和质量指标，可以评估工作效率和质量，并及时发现问题并进行改进。
2.4 人员培训和绩效评估：记录影像科人员的培训情况和绩效评估结果，以便评估人员的专业水平和工作质量，并进行必要的培训和改进措施。
3. 影像科质量控制记录的实施方法3.1 确定质量控制指标：根据影像科的具体情况，确定需要记录的质量控制指标，如影像设备的性能指标、影像质量的评估指标、影像工作流程的关键环节等。
3.2 设计记录表格和评估工具：根据质量控制指标，设计相应的记录表格和评估工具，以便记录和评估影像质量的各个方面。
医疗质量管理与持续改进督导检查表模板
1、相关管理人员与医师均知晓缩短床位使用率的要求：□是□否。2、床位使用率达到预定考核目标：□是□否。
十一、病历书写
1、医师对病历书写基本规范知晓率为100%:□是□否。2、有科室病历质控人员:□有□无。3、有定期开展科室病历质控的工作记录：□有□无。4、甲级病历率≥90％：□是□否。5、无丙级病历。□是□否。6、科室病历书写规范培训:□有□无。
住院医疗质量管理与持续改进督查表模板
检查科室:检查日期：考核季度： 检查部门：
项目
标准与要求
一、病情评估
1、对每位患者进行病情评估：□是□否.2、病情变化时评估：□是□否。3、出院时评估:□是□否。4、病历中有病情评估记录:□有□无。5、根据评估情况制定诊疗方案:□是□否。
二、合理检查、诊断、治疗、使用药物
1、诊疗指南/规范：□有□无、药物临床应用指南：□有□无.2、遵循临床各种检查适应症：□是□否.3、临床治疗规范：□是□否。4、有创检查前履行书面告知：□是□否。5、对重要检查结果有分析记录：□是□否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训,有记录:□有□无。
三、抗菌药物应用
主 要
存在问题：
整改措施:
效果评价:
年 月 日
十二、质量与安全管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ小组
1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人:□是□否。2、有质量与安全管理小组工作职责和工作记录：□是□否。3、各质控组定期进行质控自查并有记录：□是□否。4、对本科室的质量与安全存在问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。
十三、不良事件上报
1、知晓不良事件报告制度:□是□否。2、及时上报并记录不良事件：□是□否。3、对本科室的不良事件问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。
放射科医疗质量管理与持续改进记录本(三本三年)之欧阳育创编
县人民医院医疗质量管理与持续改进记录表科室：放射科年度： 2014年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员名单科室质量管理小组职责：1、科主任是科室医疗安全第一责任人。
2、质量管理小组由科主任、护士长和其他成员3—5人组成。
3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、及药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
5、对科室质量与安全定期（至少每月一次）检查，并有活动记录，提出改进措施，将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。
6、制定本科室质量与安全管理工作制度和计划，及时记录质姓名职称职务2014年度科室质量控制计划一、内容1、宣传教育，强化医务人员和病人的医疗质量和医疗安全意识。
2、放射技术临床应用管理、促进放射安全与管理。
二、方式1、每天早会由科主任强调放射质量和安全工作要求。
明确个人放射安全教育培训活动的目的、意义和要求，增强紧迫感和责任感。
2、每季度组织一次放射质量与安全知识讲座。
3、放射安全小组定期召开组织会议传达放射质量和医疗安全管理的最新信息，通报和讲评放射质量和医疗安全检查情况。
4、每位放射科人员要充分利用业余时间学习相关法律法规和规章制度，不断提高专业技术水平，确保放射质量和安全。
中医院医疗质量持续改进记录本
医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度：2021年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进方案及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进展认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进展总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长： ( 科室主任 )成员；〔护士长〕、 ( 其他 )质控员：〔科室主任〕〔兼〕科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核方法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗标准，对科室的医疗质量进展检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
医师：负责对科室的医疗质量进展检查和考核。
护士长：负责对护理质量进展检查和考核。
2021年度科室质量控制方案一、需要改进的内容〔一〕医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和平安教育，结实树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常规。
4．加强全员培训，医务人员“根底理论、根本知识、根本技能〞必须人人达标。
影像科质量管理记录册
南召县人民医院医学影像科医疗质量管理记录册科室 _____影像科_____科主任 _____马庆龙_____年度 _____2018_____科室管理记录册目录1、科室人员基本情况2、管理小组名单3、科室质量管理目标4、科室安全管理目标5、科研、教学、新业务管理目标6、科室工作管理质量计划6、1-12月份医疗质量自查评分记录、医疗质量与安全总体评价及改进7、科研及新技术项目开展情况记录8、科室工作质量目标完成情况统计9、科室“三基”培训课程表10、科室“三基”培训季度总结11、科室季度医疗安全教育记录12、论文（杂志及会议）登记13、年终管理工作总结科室人员基本情况科室人员基本情况科室质量与安全管理小组名单科室质量小组管理职责：1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划2、负责制定科室质量与安全管理目标3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实科室质量管理目标科室安全管理目标科研、教学、新业务管理目标2018年科室质量管理工作计划一月份影像科医疗质量自查评分记录一月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：二月份影像科医疗质量自查评分记录二月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：三月份影像科医疗质量自查评分记录三月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：四月份影像科医疗质量自查评分记录四月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：五月份影像科医疗质量自查评分记录五月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：六月份影像科医疗质量自查评分记录六月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：七月份影像科医疗质量自查评分记录七月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：八月份影像科医疗质量自查评分记录八月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见整改和持续改进措施：科主任签名：九月份影像科医疗质量自查评分记录九月份影像科质量自查情况分析评价及整改意见。
职能科室对医技科室医疗质量督查记录表(检验科、放射科、超声科、功能科、内镜室)
XXX医院检验科医疗质量督查记录表检查项目检查内容及结果检验项目满足临床需要1.提供急诊检验服务有□无□2.生化、免疫急诊项目≤2小时出报告按时完成□未按时完成□3.临检急诊项目≤30分钟出报告按时完成□未按时完成□4.微生物常规项目≤4个工作日按时完成□未按时完成□5.提供急诊心肌梗死标志物测定有□无□6.开展急诊出凝血功能测定有□无□7.开展急诊感染性标志物测定有□无□8.向临床征求对检验项目设置合理性意见：⑴每半年一次与临床实验室与临床医生联系会议记录有□（规范□不规范□）无□⑵对临床提出问题持续改进有□无□9.临床科室对急诊检验项目、报告时间、准确性是否满意是□否□检验质量管理1.建立室内质控程序文件有□无□2.建立室间质评程序文件有□无□3.室内质控报告记录有□（规范□不规范□）无□4.室内质控月总结有□（规范□不规范□）无□5.实验室室内质量控制达标目标有□无□6.实验室室间质评达标目标有□无□7.原始数据和统计结果有□无□8.标本采集手册有□（规范□不规范□）无□9.标本拒收标准有□无□10.检验标本不符合要求的登记记录和反馈。
有□（规范□不规范□）无□11.各科室POCT项目与检验科全自动生化分析仪比对是□否□检验报告管理1.急诊、平诊检验结果按检验报告时限（TAT）出具报告。
急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，生化免疫常规项目≤1个工作日，时限符合率≥90%。
是□否□2.检验报告单实行双签字。
是□否□3.检验报告单格式规范统一，书写规范。
是□否□4.授权检验报告审核人员名单与检验报告审核者相符。
有□无□5.检验申请单不符合要求的登记记录和反馈。
有□（规范□不规范□）无□6.检查检验报告等制度检查和持续改进记录。
有□无□7.提供预约检测。
是□否□提供临床医师实验室信息服务1.定期召开实验室与临床联席会议有□无□2.实验室与临床定期交流计划有□无□3.进行临床及患者满意度调查有□无□4.与临床进行专题交流、咨询，解答临床对检验结果的疑问是□否□5.定期进行的总结分析，针对共性问题开展培训有□无□科室质量与安全小组管理1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组，组成人员可覆盖各实验室或各专业，职责明确。
影像学科室考核指标记录表
考核部门：医务科 审核人： 填报人： 考核时间：
指标
分值
考核内容
扣分原因
得分
医疗质量
50
1、医疗质量管理组织与职责（科室人员分工及职责）；
2、年度工作总结及计划；
3、年度医疗质量监控方案，安全小组成员，岗位职责，安全指标、监测指标及活动记录；医疗质量改进方案（质量安全分析会）；
4．每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
5．诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。
科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。
学习沟通
20
采用多种形式，开展图像质量评价活动。
20
每月至少主动与2-3个科30
危急值管理，遵守传染病登记报告制度，疫情登记规范完整。疫情报告及时、准确、完整。
应急预案
30
科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
合计
270
不良事件上报管理；
疑难病例
40
1.有重点病例随访与反馈相关制度。
2．有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。
3．疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员
工作量
40
1.根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。
2．有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，
ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%，
3．有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%
放射科每月诊断报告质量检查、总结分析、改进措施.docx
季度精品文档售后服务方案(赠送)1.售后服务概述公司长期以来一直致力于提供高质量、完善的支持服务，确保用户的系统稳定运行。
公司拥有一批资深的施工人员，具有丰富的经验，能够很好的解决设备各类故障，强大的用户支持队伍和良好的用户满意度是我们的一大优势。
维护计划及承诺一、项目售后服务内容承诺我公司贯彻执行：“诚信正直、成就客户、完善自我、追求卓越”的宗旨，对于已经竣工、验收合格的项目进行质量跟踪服务，本着技术精益求精的精神，向用户奉献一流的技术和一流的维护服务。
我公司如果承接了端拾器项目，将严格遵循标书及合同的规定，在保证期内向业主提供该项目的责任和义务。
在保修期之后，考虑到设备维护的连续性，建议业主与我公司签订维护合同，以确保此系统项目的正常运行所必需的技术支持和管理支持。
二、服务与保证期在项目验收合格之日起，开始进行售后服务工作，包括以下几个方面：１、售后服务期；２、维护人员；３、售后服务项目；４、服务响应时间。
三、售后服务期在项目验收合格之日起，即进入了售后服务期。
售后服务期=质量保证期+质量维护期精品文档质量保证期：在质量保证期内，如因质量问题造成的故障，实行免费更换设备、元器件及材料。
如因非质量因素造成的故障，收取更换设备、元器件及材料成本费。
质量维护期：在质量保证期之后，即自行进入质量维护期。
我方对所承担端拾器项目提供终身质量维护服务，以不高于本合同设备单价的优惠价格提供所需更换的元器件及材料，另收维护人员工本费。
四、具体措施承诺1、首先在签订项目合同的同时与客户签订售后服务保证协议书，排除客户的后顾之忧，对客户做出实事求是的、客观的承诺。
2、对已经验收合格交付用户的端拾器项目，在合同期内与用户进行联系，记录用户使用情况，系统运行状况等进行质量跟踪调查，变被动服务为主动服务。
3、对已交工的端拾器项目建立系统运行档案，并进行质量跟踪。
4、系统运行档案记录其端拾器项目运行情况、各类设备使用情况、操作人员操作水平情况及人员流动情况。
仪陇德庆医院放射科医疗质量持续改进记录
1.科室工作人员认真学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目、报告范围和报告程序；
2.“危急值”报告应遵循“谁报告，谁记录”的原则，对“危急值”报告的种类、接受者姓名、报告时间、报告人等相关信息做详细记录；
3.科主任负责“危急值”报告制度实施情况的监督，确保制度落实到位。
上月质量问题改进效果
2.检查阳性率：X线：74.5% CT：86.1%
3.影像诊断符合率:甲级 CT83.2% DR79.4% 乙级 CT12.4% DR13.4 % 丙级CT2.2% DR3%% 丁级CT2.2% DR4.2%
4.设备完好率：100%
5.介入诊疗重大并发症率：0 %
检查内容
医疗质量管理 (基础质量，环节质量，终末质量)
4.影像诊断符合率中，“丁级符合率”偏高。
原因分析
1.“三基”不扎实。
2.工作中怕麻烦、责任感不强。
3.“丁级符合率偏高”，通过分析，很多原因为统计错误所致。
改进措施
1.凡经集体阅片的病例，经手术或组织学检查证实者，均列为诊断追踪对象。
2.每月派专人追踪集体阅片的病例，追踪内容按要求填写，特殊情况应在备注中说明，以备复核。
2.由于影像诊段的局限性，一些细小的病变在DR检查中不易显示，采用其它方法方能检出，故在出报告时，应结合其它相应的检查，以作依据，更好的完善报告。
改进措施
一、电源条件
1.每台机器的配电柜均加装电压指示表，每日开机前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求，误差值应≤10％。
2.每年请具有检测资质的检测机构进行一次保护接地的检测，接地电阻值控制在≤2欧姆。
原因分析
1.工作责任感不强。
2.带教不认真。
3.由于影像诊断具有局限性，临床某些表现，影像上不一定有表现，故存在影像与临床诊断不相符合；再者，统计中存在偏差而造成。
医学影像质量安全管理与持续改进评价标准表模板
②员工对《条例》内容不了解
③医护人员不掌握紧急封存反应标本的程序
④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”
⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
⑥未建立医疗差错及事故登记本
⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分
⑧未登记、讨论发生的差错事故
⑨缺保护患者隐私的制度或落实不到位
①缺全员培训计划
②缺业务学习年度计划
③员工对总体质量监控指标与持续改进的措施
④缺培训记录
1
1
1
1
5
4、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。诊断医师具备本科以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统一数据资料，有与院外先进水平比较的项目
①无人员知识更新继续教育内容
⑩甲片率、废片率、阳性率等指标每项不达标扣0.5分
1
2
1
1.5
1.5
1.5
1.5
1
1
2
5
5、有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为 临床提供咨询服务制度。有临床对医学影像服务项目质量的评价记录。科主任与各专业负责人、临床医师密切联系，定期召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录。
①缺临床随访、下临床科室征求意见的制度
②缺乏代表科室特色及水平的技术项目
③缺本科工作统计数据资料
④无与院外先进水平比较的诊治项目
⑤新技术新业务未进行事先培训
⑥诊断医师学历不符合要求
1
1
1
0.5
1
0.5
二、
工作
规范
（50）
5
1、有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要
医疗质量与安全检查表
4
做好登记、编号工作
3
按各种机器操作规程开始检查，选择检查条件及参数
3
左右标记准确、日期正确、影像学编号与登记相符
3
胶片质量评定：（甲片率≥55%）
3
对于急危病人要及时与诊断医生或临床医生取得联系
4
设备
设备维护人员应坚持岗位责任制，专人负责，保证本科室设备运行正常，设备完好率≥95%
医疗质量与安全检查表
放射科医疗质量与安全自查记录年月日检查人：
检查内容
检查情况
评分
相关责任人及处理
持续改进措施
诊
断
诊断报告及时，急诊半小时内，普通1小时，书写内容全面
4
诊断报告要求规范：按照确诊（做出定性、定量诊断）、基本确诊（能做出定性并建议做相关检查，明确诊断）、不能确诊（但能应X线征象列出2-3个可能诊断，并提出做相关检查随访观察时限）。不能主观臆断或编造印象。
5
做好设备维修记录和设备零部件保管
4
严格机房管理，定期设备维护保养并记录，严禁设备带故障继续操作；
5
护理
病人接待热情、登记、窗口服务满意、健康宣教
3
急、危重病人的检查与抢救，过敏反应的观察与抢救记录
4
急救物品、药品、器材完善；环境消毒、个人监控等记录完整
3
科室管理
质量与安全管理小组及质量管理员制定相关制度并监督执行，每月按时检查计记录，做好计划及相关培训等。
4
受检者防护制度及防护用品，防护措施完善执行。
4
个人剂量计佩戴，及时检测并记录，根据结果分析改进
4
各检查室门口警告标志及警示灯是否完好
4
专人负责安全管理工作，对安全管理制度及措施执行情况每月检查，发现问题及时持续改进。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70％。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（三）影像科质量考核标准项目 质量考核内容及标准 评分方法服务能力医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR 或CR 、数字胃肠X 线机、CT 、MRI 等）能满足医院临床日常诊疗需求； 普通放射和CT 有医师值班，能提供24小时急诊服务；对急、重症患者，可行床边放射检查； 放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
1.实地检查普通放射和CT 是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣20分；2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分；3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT 、MRI 出具报告时间。
4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分。
放射科自查自纠报告及整改措施
放射科自查自纠报告及整改措施在医疗服务领域中，放射科作为重要的诊断科室，其工作的准确性和安全性至关重要。
为了不断提升科室的服务质量和管理水平，我们对放射科进行了全面的自查自纠，并制定了相应的整改措施。
以下是详细的报告内容：一、自查自纠情况1、设备管理方面我们对科室的各类放射设备进行了检查，发现部分设备存在维护记录不完整的情况。
部分设备的运行状态监测不够及时，可能影响诊断结果的准确性。
2、操作规范方面在检查操作规范的执行情况时，发现个别医务人员在操作过程中未能严格按照标准流程进行，存在简化步骤的现象。
例如，在进行 X 光摄影时，体位摆放不够准确，导致图像质量不佳。
3、辐射防护方面虽然科室配备了基本的辐射防护用品，但在实际工作中，部分工作人员未正确佩戴，存在一定的安全隐患。
同时，辐射防护标识的设置不够醒目，患者和家属对辐射危害的认知不足。
4、图像质量控制方面对近期的影像图像进行抽查，发现部分图像存在清晰度不够、对比度不佳等问题，影响了诊断的准确性。
5、医疗废物处理方面医疗废物的分类和存放存在不规范的情况，部分废物未及时清理，可能导致环境污染和交叉感染的风险。
6、人员培训方面科室内部的培训工作存在不足，部分新入职人员对设备操作和诊断知识掌握不够熟练，影响工作效率和质量。
二、原因分析1、工作流程不够完善部分工作环节缺乏明确的操作流程和标准，导致医务人员在工作中存在随意性。
2、责任心不强个别医务人员对工作的重要性认识不足，缺乏责任心，未能严格遵守规章制度。
3、监督管理不到位科室管理人员对日常工作的监督检查不够严格，对违规操作未能及时发现和纠正。
4、培训体系不健全培训内容和方式不够科学合理，未能满足医务人员的实际需求，导致培训效果不佳。
三、整改措施1、完善设备管理制度建立详细的设备维护档案，明确设备维护的时间、内容和责任人。
定期对设备进行性能检测和校准，确保设备始终处于良好的运行状态。
2、强化操作规范培训组织医务人员重新学习操作规范，通过案例分析、模拟操作等方式，加深对规范的理解和掌握。
CT医疗质量检查表
CT质量检查标准表
检查部门： 时间:
质量标准
评估方法
问题反馈
1、检查资料保管完好、各种登记齐全；成立医疗质量与管理小组,有工作制度、计划、总结，每月活动1次,有明确的质量与安全指标、定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
4、有医学影像诊断报告逐级审核制度及流程；检查疑难病例分析与读片会诊并记录,有监管及改进记录.
查看有无制度，有无会诊记录。
5、有报告书写规范，能从信息系统获取报告时间及书写标准并有监管和持续改进记录。
抽查报告单是否规范,有无记录。
6、建立健全并严格执行技术操作规范与质量控制指标。
查看有无规范及质控指标，抽查人员考核操作。
7、设备管理维护程序全面并有专职人员严格执行，设备运行完好率＞95％。
查记录，有无操作流程规范,有无专人维修保养记录。
8、开展多形式的图像质量评价活动，有质评小组的定期评价结果与持续改进措施的记录并作为服务质量和技术能力评价的内容，甲片率≥95％.
查看有无质评小组，定期质评及评价记录.
9、有环境防护,工作人员职业健康防护和受检者防护制度并严格执行,定期对工作场所,设备和人员进行检测和监测.
是否及时反馈，导致不良后果；抢救物品不全、有无应急预案、抢救记录。
13、临床科室医务人员满意度≥90%.
查看满意度情况.
14、医疗废物分类,收集等管理符合流程.
现场查看是否： 日期：
整改措施：
科室负责人签字： 日期：
改进评价: