肾病综合征合并急性肾衰竭病例分享-ppt课件
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4
既往结核病史，已治愈，无高血压、糖尿病、 肝炎等病史，无食物、药物过敏史，近期未使 用NSAID类药物。
5
入院查体
体温：38℃，血压160/100mmHg，颜面浮肿， 无结膜充血、水肿，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音 ，心率118次/分，律齐，未闻及杂音，腹部膨隆， 右上腹压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性 浮肿。
6
实验室检查
7
血、尿常规
2007-2-13
白细胞×109/L
10.6
中性粒％
91
血红蛋白g/L
162
血小板×109/L
269
2007-3-5 6.3 85.2 100 80
2007-3-12 6.2 79.3 98 127
2007-3-19 6.9 81.5 102 144
尿蛋白 尿潜血 尿比重
0.93g/L，C3 0.497g/L，C4 0.92g/L ❖ 抗GBM抗体（－），cANCA（－），pANCA（－） ❖ Ds-DNA（－），ANA（－） ❖ 肿瘤指标：（－） ❖ 乙肝两对半：（－）
11
❖ 心电图：窦性心动过速 ❖ 胸部正位片：左上肺圆形高密度影，右
侧胸腔积液 ❖ 胸部CT：双侧胸腔积液伴右肺部分不张，
15
讨论内容
病史特点 目前诊断及依据 NS鉴别诊断及病理类型 NS患者中出现急性肾衰的原因 治疗方案的选择
16
病史特点
中年男性，起病急 “三高一低”，发热腹痛，尿量进行性减少 实验室检查 特殊检查 肾活检 强的松、亚星、代文等治疗
17
诊断
肾病综合征
诊断
急性肾衰竭
能诊断
系膜增生性肾小球肾炎
断
18
发症诊断
——临床 ——肾功 ——病理诊
——并
NS病理类型及临床特征
19
肾综主要病理类型
➢ 轻微病变性肾病 ➢ 局灶性节段性肾小球硬化(FSGS) ➢ 系膜增生性肾炎 ➢ 系膜毛细血管性肾炎 ➢ 膜性肾病
20
轻微病变
21
轻微病变……足突融合
22
轻微病变
中山2医3 杨念生
FSGS……球囊粘连
4＋ 3＋ 1.023
4+ 1+ 1.025
3+ 1+ 1.020
2+ 1+ 1.005
8
肝肾功能
07-2-13
TP
42
g/L
Alb
19
g/L
Cr
359
umol/L
BUN
47.9
mmol/L
UA mmol/L
1008
07-2-14 -
452 56.9 960
07-2-21 -
1052 53 698
07-2-14 3.7 127 1.80 2.36 18
Biblioteka Baidu
07-2-21 07-3-5 07-3-14
5.2
4.1
4.0
138 137 137
2.42 2.24 2.24
1.75 1.08 1.44
20
24
25
10
❖ 血脂：Chol 6.13mmol/L，TG 1.37mmol/L ❖ 血PTH：65.3pg/ml，尿本周蛋白（-） ❖ 24小时尿蛋白定量：7420mg/L×0.5L=3710mg ❖ 凝血功能：PT 13.3S，TT 32S，Fb 4.8g/L ❖ CRP：67.29mg/L ❖ 血清免疫学指标：IgG 5.21g/L， IgA 0.78g/L， IgM
07-2-27 47 28 787 27.6 385
07-3-5 43
07-3-14 47
27
28
844
408
31.2
24.6
424
421
07-3-19 -
186 20.7 325
9
血电解质
K
mmol/L
Na
mmol/L
Ca
mmol/L
P
mmol/L
P-CO2
mmol/L
07-2-13 4.3 144 2.29 1.31 21
病例讨论
1
病史摘要
患者，男，56岁，因“发现泡沫尿 1年余，发热、浮肿、尿量减少2周”于 2007-2-12入我科治疗。
2
病史摘要
2006年初开始无诱因出现泡沫尿，伴 腹胀，无浮肿及尿量减少，未予重视。 2007-1-26 受 凉后 出现发 热 ， 最 高体温 达 38.5℃，继而出现颜面及双下肢凹陷性水 肿，晨起明显，同时出现尿量减少（ 600ml/日），泡沫尿、腹胀加重，伴胸闷 。
左肺及右肺门钙化灶
12
❖ 腹部B超：双肾大小：右 97×50×55mm，左 108×50×52mm，皮质回声增强，皮质厚度及皮 髓质界线清晰，肾窦未见异常；左侧见囊肿 6×5mm。胆囊壁增厚，腹部探查见液性暗区最深 71mm。提示：肾囊肿，腹水，胆囊炎
❖ 双肾血管彩超：双侧肾静脉血流通畅，未见异常 回声
• 局灶性……病变小球数<肾脏的50％ • 节段性……每个小球中的病变< 50％ • 硬化……疤痕组织形成 • 称为局灶性节段性肾小球肾炎 （Focal Segemental Glomerular Sclerosis）
24
25
系膜增生性肾炎
26
系膜增生性肾炎 VS 轻微病变
27
系膜毛细血管性肾炎……双轨征
激素敏感性
+++ +或+/轻+ + ；重无效 +(常+CTX)
34
预后
好、易复发 较差、缓解者较好 轻者较好；重差 很差 进展慢、可自动缓解
NS患者 发生ARF的病因与机制
❖ 双侧股动脉血管彩超：双侧股动脉硬化（I级）
13
入院治疗
低盐低脂饮食 口服强的松65mg/日 亚星(喹诺酮类)抗感染 代文（入院前两天起）降压 立普妥降脂 白蛋白＋速尿利尿
14
病情变化
入院后患者24小时尿量进行性减 少至100ml，血肌酐进行性增高至 1052umol/L，持续发热腹痛、恶心、 呕吐。
3
至 外 院 就 诊 ， 测 血 压 160/100mmHg ， 尿 常 规示尿蛋白4＋，隐血3＋，24小时尿蛋白定量 9.948g，血肌酐116umol/L，血白蛋白21g/L，肾 穿刺病理示系膜增生性肾小球肾炎。甲强龙0.5g/ 日 冲 击 治 疗 3 天 后 于 2007-2-6 开 始 口 服 强 的 松 65mg/日，及降压、利尿等治疗，症状无缓解， 于2007-2-12转入我科。
28
29
膜性肾病……钉突
30
31
32
病理类型与年龄
年龄 儿童
病理类型(原发) 轻微病变
主要继发类型 过敏性紫癜、乙肝
青少年
FSGS、系膜增生 、系膜毛细血管
狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝相关性肾炎
中、老 膜性肾病
33
代谢性…糖尿病、淀粉样变 肿瘤……骨髓瘤、实体瘤
病理类型与预后
病理类型
轻微病变 FSGS 系膜增生 系膜毛细血管 膜性肾病
既往结核病史，已治愈，无高血压、糖尿病、 肝炎等病史，无食物、药物过敏史，近期未使 用NSAID类药物。
5
入院查体
体温：38℃，血压160/100mmHg，颜面浮肿， 无结膜充血、水肿，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音 ，心率118次/分，律齐，未闻及杂音，腹部膨隆， 右上腹压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性 浮肿。
6
实验室检查
7
血、尿常规
2007-2-13
白细胞×109/L
10.6
中性粒％
91
血红蛋白g/L
162
血小板×109/L
269
2007-3-5 6.3 85.2 100 80
2007-3-12 6.2 79.3 98 127
2007-3-19 6.9 81.5 102 144
尿蛋白 尿潜血 尿比重
0.93g/L，C3 0.497g/L，C4 0.92g/L ❖ 抗GBM抗体（－），cANCA（－），pANCA（－） ❖ Ds-DNA（－），ANA（－） ❖ 肿瘤指标：（－） ❖ 乙肝两对半：（－）
11
❖ 心电图：窦性心动过速 ❖ 胸部正位片：左上肺圆形高密度影，右
侧胸腔积液 ❖ 胸部CT：双侧胸腔积液伴右肺部分不张，
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讨论内容
病史特点 目前诊断及依据 NS鉴别诊断及病理类型 NS患者中出现急性肾衰的原因 治疗方案的选择
16
病史特点
中年男性，起病急 “三高一低”，发热腹痛，尿量进行性减少 实验室检查 特殊检查 肾活检 强的松、亚星、代文等治疗
17
诊断
肾病综合征
诊断
急性肾衰竭
能诊断
系膜增生性肾小球肾炎
断
18
发症诊断
——临床 ——肾功 ——病理诊
——并
NS病理类型及临床特征
19
肾综主要病理类型
➢ 轻微病变性肾病 ➢ 局灶性节段性肾小球硬化(FSGS) ➢ 系膜增生性肾炎 ➢ 系膜毛细血管性肾炎 ➢ 膜性肾病
20
轻微病变
21
轻微病变……足突融合
22
轻微病变
中山2医3 杨念生
FSGS……球囊粘连
4＋ 3＋ 1.023
4+ 1+ 1.025
3+ 1+ 1.020
2+ 1+ 1.005
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肝肾功能
07-2-13
TP
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g/L
Alb
19
g/L
Cr
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umol/L
BUN
47.9
mmol/L
UA mmol/L
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07-2-14 -
452 56.9 960
07-2-21 -
1052 53 698
07-2-14 3.7 127 1.80 2.36 18
Biblioteka Baidu
07-2-21 07-3-5 07-3-14
5.2
4.1
4.0
138 137 137
2.42 2.24 2.24
1.75 1.08 1.44
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10
❖ 血脂：Chol 6.13mmol/L，TG 1.37mmol/L ❖ 血PTH：65.3pg/ml，尿本周蛋白（-） ❖ 24小时尿蛋白定量：7420mg/L×0.5L=3710mg ❖ 凝血功能：PT 13.3S，TT 32S，Fb 4.8g/L ❖ CRP：67.29mg/L ❖ 血清免疫学指标：IgG 5.21g/L， IgA 0.78g/L， IgM
07-2-27 47 28 787 27.6 385
07-3-5 43
07-3-14 47
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844
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31.2
24.6
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07-3-19 -
186 20.7 325
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血电解质
K
mmol/L
Na
mmol/L
Ca
mmol/L
P
mmol/L
P-CO2
mmol/L
07-2-13 4.3 144 2.29 1.31 21
病例讨论
1
病史摘要
患者，男，56岁，因“发现泡沫尿 1年余，发热、浮肿、尿量减少2周”于 2007-2-12入我科治疗。
2
病史摘要
2006年初开始无诱因出现泡沫尿，伴 腹胀，无浮肿及尿量减少，未予重视。 2007-1-26 受 凉后 出现发 热 ， 最 高体温 达 38.5℃，继而出现颜面及双下肢凹陷性水 肿，晨起明显，同时出现尿量减少（ 600ml/日），泡沫尿、腹胀加重，伴胸闷 。
左肺及右肺门钙化灶
12
❖ 腹部B超：双肾大小：右 97×50×55mm，左 108×50×52mm，皮质回声增强，皮质厚度及皮 髓质界线清晰，肾窦未见异常；左侧见囊肿 6×5mm。胆囊壁增厚，腹部探查见液性暗区最深 71mm。提示：肾囊肿，腹水，胆囊炎
❖ 双肾血管彩超：双侧肾静脉血流通畅，未见异常 回声
• 局灶性……病变小球数<肾脏的50％ • 节段性……每个小球中的病变< 50％ • 硬化……疤痕组织形成 • 称为局灶性节段性肾小球肾炎 （Focal Segemental Glomerular Sclerosis）
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系膜增生性肾炎
26
系膜增生性肾炎 VS 轻微病变
27
系膜毛细血管性肾炎……双轨征
激素敏感性
+++ +或+/轻+ + ；重无效 +(常+CTX)
34
预后
好、易复发 较差、缓解者较好 轻者较好；重差 很差 进展慢、可自动缓解
NS患者 发生ARF的病因与机制
❖ 双侧股动脉血管彩超：双侧股动脉硬化（I级）
13
入院治疗
低盐低脂饮食 口服强的松65mg/日 亚星(喹诺酮类)抗感染 代文（入院前两天起）降压 立普妥降脂 白蛋白＋速尿利尿
14
病情变化
入院后患者24小时尿量进行性减 少至100ml，血肌酐进行性增高至 1052umol/L，持续发热腹痛、恶心、 呕吐。
3
至 外 院 就 诊 ， 测 血 压 160/100mmHg ， 尿 常 规示尿蛋白4＋，隐血3＋，24小时尿蛋白定量 9.948g，血肌酐116umol/L，血白蛋白21g/L，肾 穿刺病理示系膜增生性肾小球肾炎。甲强龙0.5g/ 日 冲 击 治 疗 3 天 后 于 2007-2-6 开 始 口 服 强 的 松 65mg/日，及降压、利尿等治疗，症状无缓解， 于2007-2-12转入我科。
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膜性肾病……钉突
30
31
32
病理类型与年龄
年龄 儿童
病理类型(原发) 轻微病变
主要继发类型 过敏性紫癜、乙肝
青少年
FSGS、系膜增生 、系膜毛细血管
狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝相关性肾炎
中、老 膜性肾病
33
代谢性…糖尿病、淀粉样变 肿瘤……骨髓瘤、实体瘤
病理类型与预后
病理类型
轻微病变 FSGS 系膜增生 系膜毛细血管 膜性肾病