佛山市基本医疗保险参保人长驻(住)异地就医申请表

佛山市基本医疗保险参保人长驻（住）异地就医申请表
注：1、长期异地居住半年（含180天）的退休人员、单位派驻市外工作的参保职工、异地居住半年（含180天）以上的参保居民，由本人或单位填写本表，并根据实际情况按要求提供相关
异地居住或工作的证明材料，如户口本、房产证、养老院证明、单位证明、异地公安派
出所、异地居（村）委会证明等，向参保所在区社保机构申请异地就医。

2、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医院，并由当地社会（医疗)保
险经办机构审核盖章。

3、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择镇级以上公立医院。

4、参保人员出院之日起3个月内到参保所在区社保机构申请办理医疗费报销手续。

申请报销时
提供身份证、住院费用明细清单、发票、疾病诊断证明、出院小结等原件及复印件。

5、此表一式二联，参保人、社保机构各留一联。