医学课件神经内分泌肿瘤

pNET的靶向治疗
舒尼替尼A6181111研究
基本情况
1907年德国病理学家Oberndorfer首次提出了类癌 （carcinoid）这一术语。目前称为神经内分泌肿瘤 （neuroendocrine neoplasms, NENs）
长期以来临床医师对NENs的认识不足，在过去的30年里， 患者的生存率没有获得明显改善。
近年来发病率有迅速上升趋势。
晚期肺类癌的靶向治疗
NCT00056693研究
评估了舒尼替尼对于类癌的作用，ORR为2.4%，疾病稳定率可 达83%，TTP 10.2月，1年疾病控制率可达83.4%。
晚期肺类癌的内科治疗
该病人是否需要术后辅助化疗？
该病人是否需要术后辅助化疗？
ⅠB期肺癌的术后辅助化疗
ANITA研究、CALGB9633研究及LACE荟萃分析认为： 辅助化疗并不适合所有的ⅠB期患者，肿瘤直径＞4cm的 患者可从术后辅助化疗中获益。
NCCN指南推荐具有高危因素的ⅠB期患者术后行辅助化 疗。（低分化癌、脉管侵犯、楔切、直径≥4cm 、脏层胸 膜侵犯、淋巴结取样少）
胰腺神经内分泌肿瘤
（Pancreatic Neuroendocrine Tumor, pNET）
pNET的病理诊断
分级比分期更重要
2010年WHO消化系统NENs分类未纳入肿瘤分期相关的资料，而是更 强调肿瘤的分级。临床上，根据肿瘤的不同类别（NET或NEC），治 疗方案也不尽相同。由此可见，分级对于消化系统神经内分泌肿瘤具 有更重要的意义。
NETs-neuroendocrine tumors 中高分化 NEC -neuroendocrine carcinoma 低分化
神经内分泌肿瘤的分级
高增殖活性NETs： 组织学上分化好的神经内分泌肿瘤，而Ki-67指数高（20-50%）的病例 （中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识（2013） ）
支气管肺神经内分泌肿瘤
Bronchopulmonary Neuroendocrine Tumor, BP-NET
BP-NET的分类
典型类癌（TC，低级别，G1）：占肺肿瘤1-2% 不典型类癌（AC，中级别，G2）：占肺肿瘤0.1-0.2% 神经内分泌癌（高级别，G3）
大细胞神经内分泌癌，占肺肿瘤2-3% 小细胞神经内分泌癌，占肺肿瘤15-20%
唑霉素、阿霉素等。
ORR不超过20-30%
晚期肺类癌的靶向治疗
生长抑素类似物
抗肿瘤血管生成
贝伐单抗 舒尼替尼 索拉菲尼 沙利度胺
mTOR抑制剂
依维莫司
IGF抑制剂
晚期肺类癌的靶向治疗
生长抑素类似物
进展期肺类癌约30%有激素引起的相关症状，类癌综合征表现为腹泻和面部 潮红，生长激素类似物(SSAs)是治疗类癌综合征的金标准药物。
pNHale Waihona Puke T的化疗术后辅助化疗作用不明确
pNET的化疗
分级不同对于化疗的反应不同
对于低分化且快速增殖的pNET，化疗可以作为一线治疗方案。 以链脲霉素为基础的化疗方案具有良好效果，但因毒副作用大限制 了其在临床的应用。口服替莫唑胺可作为替代方案。
分化较好的pNET患者临床症状少，通常选择生长抑素类似物作为一 线治疗，而化疗获益有限，仅作为二线治疗应用。
pNET的外科治疗
手术是唯一具有治愈可能的治疗手段，接受根治性手术的患者具有良好的 预后。
对于存在局部进展或广泛转移的患者，减瘤手术也可以使患者生存质量与 生存时间得到提高。
直径＜2cm的类癌、功能性胰岛细胞瘤无需淋巴结清扫，其余建议行淋巴结 清扫。
Cancer. 2009 Feb 15;115(4):741-51. doi: 10.1002/cncr.24065
NORDIC NEC研究：EP/EC的ORR为31%，PFS 4个月，OS 11个月 。Ki-67＜55%的患者对铂类为基础的化疗ORR显著低于Ki-67＞ 55%的患者，但OS显著延长。建议Ki-67＞55%首选EP/EC，Ki-67 ＜55%的NEC一线考虑替莫唑胺为主方案。
目前无标准二线治疗方案。
N Engl J Med, 1992, 326(8):519-523. Cancer, 2011, 117(2):268-275.
pNET的化疗
pNET的化疗
链脲霉素联合5-FU和/或表阿霉素治疗G1/G2 pNET的证据最为充分 替莫唑胺循证医学证据尚不充分，但临床效果较好
pNEC的化疗
5-FU或卡培他滨联合奥沙利铂或伊立替康等方案可选择。
pNET的靶向治疗
靶向药物开启pNET治疗新时代
靶点主要为： 神经内分泌肿瘤细胞，如胰岛素样生长因子1受体（IGF1-R）、 生长抑素受体（SSR）； 神经内分泌肿瘤血管生成涉及的内皮细胞和周细胞，如血管内皮 生长因子受体（VEGFR）、血小板衍生生长因子受体 （PDGFR）。
BP-NET的分类
Lung Cancer, 2010, 69(1): 13-18
BP-NET的治疗
肺类癌的治疗
肺类癌的治疗
肺类癌治疗示意图
晚期肺类癌的化疗
疾病进展迅速或生长抑素类似物治疗进展者可考虑化疗
1、大多数为小样本、回顾性研究； 2、药物：卡培他滨、替莫唑胺、顺铂、卡铂、依托泊苷、链
症状控制 生化指标控制 肿瘤客观缓解率
种类
有效率
70-90%
35-75%
~5%
奥曲肽、长效奥曲肽、 兰瑞肽及帕瑞肽
至疾病或症状进展或 不能耐受
晚期肺类癌的靶向治疗
RADIANT-4研究
高分化晚期进展性非功能性肺或胃肠道NET患者使用依维莫 司获得了具有统计学意义的PFS延长
疾病进展或死亡风险降低52% 中位PFS：11.0个月VS3.9个月
发病率为30年前的500%
不同部位神经内分泌肿瘤发病情况
美国 1973-2003 n=35618
中国台湾 1996-2008 n=2187
分化程度是独立预后因素
高分化 中分化 低分化
侵犯范围是独立预后因素
高、中分化
低分化
神经内分泌肿瘤的分级
NENs-neuroendocrine neoplasms