川崎病的诊断与治疗

躯干部多形性红斑
KD皮肤表现！
麻疹样皮疹，唇干裂
Bayers S, et al. J Am Acad Dermatol, 2013;501.e2
急性期--结膜炎/充血：
非渗出性，主要为球结膜 受累，非睑结膜
发热24-48h内89-100%出现 无水肿及分泌物 1-2周消退 自限性
Rosie Scucci marri. Pediatr Clin N Am 59 (2012 ) 425–445
典型KD的诊断标准（发热5天以上，符 合2-3项KD诊断标准），但疾病的发展 经过符合KD的特点，并且排除了其他 疾病，或具有典型的心血管并发症者。
注意
不完全川崎病目前还不存在诊断的金标准， 本诊断仅是众多专家的意见（evidence Level C）。 通过查阅文献以及汇总，发现不典型KD有 以下特点。
CＲP ≥80 mg /L（1分） CRP≥100mg/L(1分)
年龄≤12月（1分）
中性粒细胞比例≥80%（2分）
高风险
日本患儿
≥3分
≥4分
≥2分
灵敏度（%）
78
86
77
特异性（%）
76
68
86
非日本患儿
灵敏度（%）
42
33
40
特异性（%）
85
87
85
• 付培培评分：多形性皮疹（1分），肛周改
变（1分），病程4天内使用IVIG（2分）， CRP≥ 80mg/L(2分)，N≥80%（2分）。
急性期：手足末梢出现红斑，硬肿
亚急性期或恢复期指端 膜状及袜套样脱皮。
(KD特异性症状）
川崎病的其它临床表现
• 消化系统：腹痛、呕吐、黄疸、胆囊积液或结 石、麻痹性肠梗阻，转氨酶增高；
• 泌尿系统：无菌性脓尿，蛋白尿，肾功能损害 • 呼吸系统：咳嗽、间质性肺炎 • 神经系统：无菌性脑膜炎、面瘫、惊厥、激惹 • 关节痛及关节炎
肖蘭，张静，易伦羽，等.静脉注射丙种球蛋白无反应预测分析【J】.临床儿科 杂志2018,36(10):765-770
川崎病冠状动脉损伤高危因素
• Harada评分 • kobayashi评分
Harada评分
• 1）年龄小于1岁 • 2）男性患者 • 3）血浆白蛋白《35g/L • 4）红细胞压积HCT《35% • 5）C反应蛋白CRP》+++ • 6）外周血白细胞计数WBC》12X109/L • 7）血小板计数《35X109/L • 每项一分，满足7项中的4项（4分以上）为
KDSS与TSS的鉴别
• KDSS的临床表现与TSS（脓毒性休克综合 征）表现非常相似。
• 高热、皮疹、血压降低、各项炎症指标升 高
• TSS血培养阳性率低 • KDSS的指(趾)端脱皮、超声心动图改变多
数发生在疾病后期
KDSS与TSS的鉴别
• KDSS患者很少出现昏迷 • 使用血管活性药物后血压很容易控制 • 其他脏器的受损也相对较轻，且一般是暂
初始治疗病程≤4d（1分） 钠≤133MMOL/L（2分）
ALT≥80u/L(2分)
初始治疗病程≤4d（2分）
Sano评分
总胆红素≥15.4umol/L(1 分)
AST≥200u/L（1分）
血小板≤300x109/L(1分)
AST≥100u/L(2分)
CRP≥70mg/L(1分)
年龄≤6月（1分）
血小板≤300x109/L(1分)
肖蘭，张静，易伦羽，等.静脉注射丙种球蛋白无反应预测分析【J】.临床儿科杂志 2018,36(10):765-770
1665例KD分析（重庆儿童医院）
• 血清钠≤135MMOL/L（1分） • 血小板≤278x109/L(1分) • 总胆红素≥18.5umol/L(1分) • 中心粒细胞≥80%(1分) • ≥2分为初次IVIG无反应高危人群。
损害的高危人群。
IVIG无反应型KD
• IVIG无反应是冠脉损伤的独立高危因素 • 目前尚无统一定义。 • KD在发病10天内接受IVIG2g/kg及阿司匹林
口服标准疗法，无论一次或分次输注48h， 仍出现持续性或复发性发热(>38°C)，并 符合至少一项川崎病诊断标准。
Egami评分
kobayashi评分
拟诊为不完全性川崎病，应行超声心动图
检查判断有无冠脉扩张。
• 如果热退后无典型指趾端脱皮，则可排除 川崎病。
发热持续≥5d+其余2项或3项主要临床特征
评估病人特征
与KD相符
不相符
持续高热
评估实验室检查结果
排除KD
CRP＜30mg和 ESR ＜40mm/hr
CRP≥30mg和或 ESR ≥ 40mm/hr
不典型KD的临床表现
发热≥5天
通过文献得知：不典型KD一般都具 有发热≥5天的病史，也有报道发热 不足5天的，但是很少见。
实验室检查
• 对于不典型KD的诊断，实验室 检查至关重要，通过文献查询 ，大多数不典型KD在发病过程 中具有以下特点：
实验室检查结果
• PLT升高 一般≥450×109，多于起病后 1周开始 • ESR升高 ≥40mm/h • CRP升高 >30 mg/L • WBC升高 ≥15×109/L以粒细胞增生为主 • Hb下降 原因不明
KD治疗
• 大剂量丙种球蛋白+阿司匹林 • 糖皮质激素联合大剂量丙种球蛋白
2012 年发表的一项荟萃分析表明，初始采用丙种球蛋白联合糖皮质 激素的治疗方案较单纯丙种球蛋白治疗进一步降低了冠状动脉病变的 风险
• 单独糖皮质激素？
谢谢！
注：发热时必需的，5条有4条可确诊；或具3个主症状但
超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病变者也可诊断
KD。排除其它疾病！
Freeman AF, Am Fam Physician, 2006;74:1141-8
KD急性期：皮疹
全身分布、躯干部为主 可见于99%病例
多形性
持续5-7天
手掌多形性红斑
猩红热样皮疹
Yoskovitch A. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;52(2):126 Greco A, et al. Autoimmun Rev, 2015;14(8):703-9
急性期--颈部淋巴结：
肿大，直径>1.5cm，质硬，无波动感 常为单侧 局限于颈前三角区
高危人群
kobayashi评分
• 1）血钠《133MMOL/L（2分） • 2）AST》100IU/L（2分） • 3）血中粒细胞分类》80%（2分） • 4）IVIG开始治疗时间在病程4天以内（2分) • 5）CRP》100MG/L(1分) • 6）血小板计数《300×10^9/L（1分） • 7）年龄《1岁（1分） • 总分11分，7分以上为川崎病并发冠状动脉
实验室检查结果
• 血浆白蛋白降低≤3O g/L （可能血管炎引起） • ALT和AST升高 • 无菌性脓尿，尿WBC计数≥10/高倍视野。
• 如发热7 天后，血小板计数和ESR、CRP均正常 的患儿，川崎病的可能性不大。
不完全KD诊断
• 首先观察CRP和ESR变化，如果 CRP>30mg/L、ESR>40 mm/h，
• 积分≥4分提示IVIG无反应。
• Formosa评分：淋巴结肿大阳性（1分），
N≥ 60%(2分)，ALB ≤ 35g/L（1分）。
• 积分≥ 3分提示IVIG无反应。
• Tang评分：皮疹(1分) ，肢端肿胀(1分)，N
≥ 80%(1分)，年龄<6月(2分)，ALB<35g/L(2分) 积分大≥3分提示IVIG无反应。
岁以下的患儿(2.20%比1.37%)。
KDSS的特点
• KDSS患者炎症反应标志物(如C反应蛋白、 外周血中性粒细胞数量)更高，
• 血小板降低、血红蛋白浓度及血浆白蛋白 水平降低、低钠血症。
• 心脏受累(包括冠状动脉损伤、二尖瓣反流 和心肌受损)发生率较高。
KDSS的高危临床表现
精神意识改变（嗜睡、抽搐、昏迷） 坏死性结肠炎（剧烈腹痛、便血） 继发于心肌炎的急性心力衰竭 急性呼吸窘迫综合征 肾功能衰竭等
川崎病
（KawaLeabharlann aki Disease, KD）刘宇立
内容提要
1、不完全川崎病的诊断 2、川崎病评分 3、川崎病休克综合征
川崎病诊断标准
• 发热5天以上
•1、（皮肤）多形性皮疹 •2、（粘膜）结膜充血
皮肤、粘膜、淋巴结
•3、（淋巴结）颈部淋巴结肿大
•4、（口舌）唇红皲裂、杨梅舌
手足口
•5、（手足）手足硬肿、指端膜状脱皮
• 台湾地区发病率为1.45% • 西方发达国家发病率约7%
KDSS发病机制
• 尚不完全清楚 • 可能是多因素作用的结果 • 血管通透性增加导致严重的毛细血管渗漏 • 心肌功能障碍 • 细胞炎症因子的释放致血管渗漏加剧
• 心源性休克的可能性较小
KDSS的特点
• KDSS常于冬季发生。 • 川崎病以男性多见，而KDSS多见于女性 • KDSS的发病率在5岁以上的患儿明显高于5
在卡介苗接种处，可出现红斑、硬结及溃疡；有红、 肿、热，但不痛。在PPD皮试处亦可见类似反应，此为 KD特异性症状，尤其在东亚人
3年内接种BCG的KD患儿，43%（121/281 例）在接种处有皮肤反应
--Hsu YH, et al. Pediatr Infect Dis J, 1987;76(6):576-7
考虑到冠状动脉损害所引起的严重预后，稍有过度
的诊断是安全的。但在确定治疗前，应除外一些疾
病。不能除外KD时，应按KD治疗。
--Sonobe （圆部）T, et a1. Pediatr Int, 2007, 49(4): 421-426.
川崎病的心脏损害
• 心肌炎：50% ～ 70%，通常为一过性，很 少发展为重症心肌炎。
日本儿科学会心脏及心外协会：＜1岁 BCG接种处发红、硬结是KD特征性表现
--Saji T, et al. Pediatr Intern, 2014;56:135-158
会阴部脱皮、腹部 猩红热样皮疹
•肛周皮炎。KD急性期 肛周脱皮发生率80-90%
不典型KD
不典型KD又称不完全KD，是指未达到
每日观察
＜3项补充实验室诊断标准
≥ 3项补充实验室诊断标准
继续发热2d以上 热度消退
无蜕皮
典型蜕皮
无需随访
心超
心超 心超＋
治疗并心超检查 心超－
治疗
热度消退
持续发热
排除KD
重复心超咨询KD专家
对于诊断困难、高度怀疑的病例，应积极做心脏超 声，超声检查的时间在病后7日内，8~14日，至少 2~3次，以防冠脉损伤漏诊。
• 再加上3项以上的其他实验室指标符合川崎
病特点，即可拟诊不完全性川崎病，需做
超声心动图检查，并给予IVIG治疗。 • 如果其他实验室指标<3项符合，首先行超
声心动图检查。
不完全KD诊断
• 如果实验室检查CRP<30 mg/L、ESR<40 mm/h，应临床密切观察，每天检测CRP变 化。
• 如果退热后指趾端出现典型脱皮，临床即
• 冠状动脉病变：一过性冠脉扩张40%左
右，冠状动脉瘤20%左右。 • 心包炎：25%，心超提示少量心包积液。 • 心瓣膜病：急性期间发生率为1.88%，以后
为0. 41%。 • 传导系统的损害：心律失常。
1665例KD分析（重庆儿童医院）
• 血清钠≤135MMOL/L（1分） • 血小板≤278x109/L(1分) • 总胆红素≥18.5umol/L(1分) • 中心粒细胞≥80%(1分) • ≥2分为初次IVIG无反应高危人群。
时性的，及时对症治疗后能好转， • 丙种球蛋白治疗后病情明显好转。 • TSS发生血压进行性下降时，此时休克已经
处于失代偿阶段，多脏器衰竭发生率高， 进展非常迅速，死亡率高达44%。
• KDSS是川崎病的少见但很严重的临床表现 ，若患儿疑诊为TSS，但血培养阴性，或对 抗生素治疗效果不佳，即使缺乏典型的川 崎病临床症状和体征，也应考虑KDSS的可 能。超声心动图对于两者早期鉴别诊断较 为敏感。尽可能早期诊断KDSS，及时给予 恰当的治疗以减少川崎病其他严重并发症 如巨大冠状动脉瘤的发生。
肖蘭，张静，易伦羽，等.静脉注射丙种球蛋白无反应预测分析【J】.临床儿科 杂志2018,36(10):765-770
总结
• 男性、年龄 <12个月或>48个月、不完全 KD、发热天数 ≥ 10天、
• CRP高、胆红素高、中性粒细胞高 • 血小板低、白蛋白低、血钠低、
川崎病休克综合征(KDSS)
• 川崎病患者出现持续性血压下降，收缩压 低于相应年龄段正常平均血压值20%，或 具有末梢循环灌注障碍的表现。