外科学第12章腹部疾病 胆道疾病

急性胆囊炎
（4）治疗方法：
①非手术疗法：包括卧床休息、半卧位、 禁食、输液、解痉止痛，应用有效抗生 素等。多数病人可获得满意疗效，症状 消退；
②手术疗法：重症病人或经非手术治疗 效果不佳，胆囊肿大，张力增高，伴腹 膜刺激征者，应手术治疗，作胆囊切除 术。发现胆总管扩张并有结石时，应作 胆总管切开探查。病情危重者可行胆囊 造口、取出结石、引流胆汁，待病情好 转后3个月，再做胆囊切除术。
⑤术中见胆管内高压和脓性胆汁。
急性梗阻性化脓性胆管炎
（4）治疗：治疗原则是紧急手术解除胆道梗 阻并减压引流、控制感染和治疗感染性休克以 挽救病人生命。
①术前准备要点：快速补充血容量；用血管活 性药物多巴胺和间羟胺合用维持血压；大剂量 联用有效抗生素控制感染；短期使用大剂量肾 上腺皮质激素；静脉补充维生素K和维生素C；
急性梗阻性化脓性胆管炎
②手术原则：尽快切开胆总管减压，吸尽脓性 胆汁，尽量取净结石，放置T形管引流；
③有条件的医院，可先行经皮肝穿刺置管引流 术（PTCD），降低胆道压力，缓解症状，渡 过危险期后再针对病因进行根治性手术。
三、胆道蛔虫病
临床表现和诊断 ①症状：剑突右下方阵发性 “钻顶样”绞痛，伴恶心、呕吐，可吐出蛔虫， 但间歇期腹痛可完全消失；②体格检查：腹软， 仅在剑突右下方有深压痛，无腹肌紧张和反跳 痛；③如继发细菌感染，病人有畏寒发热和白 细胞计数增高，肝区压痛和叩击痛；严重者有 黄疸和腹膜刺激征等。
流术，如奥狄括约肌切开成形术、胆总 管十二指肠吻合术、胆总管空肠吻合术 等； ④肝内胆管结石 作肝内胆管切开取石、 胆肠吻合内引流术、肝叶切除等。
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术后继续补液抗炎，T形管留置2周，注 意观察肝汁的引流量和性状，观察腹痛、 发热和黄疸有无消退，拔T形管前需经T 管造影和夹管试验，证实无残留结石和 胆总管远端通畅后才可拔去T形管。
（1）有明显的临床症状。 （2）囊肿群限于一叶或段，能以手术彻底切除。 （3）合并有感染，肝内、外胆管结石。 （4）合并胆总管囊状扩张。 （5）疑有恶性变而尚可手术切除者。
先天性胆管扩张症
2.非手术治疗
传统的非手术治疗主要以保肝为主，辅以 对症治疗。主要适用于以下情况。
（1）无明显临床症状者。
第11节 胆道疾病
一、胆石症
胆石分布： ①胆囊结石：多为胆固醇结石或以胆固
醇为主的混合性结石； ②胆管结石：多为胆色素结石，或以胆
色素为主的混合性结石。
（3）并发症：胆石症常累及整个肝胆系 统，基本病理改变为胆道梗阻和感染， 并发胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、胆道出 血、急性胰腺炎，严重者发生急性梗阻 性化脓性胆管炎。
②手术疗法：继发严重梗阻和感染，出 现高热、黄疸，经非手术疗法无效时， 行胆总管探查、取虫、引流。
慢性胆囊炎
诊断：根据患者病史、临床表现（多不典型） 及B超检查可作出诊断。
治疗：以保守治疗为主。对于症状轻、不影响 正常生活的患者，可选用非手术治疗，低脂饮 食，长期口服利胆药物，如消炎利胆片、熊胆 胶囊、利胆素等，腹痛时可用解痉药物对症治 疗，必要时抗感染治疗。
当肝内胆管结石向胆总管移动并阻塞胆 总管时，可出现夏柯三联征，甚至并发 急性梗阻性化脓性胆管炎。长期广泛性 肝内胆管结石阻塞，可导致肝萎缩或胆 汗性肝硬化。
（3）胆囊结石：多数胆囊结石属隐性结 石，长期无临床症状，较大的胆囊结石， 因合并慢性胆囊炎，常有右上腹闷胀不 适和消化不良症状；较小的结石，在进 油腻食物后因胆囊收缩或夜间平卧时随 胆汁排出。
③化验：血清胆红素升高；尿色变深， 尿胆红素阳性；白细胞计数和中性粒细 胞比例明显升高。
（2）肝内胆管结石：发生在肝左、右叶 的肝内胆管，单侧或双侧，以左外叶、 右后叶多见，易继发肝内胆管狭窄或扩 张。病人有右上腹持续闷胀痛、伴畏寒 发热；肝内胆管广泛结石者可出现黄疸， 肝脏肿大，肝区有叩击痛，如伴肝功能 损害，易误诊为肝炎。
根据典型症状，即剑突右下方阵发性钻顶样绞 痛，B超检查可显示蛔虫，并可协助并发症的 诊断。
胆道蛔虫病
3．治疗 治疗原则是解痉、止痛、利胆、 驱虫和防治感染。绝大多数病人可经非 手术疗法治愈，仅在出现严重并发症时 才考虑手术治疗。①非手术疗法：剧烈 绞痛时用阿托品和哌替啶解痉、止痛， 用中药乌梅汤、金钱草冲剂或驱虫药利 胆排虫，应用抗生素防感染；
患者症状重或反复发作胆绞痛，伴有胆囊结石 者，可选择手术治疗。
先天性胆管扩张症
诊断：1.B超检查

2.CT检查

3.磁共振成像（能很好的显示胆道与囊
肿的关系，对于判断病变范围，明确肝实质、
血管、胆管的改变具有重要意义。）
先天性胆管扩张症
1.手术治疗：手术治疗目前是先天性肝内胆管 扩张的主要治疗方法，术式选择依据患者病情 而定，原位肝移植可取得较好预后。适应证主 要包括以下几点。

（2）无严重并发症者。

（3）无可疑恶变者。
（4）肝纤维化晚期及肝功能不全者。

（5）癌变晚期。
胆囊癌
临床表现和诊断 (1)无特殊临床表现。通常为右上腹疼痛不适 (2)近期内食欲明显下降。 (3)晚期病人出现黄疸、腹水。 (4)B超：胆囊壁不规则增厚、囊腔内有实质光团、 胆囊周围可见肿大淋巴结 (5)CT：胆囊内软组织团块影、胆囊壁钙化 20％ 为胆囊癌、淋巴结及肝转移情况。
可堵塞胆囊管，引起剧烈绞痛，并发感 染时出现急性胆囊炎的表现。
3．诊断
（1）B超：为首 选检查。
（2）经皮肝穿刺 胆管造影（PTC）
（3）经内镜逆行 胰胆管造影 （ERCP）
4．治疗
（1）非手术疗法：适应证为胆管内结石 较小、胆管不完全梗阻，无症状或症状 较轻的胆囊结石，未明确诊断的胆石症 急性发作期等。
在炎症早期，胆囊无明显肿大时，用手压于右 上腹肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如突然出现吸 气停止，称为墨菲(Murphy)征阳性。病情加重 后，右上腹可触及肿大的胆囊，有明显的压痛， 化脓性和坏疽性胆囊炎则有肌紧张和反跳痛。 白细胞计数和中性粒细胞比例均明显增高；B 超检查可显示胆囊增大，胆囊壁增厚，多数可 发现胆囊结石。
胆管癌
临床表现和诊断：①无痛黄疸：90％-98％病人 出现，逐渐加深，大便灰白。
②胆囊肿大：病变在中、下段的可触及肿大的 胆囊，Murphy征可能阴性，而上段胆管癌胆囊 不可触及。
③肝大 ④影像学检查：①首选B超检查。②ERCP仅对 下段胆管癌诊断有帮助。③CT、MRI能显示胆道 梗阻的部位、病变性质等。
由于反复梗阻感染，导致胆汁性肝硬化 或肝萎缩。
胆总管下端结石可引起乳头炎或乳头疤 痕狭窄、奥狄括约肌功能障碍。
2．临床表现
（1）胆总管结石：临床表现为： ①夏柯三联征:右上腹绞痛、寒战高热、
黄疸称为夏柯三联征；深度黄疸者，大 便呈陶土色；
②腹部体征：无腹肌紧张，有时可触及 肿大的胆囊和肝脏，肝区有压痛和叩击 痛；
二、胆道感染
1．急性胆囊炎 胆囊炎(cholecystitis)分急性胆 囊炎和慢性胆囊炎两种，慢性胆囊炎是急性胆 囊炎反复发作或长期存在胆囊结石的后果。
急性胆囊炎
（3）临床表现和诊断：主要表现为右上腹持 续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射。 多数病人有恶心、呕吐等消化道症状，并出现 畏寒、发热等全身症状，一般无寒战，也无黄 疸。
②典型表现是雷诺五联征（Reynolds’ pentad）：右上腹痛、寒战高热、黄疸、 休克和精神症状；
③右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝肿 大、肝区叩痛，有时可触及肿大压痛的 胆囊；
急性梗阻性化脓性胆管炎
（3）临床表现和诊断：
④白细胞计数多超过20×109/L，血小板 低于100×109/L，血小板计数越低，预 后越差；
2．急性梗阻性化脓性胆管炎
急性梗阻性化脓性胆管炎（acute
obstructive suppurative cholangitis,AOSC），亦称急性重症胆管 炎（ACST），是在胆管急性完全性梗阻 的基础上，发生严重的化脓性感染。
急性梗阻性化脓性胆管炎
（3）临床表现和诊断：
①有多次胆道疾病，尤其是胆石症的发 作史；
治疗措施包括卧床休息、禁食、输液、 解痉止痛利胆、防治感染、配合中药利 胆排石等，对剧烈绞痛病人，可用阿托 品和哌替啶解痉止痛；
总攻疗法、溶石疗法、体外震波碎石等 可酌情采用。
（2）手术疗法：
①胆囊结石行胆囊切除术； ②胆总管结石行胆总管切开取石，T形管
引流术； ③如胆总管下端狭窄或扩张，可行内引