《硬膜外血肿》PPT课件
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HUAWprEeIseTenc硬tahtn膜ioonl外og血ies肿
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东华医院外2科
1
头皮、颅骨的解剖
头颅的被膜与腔隙
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硬脑膜外血肿
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病理生理过程
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病因
硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位， 损伤局部多有骨折。 因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成双凸透镜形。
（二）慢性硬脑膜外血肿 头痛、呕吐及视乳头水肿
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诊断
诊断要点： 1、外伤病史。 2、CT显示颅骨下双凸形高密度，边界非常清楚。 3、MRI显示血肿形态与CT相仿。 CT和MRI均有确诊意义。
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影像学表现
1.CT表现：
硬脑膜外血肿绝大多数（85％）都有典型的 CT特点：在颅 骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值 40HU－100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的 低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的 密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿 可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到 颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位 效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉 源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血 肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时 无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显 示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。
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治疗方法
手术指征
1、意识障碍程度逐渐加深； 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现； 3、有局灶性脑损害体征； 4、在非手术治疗过程中病情恶化者； 5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞10ml可考虑手术; 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大 (幕上＞30ml，幕下＞10ml，颞部＞20ml，或血肿虽不大但中 线移位＞1cm)，脑室或脑池受压明显者； 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅 内压增高征象,应积极手术。
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治疗方法
手术禁忌症
除手术常规禁忌外，频死的和GCS为3分的极度虚弱的，无 反应的，瞳孔已散大的，没有自主呼吸或血压不升的病人； 国外观点:大于75岁的GCS5分或以下的病人，也应该非手 术治疗，因为不管做不做手术治疗，他们的预后都很差。
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手术方式
1、骨瓣开颅术：适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨 瓣。术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣 减压及硬膜扩大修补。如颅骨已粉粹，可考虑行骨窗开颅术。
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鉴别诊断
主要与硬膜下血肿鉴别 结合临床表现与影像学资料。
CT平扫 急性硬膜下血肿表现为颅板下方新月形高密度影。
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治疗方法
非手术治疗：
对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上<30 ｍｌ，幕下<10ｍｌ，层厚<10ｍｍ，中线结构移位<10 ｍｍ，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治 疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等 治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为 宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治 疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用 ＣＴ作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除 血肿，以缓解颅内高压。
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手术方式
血肿清除后 3、钻孔穿刺抽吸术：简便易行，有利于迅速挽救患者生命，
用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高压， 赢得时间，常常用于院前或术前急救。 4、钻孔置管引流术：也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗， 做到快速引流血肿，抢救病人。其适应症为病情相对稳定， 出血量约20～50ml，经CT明确定位，中线移位达0.5cm 以上，无继续出血者。方法：按照CT片所示血肿最厚层面 处行锥孔或钻孔，插入吸引针管或小引流管，排出部分血肿 后再反复多次注入溶栓药物如尿激酶等并引流，3～6天左 右CT复查血肿消失即可拔除引流管。
2、钻孔探查术：在紧急情况下对病情急剧恶化，来不及行 诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。所有神经外科医生都 应熟悉这种操作。第一个钻孔应该在颞区，恰好在颧弓上方， 根据神经系统体征定位并制定手术方案：⑴瞳孔散大侧；⑵ 异常运动反应对侧；⑶颅骨骨折侧。接下来钻孔应该在枕区 与额区。探得血肿后按需要延长切口并扩大骨窗。清除血肿， 妥善止血。当一侧手术已完成，还应在另一侧重复进行。
出血来源: 脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。
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临床表现
（一）急性硬脑膜外血肿 1.意识障碍 （1）呈现昏迷－清醒－昏迷的过程 （2）伤后无原发昏迷而以后逐渐呈昏迷状态 （3）伤后持续昏迷或昏迷由浅变深 2.颅内压增高 剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安 3.神经系统体征 （1）瘫痪 （2）血肿侧瞳孔逐渐散大，对光反应减弱减弱或消 失 ，对侧肢体完全或不完全瘫痪。 （3）去大脑强直 4.血压升高、体温升高、心率及呼吸缓慢等
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影像学表现
2.MRI表现：
血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折， 头皮血肿，一般血肿较局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血 肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利， 位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿 的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相 仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期， 在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应， 患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大， 脑表面（皮质）血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较 明确诊断。
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骨瓣开颅切口设计
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钻孔探查位置
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硬脑膜外血肿清除术
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预后
1.治愈：血肿消失，症状和体征消失，恢复正常生活和工作，可遗有颅骨 缺损；
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头颅的被膜与腔隙
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硬脑膜外血肿
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病理生理过程
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病因
硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位， 损伤局部多有骨折。 因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成双凸透镜形。
（二）慢性硬脑膜外血肿 头痛、呕吐及视乳头水肿
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诊断
诊断要点： 1、外伤病史。 2、CT显示颅骨下双凸形高密度，边界非常清楚。 3、MRI显示血肿形态与CT相仿。 CT和MRI均有确诊意义。
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影像学表现
1.CT表现：
硬脑膜外血肿绝大多数（85％）都有典型的 CT特点：在颅 骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值 40HU－100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的 低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的 密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿 可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到 颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位 效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉 源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血 肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时 无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显 示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。
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治疗方法
手术指征
1、意识障碍程度逐渐加深； 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现； 3、有局灶性脑损害体征； 4、在非手术治疗过程中病情恶化者； 5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞10ml可考虑手术; 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大 (幕上＞30ml，幕下＞10ml，颞部＞20ml，或血肿虽不大但中 线移位＞1cm)，脑室或脑池受压明显者； 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅 内压增高征象,应积极手术。
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治疗方法
手术禁忌症
除手术常规禁忌外，频死的和GCS为3分的极度虚弱的，无 反应的，瞳孔已散大的，没有自主呼吸或血压不升的病人； 国外观点:大于75岁的GCS5分或以下的病人，也应该非手 术治疗，因为不管做不做手术治疗，他们的预后都很差。
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手术方式
1、骨瓣开颅术：适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨 瓣。术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣 减压及硬膜扩大修补。如颅骨已粉粹，可考虑行骨窗开颅术。
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鉴别诊断
主要与硬膜下血肿鉴别 结合临床表现与影像学资料。
CT平扫 急性硬膜下血肿表现为颅板下方新月形高密度影。
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治疗方法
非手术治疗：
对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上<30 ｍｌ，幕下<10ｍｌ，层厚<10ｍｍ，中线结构移位<10 ｍｍ，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治 疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等 治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为 宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治 疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用 ＣＴ作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除 血肿，以缓解颅内高压。
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手术方式
血肿清除后 3、钻孔穿刺抽吸术：简便易行，有利于迅速挽救患者生命，
用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高压， 赢得时间，常常用于院前或术前急救。 4、钻孔置管引流术：也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗， 做到快速引流血肿，抢救病人。其适应症为病情相对稳定， 出血量约20～50ml，经CT明确定位，中线移位达0.5cm 以上，无继续出血者。方法：按照CT片所示血肿最厚层面 处行锥孔或钻孔，插入吸引针管或小引流管，排出部分血肿 后再反复多次注入溶栓药物如尿激酶等并引流，3～6天左 右CT复查血肿消失即可拔除引流管。
2、钻孔探查术：在紧急情况下对病情急剧恶化，来不及行 诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。所有神经外科医生都 应熟悉这种操作。第一个钻孔应该在颞区，恰好在颧弓上方， 根据神经系统体征定位并制定手术方案：⑴瞳孔散大侧；⑵ 异常运动反应对侧；⑶颅骨骨折侧。接下来钻孔应该在枕区 与额区。探得血肿后按需要延长切口并扩大骨窗。清除血肿， 妥善止血。当一侧手术已完成，还应在另一侧重复进行。
出血来源: 脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。
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临床表现
（一）急性硬脑膜外血肿 1.意识障碍 （1）呈现昏迷－清醒－昏迷的过程 （2）伤后无原发昏迷而以后逐渐呈昏迷状态 （3）伤后持续昏迷或昏迷由浅变深 2.颅内压增高 剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安 3.神经系统体征 （1）瘫痪 （2）血肿侧瞳孔逐渐散大，对光反应减弱减弱或消 失 ，对侧肢体完全或不完全瘫痪。 （3）去大脑强直 4.血压升高、体温升高、心率及呼吸缓慢等
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影像学表现
2.MRI表现：
血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折， 头皮血肿，一般血肿较局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血 肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利， 位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿 的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相 仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期， 在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应， 患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大， 脑表面（皮质）血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较 明确诊断。
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骨瓣开颅切口设计
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1.治愈：血肿消失，症状和体征消失，恢复正常生活和工作，可遗有颅骨 缺损；