信息化建设与医疗管理

自由文本区
智能感知
精确定位
结构化数据 项
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图文并茂的书写区
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支持医学图例的处理和引用
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提供常用医学符号、上下标、指 标运算表达式等多种工具
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结构化的模版机制
提供院级规范模板和科室病种模板，支持模板嵌套 31
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支持各份模板之间的依赖性引用
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支持多层次嵌套逻辑
结构化数据的信息共享和利 用
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处方点评反馈机制
门诊药品使用控制
门诊药品控制管理——多种控制手段和步骤 药品流通控制：药品流通管理，药房可发控制 药品药理控制：人群及病种用药控制
药品性质控制：毒麻精贵药品，皮试药品控制 用药行为控制：药品剂量、次数、个数、重复开药 控制 医生权限控制：医师职级控制，特批及专用药控制 药品金额控制：医保处方金额、均次处方金额控制
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病历书写规范嵌入
《病历书写规范》 事前及过程提示
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检验危急值知识库
提示患者可能正处于危险边缘状态检验结 果。
举例：血液值高于7.6，给予有效干预可 挽救患者生命，否则就失去最佳抢救机会。 “危急值”处理流程是《医疗事故处理条 例》举例中的重要部分，也是临床实验室 认可和体现临床医疗反应能力的重要条件 之一。
妊娠期妇女用药审查 哺乳期妇女用药审查 肝、肾功能不全患者 的用药审查 药品超极量审查 给药途径审查
老年人用药审查 儿童用药审查
对同种、同类、同成 份的药品进行审查
对抗菌谱相同的抗菌
药品进行审查
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药事信息管理的要点
• 程序控制与文件精神相一致 • 程序控制与药典知识相一致 • 信息的及时维护和更新 • 提示与限制的有效运用
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• 信息化管理与智库互补
信息化与医疗质量控制
医疗质 量控制
贯穿全程的病历质量控制
全面的药品管理控制体系
临床路径对医疗质量持续改进
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医师资质管理
医技检查中的质量控制
公共学科信息化管理要点
• 公共学科是全院信息化程度最高的学科群
• 基础数据采集和分析是管理的基础与重点
• 大科数信据息时化代管对理公的共终学极科目管标理机遇与挑战并存
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特殊使用类抗生素管理
明确特殊使用类抗菌药物； 副高以上开具，由权限限定； 在线填写“特殊使用类抗菌药物电子申请单”； 由本科室专家或临床药师在线审核，完成审核后 处方生效； 审核通过可使用14天，第1周提示，第2周自动停。 紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，只能1 日用量，并做好相关病历记录。 如果24小时后未完成审核，将自动停药 13
抗生素分级管理
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录入特殊使用类抗生素
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系统提示写申请单
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特殊使用类抗生素申请单
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处方点评反馈机制
药剂科指定或随机抽取处方 药剂师对处方用药进行点评 临床科室讨论反馈点评意见
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处方点评反馈示例
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药物不良反应在线上报
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合理用药—实时监控
要点提示功能 兴奋剂提示 药物相互作用审查 注射药物配伍审查 药物过敏史审查
从、、体检等应用系统获取病人的检查检验报告
引用内容
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一体化病人综合视图
生理指标的变化情 况
化验指标的变化情 况
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一体化病人综合视图
病人的本次 及历次住院
方便医生全
面了解和分
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析
有效的临床知识库整合
诊疗常规整合 病历书写规范嵌入
检药验品危配机伍值禁忌 各类医疗评估单
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诊疗常规知识库支持
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信息化与医疗质量控制
终末控制
全程控制
事后控制
信息化质量控 制平台
实时控制
文书记录 控制
深层医疗
控制
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
信息化与医疗质量控制
医疗质 量控制
贯穿全程的病历质量控制
全面的药品管理控制体系
临床路径对医疗质量持续改进
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医师资质管理
医技检查中的质量控制
药品管理
门诊药品使用控制
抗菌药物使用管理
药品配伍禁忌管理
Ⅰ类切口 Ⅰ类切口 Ⅰ类切口 Ⅰ类切口 Ⅰ类切口 Ⅰ类切口 Ⅰ类切口 Ⅰ类切口 Ⅰ类切口 Ⅰ类切口
第一、二代头孢；头孢曲松 第一代头孢 第一代头孢 第一、二代头孢 第一代头孢 第一、二代头孢 第一代头孢
第一、二代头孢；头孢曲松；（去甲）万古霉素 无规定+氨基糖甙类 无规定
使用时间 ＜48小时
＜24小时 ＜24小时 ＜24小时 ＜24小时 ＜48小时 ＜48小时 ＜5天 ＜48小时 ＜24小时
按照上海市卫生局颁布的《医疗护理常规》 丛书。
诊疗常规知识库目前共完成整理了2173个 诊疗条目，涵盖临床评估、检验检查、药 物治疗、处置、饮食和护理等要求。
提示规范的、常规的首诊计划，并列出应 执行医嘱，供医生修改确认后下达。
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诊疗常规的支持
疾病临床表现 描述
常规首诊检查 医嘱
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鉴别诊断的提示
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• 从临床需求出发的质控管理与控制体系是公共学
电子病历的发展
2001 年以前
闭环的医嘱系统 文书
2009.8
非结构化基于关
系表2的00系1统.1-
全2结0构09化.基8于
的系统
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电子病历的发展
目前，全院70个病区 医疗文书共51种 护理文书共9种
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提供丰富便利的文书读写支持
自然语言的输入方式
信息化建设与医疗质量管理
上海交通大学医学院附属瑞金医院 医务处 计算机中心
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医疗信息化建设进程
第一阶段：为临床医疗服务
系统、系统、系统、系统、系统、病理系统、手 麻系统、监护系统、输液系统等等
第二阶段：为医疗管理服务
门诊一站式服务系统、病历质量管理系统、手术分级管理系统、药 品管理系统、耗材管理系统等等
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药品用量限制
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药品用量限制
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重复开药限制
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门诊用药控制示例
病人就医类型 药品使用范围 医生资质权限 处方金额数量
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围手术期抗生素管理
手术名称
切口类型
卫生部抗菌药物选择要求
颅脑手术 颈部外科（含甲状腺）手术 乳腺手术 周围血管外科手术 腹外疝手术 心脏大血管手术 一般骨科手术 应用人工植入物的手术 灼伤整形手术 眼科手术
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检验危机值警示
指标危机值达标判断 电脑屏幕和外设警示灯 示警
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抗生素分级管理
“非限制使用”药物：疗效好，副作用小，细菌耐药 性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需 要选用。 “限制使用”药物：疗效好但价格昂贵或毒副作用和 细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需经主治 及以上医师同意并签字方可使用。 “特殊使用药物” ：疗效好，价格昂贵，针对特殊 耐药菌，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关 专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任 医师签名方可使用。