普通变异型免疫缺陷综合征并糖尿病一例及文献复习

ｇ／Ｌ（参考值７．０一１７，０
ｅ／Ｌ），Ｉ州
０．６５∥Ｌ（参考值０．６—２．５ ｇ／Ｌ）；血Ｔ淋巴细胞亚群：ＷＢＣ
Ｌ４８×１０９／Ｌ．淋巴细胞（“Ｍ）Ｏ．５８×１０９，Ｌ，Ｔ淋巴细胞
（Ｔｃ）百分比７８．３％。辅助性Ｔ淋巴细胞（Ｉｎｌ）百分比 ２６．７％，抑制性Ｔ淋巴细胞（Ｔｓ）百分比４２．１％，１ⅣＴｓ
［１］Ｒｏｅｌａｎｄｌ Ｐ１１．Ｂｌｏｃｋｍｎｎｓ Ｄ．Ｃｏｍｍｏｎ ｖａｉｌａｂｌｅ ｉｍｍｕｎｏｄｅｆｉｃｉｅｎｅｙ （ＣＶＩＤ）：ｃａｒｅ
ｒｅｐｏｒｔ
讨论ＣＶＩＤ是仅次于选择性ＩｇＡ缺乏症的第二大原发 免疫缺陷病，发病率为ｌ：１０ ０００—１：２００ ０００…，可发生于任 何年龄、性别，高发于２０～３０岁人群，近１／４的患者延误 ｌＯ年以上才被诊断口１。其病因尚未完全明了，目前认为， ＣＶＩＤ是由多基因异常引起的免疫联合缺陷，与人类白细胞 抗原（ＨＬＡ）某些位点有一定的关联。ＣＶＩＤ患者外周血Ｂ 淋巴细胞数量正常，但成熟度异常；同时，Ｔ淋巴细胞功能、 细胞因子分泌、细胞黏附和树突状细胞等也存在异常¨１。 ＣＶＩＤ的临床表现多样，具有异质性。主要以感染为首 发症状，多表现为反复呼吸道或消化道感染，反复肺部感染 将导致不可逆的慢性肺部疾病（如肺气肿和肺纤维化）。较 少见的感染包括败血症和皮肤、尿道、关节或中枢神经系统 反复感染，还可表现为淋巴结肿大、脾肿大、合并多种自身免 疫疾病、肿瘤等。自身免疫疾病以特发性血小板减少性紫癜 和溶血性贫血最多见，其他包括类风湿性关节炎、恶性贫皿、 原发性胆汁性肝硬化、桥本甲状腺炎、干燥综合征、系统性红 斑狼疮和炎症性肠病。此外．ＣＶＩＤ患者患胃癌和非霍奇金 淋巴瘤的风险增加。实验室检查示显著的低免疫球蛋白血 症。典型的ＣＶＩＤ表现为ＩＳＧ减少和ＩｇＡ正常或轻度减少。 治疗主要采用免疫球蛋白替代治疗。急性感染期可选择合 适的抗生素治疗。免疫抑制剂适用于ＣＶｌＤ合并自身免疫 疾病的患者一。。尽管现有的免疫球蛋白替代治疗可大大改 善患者的预后，但并不能治愈或缓解ＣＶＩＤ的伴发病。ＣＶＩＤ 最常见的死因是呼吸衰竭，伊朗的一项纵向研究表明诊断后 ６．５年生存率为６５％．１４年生存率为４５％口。。早期筛查各 系统、器官并发症可有助于早期干预。改善预后。 国外报道了少数ＣＶＩＤ合并糖尿病病例∞“…．其中８０％ 为１型糖尿病，４０％糖尿病诊断先于ＣＶＩＤ。这些患者还可 同时合并一些内分泌代谢性疾病（如生长激素缺乏）或自身 免疫疾病（如自身免疫性甲状腺炎、恶性贫血等），且发生各 种耐药细菌、真菌感染的几率增加。这些患者多需要接受胰 岛素治疗，血糖基本可得到良好控制。有报道输注免疫球蛋 白后２４ ｈ内患者出现血糖升高，可能与免疫球蛋白冻干粉 含有蔗糖作为固定剂（１０ ｇ蔗糖／６ ｇ冻干粉）有关，通过动 态监测血糖，及时调整胰岛素用量即可缓解”ｊ。有学者认为 ＣＶＩＤ与１型糖尿病具有某些相类似的遗传背景，如ＨＬＡ单 倍体型。Ｊａｃｑｕｅｓ等…。报道了ｌ例ｌ型糖尿病患儿，有顽固 的胰岛索过敏，结合其有较强ＣＶＩＤ家族史（父亲、两个姑 姑）．且基因检测显示患儿与其父具有相同ＨＬＡ单体型，而 该单体型与ＣＶＩＤ发生密切相关．作者因此认为该患儿对胰 岛素的过敏现象与机体内遗传性免疫缺陷有关。但Ｍｏｒｒｅｌｌ 等”引比较了ＣＶＩＤ患者与其健康配偶的糖尿病发病率，并未
Ｗｅｂｓｔｅｒｌｌ４ Ｊ分析了２４０例的ＣＶＩＤ病例，仅２例伴糖尿病。
诊断为”ＣＶＩＤ，糖尿病，慢性支气管炎．低白蛋白血症”。 予胰岛素、丙种球蛋白及白蛋白治疗，水肿消退。随访至今 ２年，患者间歇补充免疫球蛋白、白蛋白，呼吸道感染及腹泻 较少发生，且病情轻，未再出现水肿。目前预混门冬胰岛素 ３０早晚餐前皮下注射，空腹血糖５．５—６．２ ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ 血糖７．Ｏ一８．０
ａｎｄ
ｒｅｖｉｅｗ
ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．Ａｃｔａ Ｃｌｉｎ
Ｏ．６３。
ｍｍｏＶＬ，伴有双下肢水肿，可延及阴囊和腹部．无明显少
尿，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。曾在当地查尿蛋 白（一），血白蛋白２７．９ ｇ／Ｌ，球蛋白９．４ ｇ／Ｌ，予输注白蛋白、 利尿等处理，水肿消退，但反复发作，并逐渐频繁，一直诊断 为“糖尿病肾病”。２周前开始再次出现双下胶水肿，无心 悸．气促，口服利尿剂效果欠佳而转诊到我院。追问病史，患 者２０多年前反复出现咳嗽、咳痰，问伴发热，予抗感染治疗 后症状可缓解，每月发作一次。期间反复出现腹泻，每天 ２—３次，水样便，经抗感染治疗后腹泻可缓解。无关节痛、 骨痛、肌痛、皮疹、光过敏。无自身免疫性疾病史，无烟酒嗜 好，无疫水接触史，无糖尿病家族史。 体格检查：体温３７．１℃，脉搏８０次／ｍｉｎ，血压１５０／８２
９
ｈ，尿微量白蛋白排泄率
Ｉ唱／ｍｉｎ。大便常规：无潜血、虫卵、白细胞等，集卵法查
找大便寄生虫虫卵为阴性，血液寄生虫抗体阴性。血清肌酐 １０４卜ｍｏＶＬ（参考值４４—１３３斗ｍｏｌ／Ｌ），尿素氮７．５
ｍｍｏＶＬ
（参考值３．Ｏ一７．２ ｍｍｏｌ／Ｌ），谷丙转氢酶２１ Ｕ／Ｌ（参考值
５—４０
Ｕ／Ｌ）、谷草转氨酶３４ Ｕ／Ｌ（参考值５—４０ Ｕ／Ｌ）、中谷
通信作者：绦明彤，Ｅｍａｉｌ：ｘｕｍｉｎｇｔ＠２１ｃａ．㈣ 万方数据
・３８０・
主望蕉星瘟盘盍垫！！生§旦复！鲎箜§塑￡ｂ垫！旦堕匦墅塑鲤ｉ坐：』！墼垒！！；：！丛！：盟垒§ 发现ＣＶＩＤ患者有更高的糖尿病发生趋势。ＣＶＩＤ人群中糖 尿病的患病比例各报道不尽相同。Ｃａｒｔｍｎｅ等【ｌ州报道了 ３０例ＣＶＩＤ患者中有ｌ例糖尿病患者。而Ｈｅｒｍａｓｚｅｗｓｋｉ和
ｍｍｏｌ／Ｌ。 ｈ
本例患者病程较长，表现为反复的咳嗽、咳痰、腹泻等呼 吸道和消化道多系统症状，抗感染治疗有效。结合辅助检查 考虑为感染；实验室检查显示显著的低球蛋白血症，ＩｓＧ、ＩｇＡ 均降低．以ｌｇＣ显著降低为主，ＣＶＩＤ诊断成立。但由于病情 隐匿、合并糖尿病及低自蛋白血症。以及医护人员对此病认 识不足，未得到及时诊断，始终以常见的“糖尿病、糖尿病肾 病”来解释，以致延误诊断和治疗。患者中年起病，体型中 等，有“三多一少”症状，多次空腹血糖＞７ ｒｅｔｏｏｌ／Ｌ，“糖尿 病”诊断成立。口服降糖药物治疗血糖可得到一定程度的控 制，无酮症倾向。胰岛自身抗体阴性，标准馒头餐试验提示胰 岛素及Ｃ肽水平基础较低，高峰延迟，峰值是基础的２—３ 倍．诊断上考虑“２型糖尿病”，但结合存在原发免疫缺陷疾 病，不排除成人隐匿性自身免疫性糖尿病。此外，患者存在 糖代谢异常、腹泻，诊断上要考虑胰腺血管活性肠肽瘤。但 患者腹泻问歇出现，抗感染治疗可缓解，影像学检查未发现 胰腺、肝脏等好发部位存在病变，随访中使用阿种球蛋白治 疗后腹泻减少，基本可排除”“。糖尿病是继发性免疫缺陷 的原因之一，容易出现反复的感染，经常感染的部位与ＣＶＩＤ 有交叉，并进一步加重ＣＶＩＤ并发的感染，是掩盖ＣＶＩＤ病 情、容易误诊的原因之一。 本例患者水肿病程长，存在明显的低蛋白血症，心、肝、 肾功能正常，无腔静脉阻塞的其他症状、体征或影像学证据， 尿蛋白阴性，并排除蛋白摄入不足的情况，考虑到患者存在 机体免疫缺陷、反复腹驾的病史。推测机体蛋自从肠道大量 丢失，从而导致严重的低白蛋白血症，使病情进一步复杂化。 因此，当糖尿病患者合并反复多系统感染时，要仔细检查血 清球蛋白水平，可疑时做进一步的免疫球蛋白测定，以明确 ＣＶＩＤ的诊断。 参考文献
１０．３ ｇ／２４
ｖａｒｉａｂｌｅ
Байду номын сангаас
ｉｍｍｕｎｏｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ，ＣＶＩＤ）是一种病因未明的异质性免疫缺陷 综合征，以不同程度的低免疫球蛋白血症、反复细菌感染和 各种免疫学异常为特征，可累及呼吸系统、消化系统、血液系 统等，常伴发自身免疫性疾病和恶性肿瘤，是仅次于选择性 Ｉ班缺乏症的第二大原发免疫缺陷病…。其病因尚未完全 明了，世界卫生组织将其定义为联合免疫缺陷病。患者往往 病程较长，临床表现多样，临床上易误诊、漏诊。据国外文献 报道，个别ＣＶＩＤ患者可合并据尿病，而国内鲜见报道。现 报告我院｛｝芟治的ｌ侧ＣＶＩＢ合并糖尿病病例，并复习相关文 献，旨在使临床医生对此并存状态有所认识，避免误诊和 漏诊。 病例患者，男，６６岁，因多饮、多尿、下肢水肿１５年， 水肿再发２周于２００９年１２月１８日入院。患者于１５年前开 始出现口干、多饮、多尿、多食，当地医院实验室检查示尿糖 “＋＋＋”，血糖情况不详，诊断为“２型糖尿病”，予饮食控 制，格列齐特、二甲双胍口服治疗，空腹血糖控制在８—
生笙蕉星题盘查垫１２生§旦筮！鲞筮§翘￡丛！』望ｉ！鲢塑丛！Ⅱｉ堂，也竺垫！！：！吐！：堡垒！
・３７９・
．病例报告．
普通变异型免疫缺陷综合征并糖尿病一例及文献复习
林秀红徐明彤刘丹何炎王晓云李焱严励
普通变异型免疫缺陷综合征（ｃｏｍｍｏｎ 细胞百分比（ＮＥＵＴ％）３０．６％，嗜酸粒细胞百分比（ＥＯＳ％） １０．１ｌ％，单核细胞百分比（ＭＯＮＯ％）２０．５％，复查嗜酸性粒 细胞人工计数０．２２×１０９／Ｌ（参考值０—０．５×１０９／Ｌ）。尿蛋 白（一），尿蛋白定量０．０６１
ＩＢｍ
抗核抗体、双链ＤＮＡ抗体、胞浆抗中性粒细胞抗体均阴性。 结核菌素纯蛋白衍生物（Ｐｒｌ｝）皮试阴性。胰岛素自身抗体 （一），胰岛细胞自身抗体（一），谷氨酸脱羧酶抗体（一）。标 准馒头餐试验：０、０．５、ｌ、２、３ ｈ血糖分别为９．８、１４．６、１７．６、
２２．８、２４．１
ｍｍｏＶＬ，胰岛素分别为２．ｏｏ（空腹参考值２．３４—
ｎｍｏＶＬ（参考值１．２０一２。９０ ｎｍｏＶＬ），总甲状腺素
（７Ｉ飞）ｔ，１．４ ｔ３ｍｏＪ．／Ｌ（参考值６７—１６３ ｎｍｏＶＬ），游离三碘甲状 腺原氨酸（ｖｒ，）２．３３ ｐｍｏＶＬ（参考值１．８４—７．３９ ｐｍｏｌ／Ｌ），
Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ；０．１３３ Ｉｄ ａ），体质指教２４．９ ｋｇ／ｍ２，腰围
８９ ｃ：ｍ，臀围９１ ｃｍ。神志清，全身皮肤黏膜无黄染、出血点、
游离甲状腺素（ｎ）２０．３０
２９．６０ ｏ．２７～４Ｊ
ｐｍｏｌ／Ｌ（参考值８．３６～
蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑水肿，颈软，颈静 脉无怒张，甲状腺未触及肿大。双肺叩诊呈过清音，呼吸音 弱，可闻及少量哮鸣音。心界不大，心率８０次／ｍｉｎ，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁未见静脉曲张，腹软。 肝脾肋下未及，移动性浊音（＋）。双下肢中度凹陷性水肿。 辅助检查：血常规：自细胞（ＷＢＣ）２．５８×１０９／Ｌ，中性粒
氨酰胺转钛酶１４ Ｕ／Ｌ（参考值６—４６ Ｕ／Ｌ）。血清总蛋白
２９．５
ｇ，Ｌ（参考值印一８０∥Ｌ），自蛋白２０．５ ｓ／Ｌ（参考值 ｇ／Ｌ），球蛋白９．０ ｇ／Ｌ（参考值２０一３０吕／Ｌ），白蛋ｔ３／
３５—５５
球蛋白（Ａ／Ｇ）２．３；血清Ｉ班０．６５ ｅ／Ｌ（参考值ｏ．７—
３．８
ｇ／Ｌ），ＩｇＧ
Ｉ．７
２６．４０ｍＵ／Ｌ）、２．００、２，００、５．８９、３．９０ ｍＵ／Ｌ，Ｃ肽分别为３６７ （空腹参考值１８８～１２５４ ｐｍｏＶＬ）、４１７、４４０、７５５、９９０
ｐｍｏＶＬ．
糖化血红蛋白（ＨｂＡＩｃ）６％，果糖胺２００ ｗｍｏＶＬ（参考值
１２２—２３６ ２．２０
ｕ．ｍｏｌ／Ｌ）。血清总三碘甲状腺原氨酸（１卫）
ｐｍｏＬ／Ｌ），促甲状腺激素（鸭Ｈ）２．６８ ｍＷＬ（参考值 ２０ｍＵ／Ｌ），甲状腺过氧化物酶抗体＜ｔ０ Ｕ／ｒＩＩｌ（参
考值０～３５ Ｕ／１１１１），甲状腺球蛋向抗俸＜２０ Ｕ／瑚（参考值
０—４０
Ｕ／“）。骨髓穿刺活检示：反应性骨髓象（粒系增生减
低，嗜酸性粒细胞及红系增多）。胸部ｘ线片、心电图未见 明显异常。腹部超声示：胆囊壁水肿，腹水。腹部ｃＴ示： （１）左肾囊肿；（２）脾肿大；（３）双侧胸腔少量积液，肝周积
ＤＯ！：１０，３７６０／ｃｍａ，ｊ ｉｓａｎ．１６７４．５８０９，２０１２．０６．０１４ 作者单位：５１０１２０广州。中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科
液；（４）下腔静脉肝段、门静脉主干及其分支显影良好，未见异 常充盈缺损。胃镜示：胃窦、胃角黏膜呈慢性炎症改变；腺上 皮肠上皮化生，呈重度不典型增生。肠镜示：乙状结肠息肉。