牙周病的病因学

纯培养菌接种于易感动物能引起相似的疾病
能从实验动物中重新获得病原菌纯培养
如当时涉及的炭疽、结核、霍乱等病 变链基本符合此法则被视为龋病的病原菌。
识别牙周可疑致病菌的Socransky标准（1992）: 在疾病部位证实细菌数目增多 通过治疗去除或减少病损部的细菌，疾病中止
宿主具有相应的细胞或体液免疫反应
中等证据的致病菌
直肠弯曲菌 微小消化链球菌 结节真杆菌 中间链球菌－复合体 核梭杆菌 牙密螺旋体 中间普氏菌/变黑普氏菌(P.nigrescens,Pn)
伴放线放线杆菌(A actinomycetemcomitans，Aa) 生物学特性： 致病性和临床意义： 血清学分型a, b, c, d, e 5个血清型(serotype)，b型 为侵袭性牙周炎龈下菌斑中最常见的血清型，毒力 最强， d型和 e 型较少见，但在我国人群中分离出的 以c型为主，b型较少。 致病作用： 分泌白细胞毒素 (leukotoxin) 降低宿主抵抗力： 释放内毒素及破骨细胞激活因子 骨吸收 产生成纤维细胞抑制因子 抑制成纤维细胞合成 Aa与局限型侵袭性牙周炎关系密切。
牙龈卟啉单胞菌(Porphyromonas gingivalis, Pg) 以前称为牙龈拟杆菌(Bacteroides gingivalis, Bg) 致病性和临床意义： 产生附着和凝集因子 Pg能附着于颊粘膜、牙周袋上 皮及菌斑中其他细菌的表面 抑制白细胞趋化因子在宿主细胞的表达 阻断防御反 应，抵抗宿主先天性免疫系统 释放外膜膜泡或脱落胞壁片断 吸引和结合宿主的先 天性免疫成分，保护菌斑内其它细菌免受攻击 分泌胞外蛋白酶(如牙龈素（gingipains）、胶原酶、 肽酶)，内毒素、酸性和碱性磷酸酶、吲哚、有机酸等 代谢产物 牙周组织破坏
四. 非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说
五. 主要的牙周可疑致病菌 六. 牙周细菌的致病机制
近100多年来关于牙周病细菌病因，由于时代背 景研究方法、认识观点不同，形成了争论最激烈的两 大派系：
非特异性菌斑学说 Non-specific plaque hypothesis 特异性菌斑学说 Specific plaque hypothesis
三．菌斑微生物作为牙周病始动因子的依据
(一)流行病学调查
牙周病的分布、患病率和严重程度 与口腔卫生情况、菌斑积聚正相关
Waerhaug(1967)
(二)实验性牙龈炎观察 Lö e 19来自百度文库5年报告： 12名牙周健康的牙科学生 中止口腔卫生措施1－3周 恢复口腔卫生措施后1周 引发牙龈炎 牙龈恢复健康
Pg是牙周病、尤其是慢性牙周炎病变区或活动部位最 主要的优势菌
福赛坦氏菌（Tannerella forsythia, Tf） 以前称福赛拟杆菌(Bacteroides forsythus，Bf) 致病性和临床意义： 它能产生大量的毒性产物和酶，如吲哚，α-岩藻糖 苷酶、N-乙酰-β葡萄糖甙酶和胰蛋白酶样酶等，导 致组织损伤。 Tf 常在重度牙周炎的附着丧失处的龈下菌斑中检出， 常与牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体或具核梭杆菌 同时检出，吸烟者的检出率明显升高。
1. 共生（symbiosis）－呈现相互有利作用
2. 竞争（competition）－微生物种群内的负性相 互关系
3. 拮抗（antagonism）－一种微生物抑制或杀死 另一种微生物 共栖方式，保持菌群之间的相对平衡。
牙周生态系
Periodontal ecosystem
定义：牙周正常菌群之间以及与宿主牙周组织之间的
唇颊侧，舌腭侧 唇颊侧，舌腭侧 近中侧，远中侧
龈 沟 龈沟液 唾 液 生境
牙龈侧
牙 侧
龈沟内缘上皮，结合上皮
牙颈部釉质、牙骨质或牙本质
生活小区
生态位
图5-1 正常牙周生态系组成
釉 质
牙侧区
暴露的病变牙骨质
上皮附着区 结缔组织附着区 表面上皮
牙 周 袋
牙周侧区
牙龈结缔组织 骨缺损
生境
生活小区 图5-3 牙周袋生境组成
二. 龈上菌斑和龈下菌斑
三. 菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据
四. 非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说
五. 主要的牙周可疑致病菌
（putative periodontopathic bacteria）
六. 牙周细菌的致病机制
确定病原菌的Koch法则（1870s）：
在同样的疾病中能发现同一种病原菌
能从该疾病中分离出病原菌纯培养
附着性 龈下菌斑
牙周袋内的 根面牙骨质
革兰阳性兼性菌 厌氧菌
非附着性 龈下菌斑
龈沟上皮 结合上皮 袋上皮
革兰阴性厌氧菌 能动菌
同上
牙周炎
第一节 牙周病的始动因子－牙菌斑
一. 牙菌斑生物膜
二. 龈上菌斑和龈下菌斑
三. 菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据
四. 非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说 五. 主要的牙周可疑致病菌 六. 牙周细菌的致病机制
白垢(materia alba)
也称软垢，为疏松地附着在牙面、修复体表面、牙 石表面和龈缘处的软而粘的沉积物，通常沉积在牙 面的颈1/3区域，或在邻面及错位牙不易清洁的区域， 肉眼便直接可见。由活或死的微生物团块、脱落的 上皮细胞、白细胞、唾液中的粘液素、涎蛋白、脂 类及食物碎屑等混合物不规则堆积而成，其中细菌 的量较高，但明显地低于牙菌斑，活的细菌也较少， 白垢缺乏菌斑那种规则的内部结构，附着不像菌斑 那样紧密，有力地漱口或用水冲洗即能去除。
不能解释的现象
牙周病的位点差异和个体差异
(二)特异性菌斑学说
主要观点
不同类型的牙周病由不同的特异性细菌所致。 强调细菌质的变化，即菌斑有个体及位点差异。
依据
在LJP的深牙周袋中分离出特异性细菌Aa LJP 患者，炎症位点和健康位点的龈下菌斑组成不同。
Newman et al. J.P 1976:47:373-379 Slots. Scand J D R 1976:84:1-10
相互作用。
牙周组织解剖关系复杂, 由组织结构和理化性质不 同的软、硬组织组成，形成从有氧到无氧各种氧张力的 特殊微环境，口腔有合适的温度(35℃～37℃)、湿度和 营养，给许多微生物的定居、生长和繁殖提供了适宜的 环境和条件，因此牙周生态关系很复杂。
牙 周 生 态 系
牙龈表面
龈沟液 附着龈 龈乳头
牙周病的始动因子－牙菌斑
龈下菌斑 subgingival plaque
非附着性 龈下菌斑
附着性 龈下菌斑
二．龈上菌斑和龈下菌斑 菌斑 龈上菌斑 接触组织
釉质，龈缘， 暴露的牙骨质
优势菌
革兰阳性需氧菌 兼性菌
影响因素
口腔卫生措施 食物机械摩擦 唾液 龈沟液，龈沟或PD 的物理空间
致病性
龋病 龈炎 龈上牙石 根面龋 牙周炎 龈下牙石
各种微生物群体的优势在消长和波动，它们的种类和 数量取决于物理、化学和生物因子的影响，可随卫生习惯、 饮食、年龄、口腔局部或全身情况等变动。正常菌群是相 对的、动态的、可变的和有条件的。
当正常菌群失去相互制约，或微生物和宿主失去
平衡时便变得有害：①导致内源性感染；②为外源性
感染提供条件；③致敏宿主等，造成牙周组织破坏。
CP 与LJP炎症位点的龈下菌斑组成不同
Slots. Scand J D R 1977:85:114-121 Tanner et al. J.C.P 1979:6:278-307
存在的问题
不同类型的牙周病并未能分离出其特殊的致病菌
（三〕折衷的观点
1980s Genco 等提出:
牙周病是一组由不同病因引起的疾病 某些类型的牙周病是由外源性的特殊致病菌感染所致 另一些类型可能由内源性的口腔固有菌群比例失调
(三)机械清除菌斑或抗菌治疗的有效性
机械清除菌斑，如口腔卫生措施的实施，
洁治和刮治，改善或消除牙周炎症的状况。
抗菌药物的有效性，如甲硝唑、替硝唑、
四环素、阿莫西林、氯己定（洗必太）、螺旋
霉素等对牙周病（如坏死性牙龈炎和牙周炎）
治疗均有效。
(四)动物实验研究
1．实验性牙周炎 牙石或牙线结扎＋细菌
牙周炎 牙石或牙线结扎＋无菌动物
(一)非特异性菌斑学说
1890年 Miller提出牙周病是由非特异性的口腔正常菌群的混合 感染所致
主要观点
不同个体、不同位点以及不同类型的牙周病之间菌斑组成相似， 牙周病的发生发展是菌斑量堆积的结果，即由非特异的口腔菌群混 合感染所致
依据
1965 Lö e 报告的实验性龈炎 临床观察:菌斑多，牙龈炎症也重。 总体清除菌斑，对牙周病治疗有效。
牙周病与病人体内的某些缺陷有关 如:牙周变性 非特异性菌斑学说
1970s一1980s 特异性菌斑学说
1990s一 菌斑微生物 ＋全身易感因素
牙周病的病因：
牙周病的始动因子－牙菌斑
牙周病的局部促进因素
牙石、食物嵌塞、合创伤 解剖因素、不良习惯、医源性因素
牙周病的全身易感因素
遗传因素 吞噬细胞数目减少或功能缺陷 性激素 吸烟 有关的系统病 精神压力
牙龈无炎症
仓鼠中牙周炎的感染与传播（Keyes和Jordon,1964）
患牙周炎的金黄仓鼠 合笼喂养 接种菌斑 有自发牙周炎 无牙周炎的白化仓鼠 出现牙周炎 出现牙周炎
接种菌斑+抗生素
给抗生素 后代(幼仔) 牙周炎减轻 有牙周炎
未出现牙周炎
无牙周炎 种菌斑者出现牙周炎 未种菌斑者无病
抗生素喂新生鼠
牙周病的病因学
Etiology of periodontal diseases
牙周病的病因
始动因素
牙菌斑
牙周炎
局部促进因素 全身易感因素
促进菌斑堆积
改变宿主对菌斑 微生物的反应
口腔正常菌群（oral normal flora）
或称固有菌丛（indigenous flora）
具有三种主要的相互关系：
牙周炎减轻
无病
(五)宿主免疫反应
牙周病患者的血清和 GCF中牙周可疑致病菌的抗体 滴度↑,治疗后↓。
流行病学调查 实验性牙龈炎观察 机械清除菌斑或抗菌治疗的有效性 动物实验研究
宿主免疫反应
菌斑微生物是牙周病的始动因子
第一节 牙周病的始动因子－牙菌斑
一. 牙菌斑生物膜
二. 龈上菌斑和龈下菌斑
三. 菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据
(dysbacteriosis)或某些细菌过度增殖而成机会性致病菌所致
（opportunistic infection）。
1986 Theilade 改良意见:
破坏性牙周病与口腔正常菌群中的某些毒力较大的细菌出现的 频率、所占比例和绝对数均高有关。
第一节 牙周病的始动因子－牙菌斑
一. 牙菌斑生物膜
在实验动物模型中能引起疾病 具有毒性因子能引起牙周组织的破坏。
10种与牙周病关系较为密切的微生物
（1996 World Workshop on Clinical Periodontics〕
证据充分的致病菌
伴放线放线杆菌（ Actinobacillus actinomycetemcomitans ， Aa〕 牙龈卟啉单胞菌（Pophyromonas gingivalis,Pg〕 福赛坦氏菌（Tannerella forsythia，Tf〕 福赛类杆菌（Bacteroides forsythus,Bf〕
第一节 牙周病的始动因子－牙菌斑
一. 牙菌斑生物膜 二. 龈上菌斑和龈下菌斑 三. 菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据 四. 非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说 五. 主要的牙周可疑致病菌 六. 牙周细菌的致病机制
一．牙菌斑生物膜（Dental plaque biofilm）
特点：是一个有一定结构形式的有机体。细菌 凭借生物膜这独特结构，粘附在一起生长，使 细菌附着很紧，难以清除；其间的细菌能抵抗 宿主的防御功能、表面活性剂或抗生素等的杀 灭作用，不容易被水冲掉。
生态位
在研究牙周菌群时必须考虑在什么层次上进行研究，同
一层次上的研究才有意义。
微生物种类：多达400种以上。有需氧菌、兼性厌氧菌和专性厌 氧菌，还有真菌、酵母菌、支原体、原虫和病毒等。 微生物数量：口腔细菌密度高、数量大，唾液中的细菌超过 108/ ml，牙菌斑中细菌则更多，超过1011/g湿重。
患牙周炎时生态环境和菌群组成较牙周健康时更
为复杂，牙周微生物的复杂性决定了宿主免疫反应的 复杂性，不同个体对各种微生物的易感性和抵抗力均 不相同。
牙周病病因的历史回顾
1880—1930
1920-1960 1960s
阿米巴（Amebae）,螺旋体（spirochetes）, 梭杆菌（fusiforms）和链球菌（streptococci）
第一节 牙周病的始动因子－牙菌斑
一. 牙菌斑生物膜 二. 龈上菌斑和龈下菌斑 三. 菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据 四. 非特异性菌斑学说和特异性菌斑学说 五. 主要的牙周可疑致病菌 六. 牙周细菌的致病机制
玉米棒结构（扫描电镜） 早期菌斑增长较快，成熟时则较慢，9天后便形成各种细 菌的复杂生态群体，约10～30天的菌斑发展成熟达高峰。