养老调查问卷

调查问卷（针对中老年人）

尊敬的先生 / 女士：

您好！随着我国计划生育的实施，独生子女越来越多，空巢老人也随之大幅度增

加。然而现今社会竞争激烈，子女工作压力较大，子女无暇照顾父母；父母不愿增加

子女负担，不想成为子女的累赘，这就让如何安老、助老、养老成为了社会不可忽视

的问题。

为了解广州对养老院的真实需求，并解决广州的养老需求，我们设计了此份调查

问卷作为分析参考，您的参与是养老事业发展的一份力量，我们期待您的更多意见和

建议。

感谢您对本次调查的支持！

填答说明：

A 本卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料泄露给第三方。

B选择题请打“√”选出最符合您的选项，如未说明选择题均为单选，填空题请直接填答在横线处。

1. 您的姓名：性别： 1 联系方式： 1

2.您的年龄 :

○ 50 岁以下○ 50-60 岁○ 60-70 岁○ 70-80 岁○ 80 岁以上

3.您现在（或退休前）的职业是：

○ 事业单位职工○ 机关单位职工○ 企业单位职工○ 个体户○ 无工作

4.您现在的居住情况是：

1）

○独居○ 和配偶居

住

○ 和儿孙居住

○其他

2）

○租房○单位房○ 自购房○ 敬老

院居住

○ 依托社区养

老

○ 其

他

5.您现在的主要收入来源是（多选题）：

○ 工作收入○ 退休金○ 子女供给○ 政府生活补助○ 无收入来源6.您的兴趣爱好是（多选题）：

○ 聊天○ 打牌、搓麻将○ 园艺活动○ 运动健身

○ 看电视○ 散步○

看书、看报○文艺活动○书法

○其他

○ 旅游度假

7.您对自己老年生活的规划是：

○ 与儿女一同生活○ 到养老机构生活

○ 社区居家养老○ 自己独住○ 其他 1 8. 您会考虑在什么年龄段与身体状况下入住养老机构

（多选题）:

○ 50-60 岁○ 60-

70 岁

○ 70-80

岁○ 80 岁以上

○ 自理○ 半自理○ 失能失

智○ 其他○ 不考虑

9.在什么情况下，您会考虑入住养老机构：

○

同龄好友纷纷入住○ 子女外出期间或偶尔想要更换生活环境，

短期入住

○患有疾病，需要专业人员治疗调理○ 生活半自理或不能自理，需要专业调

理照顾

○ 其他○ 独居或子女无暇陪伴○ 发现一家配套设施、服务体系完善环境优美的高

端养老机构

10.您认为您的子女是否会同意您入住养老机构：

○同意○ 不同意○ 不影响

11.您更愿意居住哪种类型的养老机构 :

○医养结合养老公寓○ 旅居式养老公寓○ 疗养式养老公寓○康复式养老公寓○ 其他

12.您会选择居住哪个区域的养老机构：

○市中心 10 公里（配套齐全）○ 近郊区 20 公里（交通方便）○ 远郊区 30 公里（环境优美）

13.在社会养老服务中您认为哪些服务很重要（多选题）：

○医疗护理○ 文化娱乐○饮食供应○ 体育活动

○ 家庭调节○ 文化学习○心理咨询○ 参与社会活动

○ 心理护理（聊天解闷，心理开导等）○身体锻炼○ 其他

14.在养老机构中，您希望入住哪种类型房间，面积大小是：

（

1）○ 单间○ 双人间○ 三人间○ 一房一厅○ 两房一厅○ 其他

（2）○ 20 平方

米

○ 30 平方

米

○ 30-50 平

方米

○ 50 平方米

以上

15.您觉得在高端养老机构（全新建筑，管家式服务照顾您的生活和健康，配有医院

和专业护理服务）中每月收费多少能够接受：

○ 3000 元以下○ 3000-4500 元○ 4500-6000 元○ 6000 元以上

16.在养老机构里，您倾向于哪种付款方式：

○交纳押金入住，按月消费，不享受优惠政策

○一次性交纳入会费办理会员，每月享受折扣

○一次性买断公寓的使用权，每月享受折扣；暂不入住时返租给院方经营管理，享受经营管理的收益○其他

<问卷到此结束，再次感谢您的支持与配合，祝您身体健康，生活愉快！>

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备注：

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调查地点：

调查时间：