养老调查问卷

调查问卷（针对中老年人）
尊敬的先生 / 女士：
您好！随着我国计划生育的实施，独生子女越来越多，空巢老人也随之大幅度增
加。

然而现今社会竞争激烈，子女工作压力较大，子女无暇照顾父母；父母不愿增加
子女负担，不想成为子女的累赘，这就让如何安老、助老、养老成为了社会不可忽视
的问题。

为了解广州对养老院的真实需求，并解决广州的养老需求，我们设计了此份调查
问卷作为分析参考，您的参与是养老事业发展的一份力量，我们期待您的更多意见和
建议。

感谢您对本次调查的支持！
填答说明：
A 本卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料泄露给第三方。

B选择题请打“√”选出最符合您的选项，如未说明选择题均为单选，填空题请直接填答在横线处。

1. 您的姓名：性别： 1 联系方式： 1
2.您的年龄 :
○ 50 岁以下○ 50-60 岁○ 60-70 岁○ 70-80 岁○ 80 岁以上
3.您现在（或退休前）的职业是：
○ 事业单位职工○ 机关单位职工○ 企业单位职工○ 个体户○ 无工作
4.您现在的居住情况是：
1）
○独居○ 和配偶居
住
○ 和儿孙居住
○其他
2）
○租房○单位房○ 自购房○ 敬老
院居住
○ 依托社区养
老
○ 其
他
5.您现在的主要收入来源是（多选题）：
○ 工作收入○ 退休金○ 子女供给○ 政府生活补助○ 无收入来源6.您的兴趣爱好是（多选题）：
○ 聊天○ 打牌、搓麻将○ 园艺活动○ 运动健身
○ 看电视○ 散步○
看书、看报○文艺活动○书法
○其他
○ 旅游度假
7.您对自己老年生活的规划是：
○ 与儿女一同生活○ 到养老机构生活
○ 社区居家养老○ 自己独住○ 其他 1 8. 您会考虑在什么年龄段与身体状况下入住养老机构
（多选题）:
○ 50-60 岁○ 60-
70 岁
○ 70-80
岁○ 80 岁以上
○ 自理○ 半自理○ 失能失
智○ 其他○ 不考虑
9.在什么情况下，您会考虑入住养老机构：
○
同龄好友纷纷入住○ 子女外出期间或偶尔想要更换生活环境，
短期入住
○患有疾病，需要专业人员治疗调理○ 生活半自理或不能自理，需要专业调
理照顾
○ 其他○ 独居或子女无暇陪伴○ 发现一家配套设施、服务体系完善环境优美的高
端养老机构
10.您认为您的子女是否会同意您入住养老机构：
○同意○ 不同意○ 不影响
11.您更愿意居住哪种类型的养老机构 :
○医养结合养老公寓○ 旅居式养老公寓○ 疗养式养老公寓○康复式养老公寓○ 其他
12.您会选择居住哪个区域的养老机构：
○市中心 10 公里（配套齐全）○ 近郊区 20 公里（交通方便）○ 远郊区 30 公里（环境优美）
13.在社会养老服务中您认为哪些服务很重要（多选题）：
○医疗护理○ 文化娱乐○饮食供应○ 体育活动
○ 家庭调节○ 文化学习○心理咨询○ 参与社会活动
○ 心理护理（聊天解闷，心理开导等）○身体锻炼○ 其他
14.在养老机构中，您希望入住哪种类型房间，面积大小是：
（
1）○ 单间○ 双人间○ 三人间○ 一房一厅○ 两房一厅○ 其他
（2）○ 20 平方
米
○ 30 平方
米
○ 30-50 平
方米
○ 50 平方米
以上
15.您觉得在高端养老机构（全新建筑，管家式服务照顾您的生活和健康，配有医院
和专业护理服务）中每月收费多少能够接受：
○ 3000 元以下○ 3000-4500 元○ 4500-6000 元○ 6000 元以上
16.在养老机构里，您倾向于哪种付款方式：
○交纳押金入住，按月消费，不享受优惠政策
○一次性交纳入会费办理会员，每月享受折扣
○一次性买断公寓的使用权，每月享受折扣；暂不入住时返租给院方经营管理，享受经营管理的收益○其他
<问卷到此结束，再次感谢您的支持与配合，祝您身体健康，生活愉快！>
调查员填写：
备注：
调查员签名：
调查地点：
调查时间：。